肌松药残余作用
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肌松药残余作用的研究进展
肌松药残余作用的研究进展最新数据显示在过去二十年里，肌松药残余作用在PACU 及ICU 中为临床常见的问题，大约40%病人存在TOF 比率<0.9[1]。
50 年前，病人有能力抬头、深呼吸和握手，则认为没有明显的肌松药残余作用和肌松药有很高的安全性，直到发觉肌松药使用过多导致作用时间延长等不良后果，才开始引起重视。
尽管我们现在拥有肌松药作用监测仪和更好的肌肉松弛药，但是术后肌松药残余作用问题依然存在[1，2]。
由于没有做到常规监测和常规拮抗，肌松药残余作用还是威胁问题和病人的安全，甚至影响病人预后。
1.肌松药残余作用的定义及检测手段1.1 残余肌松定义20 世纪70 年代初四个成串刺激（TOF）监测的问世，与呼吸功能同步的TOF 成为确定肌松药作用恢复水平的金标准。
1973 年，Ali 和Kitz 定义了TOF 比为0.74 时表明从d-筒箭毒阻滞中恢复。
TOF 比率为0.7 [3]是可以气管拔管的目标值。
在70 年代末和80 年代，发现在PACU 中拔管后病人有一定程度的肌肉无力现象。
即使TOF 比率>0.7，仍有肌松药残余作用的症状。
VibyMogensen et al. [4]报道，尽管常规拮抗，PACU 中仍然有30%患者TOF 比率<0.7。
20 世纪90 年代，神经肌肉恢复的目标值重新被修改，将神经肌肉充分恢复阈值调整为0.9 [5]。
数据表明，肌收缩机械效应或加速度仪检测TOF 比率必须>0.9 才能确保病人的安全。
受试者的咽部功能障碍及呼吸障碍的危险系数在TOF<0.9 时增大[6，7]，吸气不畅与不完全性上呼吸道梗阻常在TOF 比率0.8 时发生[8]。
另外，少量的肌肉松弛药能使清醒患者产生不舒适的症状，这种症状能持续到TOF>0.9 [9]。
肌肉松弛药残余作用迹象或症状的最准确定义为术中使用肌肉松弛药，术后肌肉群的无力。
患者神经肌肉群完全恢复时才能保持呼吸顺畅，呼吸道保护反射恢复，能正常吞咽、咳嗽、微笑及说话。
肌松药残余作用
肌松药残余作用的判断－－神经肌肉功能恢复的标准。 呼吸肌力的恢复必须：维持肺通气功能、保持呼吸道通畅、恢复保护性反射功能。
标准的讨论
主观标准(临床)
一般认为，如果病人清醒，并能很好合作的话，主观标准具有一定可靠性，如有效咳嗽、舌抵抗、握拳、抬头及抬高下肢持续5秒等。其他呼吸参数测定，如肺活量、潮气量和最大吸气力等，对于判断神经－肌肉功能的恢复都很有帮助。但对于未清醒者，以上测试则很困难。
03
近年来临床和实验研究都表明，即使应用中效肌松药，以临床或主观方法是很难完全避免术后肌松药的残余作用。因此，对神经—肌肉功能的客观监测和对残余肌松药作用的桔抗，对于肌松药的安全应用是十分重要的。
残余肌松药作用的危害性
单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述你的观点PART ONE对呼吸中枢调节功能的影响
罗库溴铵在单次给药时，老年和青壮年的起效时间相同，但老年组无反应期明显延长。
停止TCI注药后，T1恢复到25%、50%、75%的时间和恢复指数老年组较青壮年组显著延长。
02
01
结 论
认为，食道括约肌张力的高低可影响术后误吸入的发生率，因此观察了残余肌松的程度与食道括约肌张力的关系。 结果表明,当TOFr恢复到0.6、0.7、0.8时，食道括约肌张力都显著低于对照组，TOFr＝0.9时才接近对照值。
停止TCI后肌松恢复比较(x±s)
老年组(n=15) 青壮年组(n=15) 恢复时间(min) T1=25% 13.4±1.9* 9.0±1.1 T1=50% 26.7±3.7* 18.1±2.7 T1=75% 42.4±4.8* 27.7±4.3 恢复指数(min) 28.9±4.0* 18.6±3.7 *和青壮年组相比 p<0.01
肌松药的残余作用及拮抗分解
50 cmH2O
肌松残余作用的预防
合理使用 维持电解质、酸碱平衡，保持体温 合理拮抗
无肌松完全恢复证据都应拮抗
拔管后严密观察至少30分钟
神智、反射、气道、SpO2、血气
专家共识（2009）
TOF
肌松残余作用的危害
误吸的风险增加4-5倍 TOF 0.6-0.7
食管肌肌张力低，肌群协调性差 咽喉功能不全
降低缺氧引起的呼吸调节能力
颈动脉体的神经反射受抑制
缺氧和CO2潴留
气道梗阻，通气不足
术后肺部并发症增加
