危重患者的肾上腺功能不全的诊断与治疗
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ｑ６ｈ×５ｄ，６ｄ内逐渐减量）或安慰剂治疗。结果发现虽然氢化可
的松治疗组患者休克逆转的速度更快；但不论是否存在肾上腺皮质功能相对不全（ＡｃＴＨ刺
激实验），两组患者的２８ｄ死亡率并无明显差异。 导致Ａｎｎａｎｅ研究与ＣＯＲＴＩＣｕｓ研究结果差异的原因可能包括以下方面：①患者病情严
重程度不同。Ａｎｎａｎｅ研究只纳入对血管加压药无反应的感染性休克患者，而ｃ０ＲＴＩｃｕＳ研 究所纳入患者的病情相对较轻；②氢化可的松的给药时机不同。Ａｎｎａｎｅ研究中患者的病程 均在８ｈ之内，而ｃＯＲＴＩｃｕｓ研究中患者的病程长达７２ｈ；③与Ａｎｎａｎｅ研究不同，ｃ０ＲＴＩｃｕｓ
危重患者中绝对的ＡＩ较为少见，但相对的ＡＩ较普遍。后者是指皮质醇分泌不足，或虽
绝对浓度高于正常但相对于应激刺激强度仍显不足的一种情况。因此，对健康人属正常的
血清皮质醇浓度，对危重患者可能仍然是不足的。对于慢性危重患者，ＡＩ可能由于儿茶酚
胺受体脱敏感或下调，或细胞因子等物质对ＨＰＡ轴的长期抑制所致。
导致危重患者发生原发性或继发性ＡＩ的原因很多，其中最常见的原因是感染和全身炎
１８５５年，ＴｈｏｍａｓＡｄｄｉｓｏｎ首次报告了一种临床综合征，其特点是体重减轻和色素沉着， 并确认该综合征是由于肾上腺损毁所致。急性疾病时人类肾上腺分泌皮质类固醇增加，这 是机体一种重要的保护性反应，但许多疾病和治疗可干扰皮质类固醇分泌的这种正常反
应。在危重患者中肾上腺功能不全（ａｄｒｅｎａｌ ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｖ，ＡＩ）有一定的发病率，可导致患
者并发症发生率和病死率增加。１９４９年，Ｋｅｎｄａｌｌ、ｓａｒｅｔｔ、Ｒｅｉｃｈｓｔｅｉｎ等首次合成可的松，从 而糖皮质激素替代治疗这种能够挽救生命的治疗方法得以用于临床。
一、病理生理
肾上腺位于。肾上极，左右各一，每个重约４９。在组织学上肾上腺可分为髓质和皮质两 部分。其中髓质部分分泌肾上腺素、去甲肾上腺素这两种内源性的儿茶酚胺。皮质部分由
正常情况下９０％的皮质醇与血浆蛋白可逆结合，但只有非结合或游离皮质醇才能发 挥作用。皮质醇在肝脏代谢，半衰期６０。９０ｍｉｎ，无活性代谢物经尿（７５％）和胆汁、粪便
（２５％）排泄。
二、分类和原因
根据发生病变的部位可分为原发性和继发性两类。原发性ＡＩ又称Ａｄｄｉｓｏｎ病（Ａｄｄｉｓｏｎ－ｓ
ｄｉｓｅａｓｅ），是由于肾上腺本身病变导致其不能产生皮质醇或醛同酮，或两者都不能产生。结 果是血清糖皮质激素、盐皮质激素、性激素和儿茶酚胺（儿茶酚胺和糖皮质激素具有共同
量、低血糖、低氧血症、疼痛、恐惧、高温、严寒等都是危重患者常见的应激刺激。 皮质醇是人类主要的糖皮质激素（占全部糖皮质激素的９５％），正常情况下产生速度 是ｌｏｍｇ／ｄ（约合氢化可的松２０．３０ｍｇ／ｄ），血清皮质醇浓度在８ａｍ时到达高峰约１６０岭／Ｌ，在 ４ｐｍ到达低谷约４０№／Ｌ。其作用包括调节碳水化合物、蛋白和脂肪代谢，抗炎和免疫抑制作
