中医病历范本

入院记录

姓名王瑞洲出生地潍坊美林公司

性别男职业退休

年龄 79岁入院日期 2012-4-13 9：00

民族汉记录日期 2012-4-13 11：00

婚况已婚病史陈述者患者本人及家属

发病节气清明

主诉:颈项部疼痛不适伴头痛10天。

现病史:患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。

既往史:既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。

婚育史:适龄婚育，家人体健，

家族史:否认家族遗传病史。

中医望、闻、问、切：患者面色红润，形态正常，语声有力，气息匀称。舌质淡红，苔薄白，脉涩。

以上情况属实，患者或家属签名：时间：2012-4-13，11：00

体格检查

T:36.5℃ P:78次/分 R:17次/分 Bp:130/70mmHg

老年男性,神志清,精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，无活动障碍，双下肢无水肿。

专科检查：颈椎生理曲度可，C2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。

辅助检查：2012-4-13 心电图：1.窦性心动过缓伴不齐2.频发房性早搏3.QRS波群低电压（肢导）4.V4-6导联：ST-T改变。2012-4-13 颅脑CT平扫：右侧腔隙性脑梗塞。2012-4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。

初步诊断：中医诊断：痹症(寒湿阻络)

西医诊断：1.颈椎病

2.腔隙性脑梗塞

医师签名:

首次病程记录

病理特点：

1、老年男性，既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

2、患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。

3、体检：T:36.5℃，P:78次/分，R:17次/分，Bp:130/70mmHg，一般情况可，心肺腹无异常。

4、专科检查：颈椎生理曲度可，C2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。

初步诊断：中医诊断：痹症

寒湿阻络

西医诊断：1.颈椎病

2.腔隙性脑梗塞

诊断依据：

1、中医辨病辩证依据：

老年男性，常年劳作，筋脉损伤，筋脉不固，复感受风寒湿邪侵袭，阻滞经络，不通则痛，故颈项部疼痛，舌淡苔薄白脉弦均为寒湿阻络之征。本病应与痿证相鉴别，后者以四肢关节肌肉瘦削，痿软无力不可用为主，故可鉴别

2、西医诊断依据：

1.颈项部疼痛不适伴头痛10天。

2.颈椎生理曲度可，C2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。

3.辅助检查：

012-4-13 心电图：1.窦性心动过缓伴不齐2.频发房性早搏3.QRS波群低电压（肢导）4.V4-6导联：ST-T改变。

2012-4-13 颅脑CT平扫：右侧腔隙性脑梗塞。

2012-4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。

鉴别诊断：

1、中医鉴别诊断

（1）疾病鉴别：本病应与痿症相鉴别，后者多以筋脉肌肉关节瘦削，痿软无力为特征，故可鉴别。

（2）症候鉴别：本病应与气滞血瘀相鉴别，后者以气血痹阻不通，遇情绪不良加重为特征，故可鉴别。

2、西医鉴别诊断：

本病与腰椎骨折鉴别，后者多有外伤史，疼痛较剧烈，腰椎间盘CT可见骨折影响，故可鉴别。

诊疗计划：

1.针灸科护理常规，Ⅱ级护理。

2.以针刺治疗为主，取穴百会，风池，太阳，合谷，曲池，外关，肩井，阿是穴等手

法平补平泻，留针30分钟，日一次。

3.给予微波，牵引等配合治疗

4.静滴药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗。

5.以上方案以告知患者及家属并取得同意。

医师签名:

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