咳嗽无力，排痰困难
低氧发生后的通气反应
原因
个体差异大 与多种药物有相互作用 受脏器功能及内环境的影响 受伴随疾病影响 麻醉医生用药缺乏个体化，对肌松
肌松药的残余作用
肌松药的残余作用
肌松恢复的标准 TOF 0.9
肌松药的残余作用
病人在麻醉苏醒拔除气管导管时体 内肌松药的残留作用 TOF＜0.9
Train of Four Stimulation
2 Hz (1 per 0.5 sec) 12-20 seconds
TOF ratio : the 4th to the 1st response时间及作用时间
＋
治疗子痫前期及子痫的剂量
脏器功能影响
肝功能
pancuronium,rocuronium作用延长 vecuronium影响小 atracurium,cisatracurium无影响
肾功能
pancuronium,vecuronium作用延长 rocuronium,atracurium,cisatracu
非去极化 高敏 高敏
抵抗 抵抗 高敏？ 高敏
偏瘫
高钾
肌松残余作用的预防
合理使用 维持电解质、酸碱平衡，保持体温 合理拮抗
无肌松完全恢复证据都应拮抗
拔管后严密观察至少30分钟
神智、反射、气道、SpO2、血气
专家共识（2009）
TOF
肌松残余作用的危害
误吸的风险增加4-5倍 TOF 0.6-0.7
食管肌肌张力低，肌群协调性差 咽喉功能不全
降低缺氧引起的呼吸调节能力
颈动脉体的神经反射受抑制
缺氧和CO2潴留
气道梗阻，通气不足
术后肺部并发症增加
咳嗽无力，排痰困难
低氧发生后的通气反应
原因
个体差异大 与多种药物有相互作用 受脏器功能及内环境的影响 受伴随疾病影响 麻醉医生用药缺乏个体化，对肌松
肌松药的残余作用
肌松药的残余作用
肌松恢复的标准 TOF 0.9
肌松药的残余作用
病人在麻醉苏醒拔除气管导管时体 内肌松药的残留作用 TOF＜0.9
Train of Four Stimulation
2 Hz (1 per 0.5 sec) 12-20 seconds
TOF ratio : the 4th to the 1st response时间及作用时间
＋
治疗子痫前期及子痫的剂量
脏器功能影响
肝功能
pancuronium,rocuronium作用延长 vecuronium影响小 atracurium,cisatracurium无影响
肾功能
pancuronium,vecuronium作用延长 rocuronium,atracurium,cisatracu
非去极化 高敏 高敏
抵抗 抵抗 高敏？ 高敏
偏瘫
高钾
肌松药残余阻滞作用课件
显减少术中肌松药的用量。 但这种作用是因为阿片类药物中枢性呼吸抑制作
用，还是外周的神经肌肉接头的阻滞作用， 雷米芬太尼与肌松药之间有无协同作用， 目前还不清楚。
方法：胆囊腹腔镜手术75例分为三组
采用TOF-WATCH观察应用雷米芬太尼后
肌松药的起效、作用和恢复时间的变化。
麻醉诱导：力月西0.04mg/kg、
潮气量(Vt) 呼吸频率(RR) 分钟通气量(VE) 最大吸气力(MIP) 最大吸气流速(PIFR) 自主呼吸做功(WOBp) 肺顺应性(Cdyn)
TOF Ratio 0.7
正常
病人能咳嗽、睁眼、伸舌和持续抬头5s TOF已恢复到0.7 平均潮气量(TV)=17ml/kg 最大吸气负压(MIP)=-22cmH2O 因此确定TOF 0.7为神经肌肉阻滞的恢复标准
其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关
(Beecher)
中短效肌松药与PORC的关系
阿曲库铵 维库溴铵
罗库溴铵
例数
682 414 346
TOF＜0.7
42%(29-65) 28%(25-52) 18%(15-35)
手术时间(min)
60-95 107
85-110
Hayes et al, 2001; Baillard et al, 2002; McCaul et al, 2002; Appelboam et al, 2003; Kim et al, 2002; Gätke et al, 2002
新斯的明拮抗肌松药－恢复时间
新斯的明 2.5mg 拮抗维库溴铵
从TOF 10%至70%
9.2min
T1/T0=0.5至TOF 70% 2.1min
神经肌肉阻滞的逆转在新生儿和儿童 比成人要快
用，还是外周的神经肌肉接头的阻滞作用， 雷米芬太尼与肌松药之间有无协同作用， 目前还不清楚。