醇浓度。任意时刻血清皮质醇浓度低于１５０¨ｇ／Ｌ考虑存在ＡＩ，高于３４０灿ｇ／Ｌ考虑排除ＡＩ， 在１５０。３４０ Ｈｇ／Ｌ之间时应进行ＡｃＴＨ刺激试验。给予ＡｃＴＨ后血清皮质醇浓度升高幅度低于
９０斗ｇ，Ｌ诊断ＡＩ，高于９０¨ｇ／Ｌ则可排除Ｍ。
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五、治
疗
２０世纪７０。８０年代，感染性休克患者的糖皮质激素应用普遍采用短时间（１。２ｄ）、大
分泌保持在适当水平。 儿茶酚胺分泌和皮质醇分泌是机体应对应激刺激的两个主要内分泌反应，其中前者是 应激刺激时即刻发生的，而后者发生在应激刺激的数分钟内。皮质醇分泌反应的特点是其 血清水平与应激刺激的强度成正比，最高可达基础水平的２０倍。因此血清皮质醇水平往往 被用作反映应激刺激强度的指标之一。创伤、大手术、严重感染、出血、低血压、低血容
０００
０００（其中白色人种稍低，为４．７￣６．２／ｌ
０００ ０００），
女性更易受累，发病高峰为４０岁。在致病原因方面，结核性肾上腺炎所占比例有所减少，而
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麻醉学新进展ＡＤＶＡＮｃＥｓ
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ＡＮＥｓＴＨＥｓＩｏＬｏＧＹ ２（）（）９
自身免疫性肾上腺炎所占比例增加。慢性继发性ＡＩ的患病率为１５０。２８０／ｌ
另一种有助于明确ＡＩ诊断的方法是测定任意时刻的血清皮质醇水平。正常人的血清皮
质醇基础水平在６～８ａｍ期间达到峰值，但大多数危重患者的皮质醇分泌的昼夜节律丧失。因 此危重患者可测定任意时刻的血清皮质醇水平。对于危重患者，任意时刻的血清皮质醇水 平＜２５¨２／ｄＬ可诊断肾上腺功能不全。
ｃｏｏｐｅｒ等推荐的方法是对于怀疑存在ＡＩ的危重患者，可先取血测定任意时刻血清皮质
的前体）缺乏。患者表现直立性低血压、低钠血症、高钾血症、轻度代谢性酸中毒和皮肤
色素沉着。化验显示血清皮质醇水平低，而ＡＣＴＨ水平高。一般肾上腺皮质破坏＞９０％才会
出现症状。继发性ＡＩ是由于下丘脑和／或垂体功能障碍所致，而肾上腺功能正常。患者表现
低血压、低钠血症，但血Ｋ＋、Ｈ＋浓度正常，无皮肤色素沉着。化验检查显示血清皮质醇减 少，ＡｃＴＨ浓度低下或正常，醛固酮、性激素、儿茶酚胺分泌一般正常。
除外肾上腺功能不全，如下丘脑和（或）垂体存在缺陷的患者反应仍然正常。 在ＡｃＴＨ刺激试验方面最主要的争论还是ＡＣＴＨ剂量大小问题。研究显示在诊断肾上腺 功能不全方面，小剂量ＡｃＴＨ试验的敏感性和特异性更高。但目前仍倾向应用大剂量ＡｃＴＨ 试验，原因是现有的各种诊断标准都是依据大剂量ＡｃＴＨ试验制定的，而小剂量ＡＣＴＨ试验 仍缺乏特异的诊断和预后判断标准。
染和高血糖的发生率。 但是２００８年发表的一项欧洲的大样本量、多中心、随机对照研究（ＣＯＲＴＩｃｕｓ研究）
并未证实皮质激素治疗能降低感染性休克患者的死亡率。在该研究中，４９９例病程在７２ｈ之
内的感染性休克患者（指经液体复苏但收缩压仍＜９０ｍｍＨｇ，或血管加压药应用≥ｌｈ）随机 接受氢化可的松（５０ｍｇ
分泌的负反馈调节作用。当机体受到各种应激刺激时，下丘脑分泌促肾上腺激素释放激素
（ＣＲＨ）增加，后者刺激垂体释放促肾上腺激素（ＡｃＴＨ）增加，继而刺激肾上腺皮质分泌 皮质醇增加。增加的皮质醇一方面可诱发心血管系统和代谢等发生变化，使机体适应应激 刺激；另一方面又可反馈抑制下丘脑和垂体进一步释放ｃＲＨ和ＡｃＴＨ，从而使机体皮质醇的
曾用过糖皮质激素的患者均应评估继发性ＡＪ的可能。 很多药物叮通过影响糖皮质激素的生成而导致ＡＩ，如酮康唑、大剂鼍氟康唑（≥４００
ｍｇ）、依托咪酯（抑制肾上腺１１ ｐ一羟化酶）、甲地孕酮（＞１６０ｍｇ／ｄａｙ）、甲羟孕酮、胺鲁 米特、米托坦（抗肿瘤药）、美替拉酮（利尿药）等。
三、流行病学调查
慢陆原发ｌ生舭的患病率为９３。１４０／１
高度警惕，注意一些重要的诊断线索。危重患者发生ＡＩ时最常见的临床表现是给予足量液 体和血管加压药仍不能维持血流动力稳定的顽固低血压，往往合并低钠血症和高钾血症，
但继发性ＡＩ可不出现高钾血症。罕见情况下患者也可出现低血糖。 为明确ＡＩ诊断，临床上最常用的方法是ＡＣＴＨ刺激试验，该试验可在一天中的任何时
间进行。方法是先取血测定血清皮质醇基础值，然后静脉注射ＡＣＴＨ（小剂量１斗ｇ／大剂量 ２５０斗ｇ），分别在ＡＣＴＨ注射后３０、６０、９０ｍｉｎ取血测定血清皮质醇浓度，注射ＡＣＴＨ后血 清皮质醇浓度增加＜９肛ｇ／ｄＬ诊断肾上腺功能不全。该方法的优点是标准、简便、快速、简 单、抗干扰、可靠、几乎无副作用；缺点是对结果的解释仍有争论，反应正常并不能完全
研究中未给患者补充氟氢可的松。不论原因为何，ＣＯｌ玎ＩＣＵＳ研究的结果提示皮质类固醇应 慎用于不严重的晚期严重感染患者。目前的意见认为，严重感染性休克患者（指对液体复 苏和血管加压药治疗反应不好）应尽早给予糖皮质激素治疗，但不存在休克的感染患者不
应使用激素。虽然上述研究主要集中于感染性休克患者，但可以推论小剂量糖皮质激素对
容量减少或细胞外液Ｋ＋浓度升高时，肾素．血管紧张素系统兴奋，后者刺激肾上腺皮质球 状带分泌Βιβλιοθήκη Baidu固酮增加，继而发挥保Ｎａ＋、保水、排Ｋ＋的作用，恢复人体水、电解质的内环
境平衡。肾上腺糖皮质激素的分泌受下丘脑．垂体．肾上腺轴（ＨＰＡ轴）的调节，这种调节
具有三个特点：即基础皮质醇分泌具有昼夜节律性、应激刺激时皮质醇分泌增加、皮质醇
症。此外肾上腺感染、细胞因子（和其他炎症介质）抑制ＨＰＩＡ轴、细胞因子导致糖皮质激素 抵抗等也可导致危重患者的ＡＩ。 在普通患者中，导致原发性ＡＩ最常见的原因是结核病，其次是ＨＩｖ感染和免疫抑制患
者的其他感染，另一种常见的原因是特发性ＡＩ（又称自身免疫性ＡＩ）。导致继发性ＡＩ最常
见的原因是既往应用糖皮质激素史。糖皮质激素对ＨＰＡ轴的抑制具有剂量依赖性和时问依赖 性，即剂量越大、使用时间越长则ＨＰＡ受抑制的程度越重。虽然多数患者的ＨＰＡ轴功能在停 药１月左右均可恢复，但亦有报告停用糖皮质激素后ＨＰＡ轴功能抑制长达９．１２月。因此１年内
有些临床表现具有特异性诊断价值。如慢性原发性ＡＩ患者可出现的皮肤色素沉着、嗜
盐、高钾血症、酸中毒等。而慢性继发性ＡＩ可出现皮肤苍白、腋毛阴毛脱落、性欲降低、
阳痿等。在症状的严重程度方面一般原发性ＡＩ要比继发性ＡＩ更为严重。
在ＩＣｕ及时识别合并ＡＩ的危重患者常较为困难。ＩＣＵ医师在面对危重患者时应随时保持
外向内分为球状带、束状带和网状带。球状带又成为外带，主要分泌盐皮质激素（在人类
主要是醛固酮）。束状带和网状带有合称为内带，主要分泌糖皮质激素（在人类主要是皮 质醇）和雄激素。
。肾上腺髓质和皮质有不同的调节途径。肾上腺髓质细胞受来自脊髓的交感神经节前纤
维直接支配。当交感神经兴奋时，髓质细胞受刺激分泌肾上腺素、去甲肾上腺素，吸收入 血后发挥作用。肾上腺皮质盐皮质激素的分泌受肾素．血管紧张素．醛固酮系统调节。当血
于治疗性糖皮质激素导致垂体促皮质激素细胞萎缩的结果。
０００
０００，女性更
易受累，发病高峰为６０岁患者。在致病原因中，治疗性糖皮质激素应用最为常见，这是由
危重患者中肾上腺功能不全的发生率仍有争议，这与不同研究的诊断标准各异有关。 资料显示普通危重患者中ＡＩ的发生率约为Ｏ。３０％，而感染性休克患者中ＡＩ的发生率可高达
２５％—幻％。
四、临床表现和诊断
患者的临床表现多无特异性，可出现疲乏、无力、关节痛、眩晕、抑郁、胃肠道症状
（恶心、呕吐、腹部痛性痉挛、体重减轻、神经性厌食等）、低钠血症等。这些症状既见
于原发性ＡＩ也见于继发性ＡＩ。但不同类型ＡＩ中发生低钠血症的机制不同。对于原发性ＡＩ， 低钠血症是由于醛固酮分泌不足、钠丢失过多所致；而对于继发性ＡＩ，低钠血症是由于皮 质醇不足导致血容量相对不足，继而引起抗利尿剂激素分泌和水潴留所致。
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堡丝重遮医堂■■●■
用，维持心血管的完整性和血糖水平等。醛固酮是人类主要的盐皮质激素（占全部盐皮质 激素的９０％），正常情况下其产生速度是ｏ．１２５ｍｇ／ｄ，血清浓度０．Ｏ】ｐｇ／ｄＬ，但无昼夜节律变 化。其作用是通过保Ｎａ＋、排Ｋ＋、Ｈ＋，增加血管内容量，从而调节水、电解质平衡。皮质醇 具有较弱的盐皮质激素活性（为醛固酮的１／４００），但由于血浆浓度高，也提供了很大一部 分盐皮质激素活性。
剂量（甲强龙３０ｍｇ／ｋｇ／ｄ）的治疗方案。但随后的研究发现，大剂量糖皮质激素治疗不仅无
益，甚至有害，因其可导致患者继发感染增加、肝肾功能不全发生率增加、死亡率增加。
自２０世纪９０年代起，长时间（≥５ｄ）、小剂量（氢化可的松２００。３００ｍｇ）的治疗方案 开始用于临床。Ａｎｎａｎｅ等一项针对感染性休克患者的多中心、随机对照研究发现，对于有
相对。肾上腺机能不全的患者（定义为给予ＡｃＴＨ后皮质醇浓度升高≤９０肛ｇ／Ｌ），生理剂量 的皮质类固醇（每６小时１次静脉注射氢化可的松５０ｍｇ加每日１次口服氟氢可的松５０ ｐｇ，连
用７日）可明显增加休克逆转率、降低死亡率，而副作用的发生率无明显增加；但对于没 有相对肾上腺皮质功能不全的脓毒性休克患者，皮质类固醇治疗并不能降低死亡率。随后 Ａｎｎａｎｅ等的荟萃分析显示，长时间（≥５ｄ）低剂量（≤３００ｍ２／ｄ氢化可的松）皮质类固醇治 疗可降低脓毒性休克患者的２８ｄ死亡率和住院死亡率，而并不明显增加胃肠道出血、二次感
ｑ６ｈ×５ｄ，６ｄ内逐渐减量）或安慰剂治疗。结果发现虽然氢化可
的松治疗组患者休克逆转的速度更快；但不论是否存在肾上腺皮质功能相对不全（ＡｃＴＨ刺
激实验），两组患者的２８ｄ死亡率并无明显差异。 导致Ａｎｎａｎｅ研究与ＣＯＲＴＩＣｕｓ研究结果差异的原因可能包括以下方面：①患者病情严
重程度不同。Ａｎｎａｎｅ研究只纳入对血管加压药无反应的感染性休克患者，而ｃ０ＲＴＩｃｕＳ研 究所纳入患者的病情相对较轻；②氢化可的松的给药时机不同。Ａｎｎａｎｅ研究中患者的病程 均在８ｈ之内，而ｃＯＲＴＩｃｕｓ研究中患者的病程长达７２ｈ；③与Ａｎｎａｎｅ研究不同，ｃ０ＲＴＩｃｕｓ
危重患者中绝对的ＡＩ较为少见，但相对的ＡＩ较普遍。后者是指皮质醇分泌不足，或虽
绝对浓度高于正常但相对于应激刺激强度仍显不足的一种情况。因此，对健康人属正常的
血清皮质醇浓度，对危重患者可能仍然是不足的。对于慢性危重患者，ＡＩ可能由于儿茶酚
胺受体脱敏感或下调，或细胞因子等物质对ＨＰＡ轴的长期抑制所致。
导致危重患者发生原发性或继发性ＡＩ的原因很多，其中最常见的原因是感染和全身炎
１８５５年，ＴｈｏｍａｓＡｄｄｉｓｏｎ首次报告了一种临床综合征，其特点是体重减轻和色素沉着， 并确认该综合征是由于肾上腺损毁所致。急性疾病时人类肾上腺分泌皮质类固醇增加，这 是机体一种重要的保护性反应，但许多疾病和治疗可干扰皮质类固醇分泌的这种正常反
应。在危重患者中肾上腺功能不全（ａｄｒｅｎａｌ ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｖ，ＡＩ）有一定的发病率，可导致患
者并发症发生率和病死率增加。１９４９年，Ｋｅｎｄａｌｌ、ｓａｒｅｔｔ、Ｒｅｉｃｈｓｔｅｉｎ等首次合成可的松，从 而糖皮质激素替代治疗这种能够挽救生命的治疗方法得以用于临床。
一、病理生理
肾上腺位于。肾上极，左右各一，每个重约４９。在组织学上肾上腺可分为髓质和皮质两 部分。其中髓质部分分泌肾上腺素、去甲肾上腺素这两种内源性的儿茶酚胺。皮质部分由
正常情况下９０％的皮质醇与血浆蛋白可逆结合，但只有非结合或游离皮质醇才能发 挥作用。皮质醇在肝脏代谢，半衰期６０。９０ｍｉｎ，无活性代谢物经尿（７５％）和胆汁、粪便
（２５％）排泄。
二、分类和原因
根据发生病变的部位可分为原发性和继发性两类。原发性ＡＩ又称Ａｄｄｉｓｏｎ病（Ａｄｄｉｓｏｎ－ｓ
ｄｉｓｅａｓｅ），是由于肾上腺本身病变导致其不能产生皮质醇或醛同酮，或两者都不能产生。结 果是血清糖皮质激素、盐皮质激素、性激素和儿茶酚胺（儿茶酚胺和糖皮质激素具有共同
量、低血糖、低氧血症、疼痛、恐惧、高温、严寒等都是危重患者常见的应激刺激。 皮质醇是人类主要的糖皮质激素（占全部糖皮质激素的９５％），正常情况下产生速度 是ｌｏｍｇ／ｄ（约合氢化可的松２０．３０ｍｇ／ｄ），血清皮质醇浓度在８ａｍ时到达高峰约１６０岭／Ｌ，在 ４ｐｍ到达低谷约４０№／Ｌ。其作用包括调节碳水化合物、蛋白和脂肪代谢，抗炎和免疫抑制作
醇浓度。任意时刻血清皮质醇浓度低于１５０¨ｇ／Ｌ考虑存在ＡＩ，高于３４０灿ｇ／Ｌ考虑排除ＡＩ， 在１５０。３４０ Ｈｇ／Ｌ之间时应进行ＡｃＴＨ刺激试验。给予ＡｃＴＨ后血清皮质醇浓度升高幅度低于
９０斗ｇ，Ｌ诊断ＡＩ，高于９０¨ｇ／Ｌ则可排除Ｍ。
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五、治
疗
２０世纪７０。８０年代，感染性休克患者的糖皮质激素应用普遍采用短时间（１。２ｄ）、大
分泌保持在适当水平。 儿茶酚胺分泌和皮质醇分泌是机体应对应激刺激的两个主要内分泌反应，其中前者是 应激刺激时即刻发生的，而后者发生在应激刺激的数分钟内。皮质醇分泌反应的特点是其 血清水平与应激刺激的强度成正比，最高可达基础水平的２０倍。因此血清皮质醇水平往往 被用作反映应激刺激强度的指标之一。创伤、大手术、严重感染、出血、低血压、低血容
０００
０００（其中白色人种稍低，为４．７￣６．２／ｌ
０００ ０００），
女性更易受累，发病高峰为４０岁。在致病原因方面，结核性肾上腺炎所占比例有所减少，而
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麻醉学新进展ＡＤＶＡＮｃＥｓ
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ＡＮＥｓＴＨＥｓＩｏＬｏＧＹ ２（）（）９
自身免疫性肾上腺炎所占比例增加。慢性继发性ＡＩ的患病率为１５０。２８０／ｌ
另一种有助于明确ＡＩ诊断的方法是测定任意时刻的血清皮质醇水平。正常人的血清皮
质醇基础水平在６～８ａｍ期间达到峰值，但大多数危重患者的皮质醇分泌的昼夜节律丧失。因 此危重患者可测定任意时刻的血清皮质醇水平。对于危重患者，任意时刻的血清皮质醇水 平＜２５¨２／ｄＬ可诊断肾上腺功能不全。
ｃｏｏｐｅｒ等推荐的方法是对于怀疑存在ＡＩ的危重患者，可先取血测定任意时刻血清皮质
的前体）缺乏。患者表现直立性低血压、低钠血症、高钾血症、轻度代谢性酸中毒和皮肤
色素沉着。化验显示血清皮质醇水平低，而ＡＣＴＨ水平高。一般肾上腺皮质破坏＞９０％才会
出现症状。继发性ＡＩ是由于下丘脑和／或垂体功能障碍所致，而肾上腺功能正常。患者表现
低血压、低钠血症，但血Ｋ＋、Ｈ＋浓度正常，无皮肤色素沉着。化验检查显示血清皮质醇减 少，ＡｃＴＨ浓度低下或正常，醛固酮、性激素、儿茶酚胺分泌一般正常。
除外肾上腺功能不全，如下丘脑和（或）垂体存在缺陷的患者反应仍然正常。 在ＡｃＴＨ刺激试验方面最主要的争论还是ＡＣＴＨ剂量大小问题。研究显示在诊断肾上腺 功能不全方面，小剂量ＡｃＴＨ试验的敏感性和特异性更高。但目前仍倾向应用大剂量ＡｃＴＨ 试验，原因是现有的各种诊断标准都是依据大剂量ＡｃＴＨ试验制定的，而小剂量ＡＣＴＨ试验 仍缺乏特异的诊断和预后判断标准。
染和高血糖的发生率。 但是２００８年发表的一项欧洲的大样本量、多中心、随机对照研究（ＣＯＲＴＩｃｕｓ研究）
并未证实皮质激素治疗能降低感染性休克患者的死亡率。在该研究中，４９９例病程在７２ｈ之
内的感染性休克患者（指经液体复苏但收缩压仍＜９０ｍｍＨｇ，或血管加压药应用≥ｌｈ）随机 接受氢化可的松（５０ｍｇ
分泌的负反馈调节作用。当机体受到各种应激刺激时，下丘脑分泌促肾上腺激素释放激素
（ＣＲＨ）增加，后者刺激垂体释放促肾上腺激素（ＡｃＴＨ）增加，继而刺激肾上腺皮质分泌 皮质醇增加。增加的皮质醇一方面可诱发心血管系统和代谢等发生变化，使机体适应应激 刺激；另一方面又可反馈抑制下丘脑和垂体进一步释放ｃＲＨ和ＡｃＴＨ，从而使机体皮质醇的
曾用过糖皮质激素的患者均应评估继发性ＡＪ的可能。 很多药物叮通过影响糖皮质激素的生成而导致ＡＩ，如酮康唑、大剂鼍氟康唑（≥４００
ｍｇ）、依托咪酯（抑制肾上腺１１ ｐ一羟化酶）、甲地孕酮（＞１６０ｍｇ／ｄａｙ）、甲羟孕酮、胺鲁 米特、米托坦（抗肿瘤药）、美替拉酮（利尿药）等。
三、流行病学调查
慢陆原发ｌ生舭的患病率为９３。１４０／１
高度警惕，注意一些重要的诊断线索。危重患者发生ＡＩ时最常见的临床表现是给予足量液 体和血管加压药仍不能维持血流动力稳定的顽固低血压，往往合并低钠血症和高钾血症，
但继发性ＡＩ可不出现高钾血症。罕见情况下患者也可出现低血糖。 为明确ＡＩ诊断，临床上最常用的方法是ＡＣＴＨ刺激试验，该试验可在一天中的任何时
间进行。方法是先取血测定血清皮质醇基础值，然后静脉注射ＡＣＴＨ（小剂量１斗ｇ／大剂量 ２５０斗ｇ），分别在ＡＣＴＨ注射后３０、６０、９０ｍｉｎ取血测定血清皮质醇浓度，注射ＡＣＴＨ后血 清皮质醇浓度增加＜９肛ｇ／ｄＬ诊断肾上腺功能不全。该方法的优点是标准、简便、快速、简 单、抗干扰、可靠、几乎无副作用；缺点是对结果的解释仍有争论，反应正常并不能完全
研究中未给患者补充氟氢可的松。不论原因为何，ＣＯｌ玎ＩＣＵＳ研究的结果提示皮质类固醇应 慎用于不严重的晚期严重感染患者。目前的意见认为，严重感染性休克患者（指对液体复 苏和血管加压药治疗反应不好）应尽早给予糖皮质激素治疗，但不存在休克的感染患者不
应使用激素。虽然上述研究主要集中于感染性休克患者，但可以推论小剂量糖皮质激素对
容量减少或细胞外液Ｋ＋浓度升高时，肾素．血管紧张素系统兴奋，后者刺激肾上腺皮质球 状带分泌Βιβλιοθήκη Baidu固酮增加，继而发挥保Ｎａ＋、保水、排Ｋ＋的作用，恢复人体水、电解质的内环
境平衡。肾上腺糖皮质激素的分泌受下丘脑．垂体．肾上腺轴（ＨＰＡ轴）的调节，这种调节
具有三个特点：即基础皮质醇分泌具有昼夜节律性、应激刺激时皮质醇分泌增加、皮质醇
症。此外肾上腺感染、细胞因子（和其他炎症介质）抑制ＨＰＩＡ轴、细胞因子导致糖皮质激素 抵抗等也可导致危重患者的ＡＩ。 在普通患者中，导致原发性ＡＩ最常见的原因是结核病，其次是ＨＩｖ感染和免疫抑制患
者的其他感染，另一种常见的原因是特发性ＡＩ（又称自身免疫性ＡＩ）。导致继发性ＡＩ最常
见的原因是既往应用糖皮质激素史。糖皮质激素对ＨＰＡ轴的抑制具有剂量依赖性和时问依赖 性，即剂量越大、使用时间越长则ＨＰＡ受抑制的程度越重。虽然多数患者的ＨＰＡ轴功能在停 药１月左右均可恢复，但亦有报告停用糖皮质激素后ＨＰＡ轴功能抑制长达９．１２月。因此１年内
有些临床表现具有特异性诊断价值。如慢性原发性ＡＩ患者可出现的皮肤色素沉着、嗜
盐、高钾血症、酸中毒等。而慢性继发性ＡＩ可出现皮肤苍白、腋毛阴毛脱落、性欲降低、
阳痿等。在症状的严重程度方面一般原发性ＡＩ要比继发性ＡＩ更为严重。
在ＩＣｕ及时识别合并ＡＩ的危重患者常较为困难。ＩＣＵ医师在面对危重患者时应随时保持
外向内分为球状带、束状带和网状带。球状带又成为外带，主要分泌盐皮质激素（在人类
主要是醛固酮）。束状带和网状带有合称为内带，主要分泌糖皮质激素（在人类主要是皮 质醇）和雄激素。
。肾上腺髓质和皮质有不同的调节途径。肾上腺髓质细胞受来自脊髓的交感神经节前纤
维直接支配。当交感神经兴奋时，髓质细胞受刺激分泌肾上腺素、去甲肾上腺素，吸收入 血后发挥作用。肾上腺皮质盐皮质激素的分泌受肾素．血管紧张素．醛固酮系统调节。当血
于治疗性糖皮质激素导致垂体促皮质激素细胞萎缩的结果。
０００
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易受累，发病高峰为６０岁患者。在致病原因中，治疗性糖皮质激素应用最为常见，这是由
危重患者中肾上腺功能不全的发生率仍有争议，这与不同研究的诊断标准各异有关。 资料显示普通危重患者中ＡＩ的发生率约为Ｏ。３０％，而感染性休克患者中ＡＩ的发生率可高达
２５％—幻％。
四、临床表现和诊断
患者的临床表现多无特异性，可出现疲乏、无力、关节痛、眩晕、抑郁、胃肠道症状
（恶心、呕吐、腹部痛性痉挛、体重减轻、神经性厌食等）、低钠血症等。这些症状既见
于原发性ＡＩ也见于继发性ＡＩ。但不同类型ＡＩ中发生低钠血症的机制不同。对于原发性ＡＩ， 低钠血症是由于醛固酮分泌不足、钠丢失过多所致；而对于继发性ＡＩ，低钠血症是由于皮 质醇不足导致血容量相对不足，继而引起抗利尿剂激素分泌和水潴留所致。
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堡丝重遮医堂■■●■
用，维持心血管的完整性和血糖水平等。醛固酮是人类主要的盐皮质激素（占全部盐皮质 激素的９０％），正常情况下其产生速度是ｏ．１２５ｍｇ／ｄ，血清浓度０．Ｏ】ｐｇ／ｄＬ，但无昼夜节律变 化。其作用是通过保Ｎａ＋、排Ｋ＋、Ｈ＋，增加血管内容量，从而调节水、电解质平衡。皮质醇 具有较弱的盐皮质激素活性（为醛固酮的１／４００），但由于血浆浓度高，也提供了很大一部 分盐皮质激素活性。
剂量（甲强龙３０ｍｇ／ｋｇ／ｄ）的治疗方案。但随后的研究发现，大剂量糖皮质激素治疗不仅无
益，甚至有害，因其可导致患者继发感染增加、肝肾功能不全发生率增加、死亡率增加。
自２０世纪９０年代起，长时间（≥５ｄ）、小剂量（氢化可的松２００。３００ｍｇ）的治疗方案 开始用于临床。Ａｎｎａｎｅ等一项针对感染性休克患者的多中心、随机对照研究发现，对于有
相对。肾上腺机能不全的患者（定义为给予ＡｃＴＨ后皮质醇浓度升高≤９０肛ｇ／Ｌ），生理剂量 的皮质类固醇（每６小时１次静脉注射氢化可的松５０ｍｇ加每日１次口服氟氢可的松５０ ｐｇ，连
用７日）可明显增加休克逆转率、降低死亡率，而副作用的发生率无明显增加；但对于没 有相对肾上腺皮质功能不全的脓毒性休克患者，皮质类固醇治疗并不能降低死亡率。随后 Ａｎｎａｎｅ等的荟萃分析显示，长时间（≥５ｄ）低剂量（≤３００ｍ２／ｄ氢化可的松）皮质类固醇治 疗可降低脓毒性休克患者的２８ｄ死亡率和住院死亡率，而并不明显增加胃肠道出血、二次感