方法：胆囊腹腔镜手术75例分为三组
采用TOF-WATCH观察应用雷米芬太尼后
肌松药的起效、作用和恢复时间的变化。
麻醉诱导：力月西0.04mg/kg、
潮气量(Vt) 呼吸频率(RR) 分钟通气量(VE) 最大吸气力(MIP) 最大吸气流速(PIFR) 自主呼吸做功(WOBp) 肺顺应性(Cdyn)
TOF Ratio 0.7
正常
病人能咳嗽、睁眼、伸舌和持续抬头5s TOF已恢复到0.7 平均潮气量(TV)=17ml/kg 最大吸气负压(MIP)=-22cmH2O 因此确定TOF 0.7为神经肌肉阻滞的恢复标准
其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关
(Beecher)
中短效肌松药与PORC的关系
阿曲库铵 维库溴铵
罗库溴铵
例数
682 414 346
TOF＜0.7
42%(29-65) 28%(25-52) 18%(15-35)
手术时间(min)
60-95 107
85-110
Hayes et al, 2001; Baillard et al, 2002; McCaul et al, 2002; Appelboam et al, 2003; Kim et al, 2002; Gätke et al, 2002
新斯的明拮抗肌松药－恢复时间
新斯的明 2.5mg 拮抗维库溴铵
从TOF 10%至70%
9.2min
T1/T0=0.5至TOF 70% 2.1min
神经肌肉阻滞的逆转在新生儿和儿童 比成人要快
讲座-1485、肌松药残余作用学习文档
对呼吸中枢调节功能的影响
Eriksson等(1993,1996)
当TOFr < 0.7时,对缺氧性通气反应显著低于对照 值，而大于0.8时接近对照值。
以维库溴铵阻滞使T4/T1为0.7或0.9时，对高CO2的 通气反应未见明显改变，而对缺氧性通气反应显 著抑制，并随着TOFr的恢复而恢复。
0 0 0 6
Mogensen(1997) 腹部手术后肺部并发症(POPC)的危险性
腹部术后POPC的发生率随着年龄增加而增加，并 与肌松药的类型有关。
TOFr恢复到0.7时，长效肌松药(潘龙)组的POPC发 生率，显著高于卡肌宁或维库溴铵组。
应用潘龙后，TOFr恢复到0.7时，年龄≥70岁者的 POPC为45％，而≤40岁者仅为15％。
肌松残余作用是引起 术后低氧血症和高碳酸血症
的主要危险因素
• Bissinger等(2000)
• 研究pancuronium或vecuronium术后肌松残余作用 与呼吸功能的关系。pancuronium的时间都长于1h， vecuronium小于1h。麻醉结束后常规以新斯的明拮 抗。
• 术中以临床标准判断肌松恢复，术后测定TOFr和肺 功能包括SpO2、动脉血气。
人存在呼吸肌无力及吞咽困难而发生呼吸功能 障碍和有误吸入的危险。因此，判断肌松残余 作用的标准应重新评定。
• Sundman(2000)：分析了存在肌松残余阻滞时，误 吸入的发生率与阻滞程度的关系，结果表明，在 TOF恢复到0.6时，喉部肌肉功能障碍的发生率为 28％，为对照组的4倍。
• Eikermann(2003)：当TOF恢复到0.8时，仍有20％ 病人的FVC低于90％，有发生上呼吸道梗阻的可能， 拔除气管内插管是危险的。
肌松药残余作用的研究进展
新斯的明拮抗剂量
一些试验显示：
<0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加 快 >0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加 快不明显 0.08mg/kg的剂量对病人是安全的
新斯的明拮抗剂量
主张一次给予0.02-0.04mg/kg，最大剂量 5mg
同时给予半量阿托品，可抵消副作用 自T1＝25％恢复到TOF＝0.9，<10min
正确的使用肌松拮抗药
抬头5s，握力测试：TOFR＝0.7 “压舌板试验”: TOFR=0.9
小 结
近年来的研究提示： (1)单次静注中效非去极化肌松药至病人到达 PACU的时间，即使超过2小时，也不能保证不 发生残余肌松药作用。
(2)判断神经肌肉功能恢复的标准是TOFr≥0.9； 而临床试验（如抬头、抬腿或舌抵抗试验）和 定性测定（如对TOF和DBS的触觉）对于评价 神经肌肉功能的恢复是不敏感的。
四、肌松残余的发病率
肌松残余的发病率在不同的研究中有很大区别， 大部分报道结果为2%-64%。可能与运用不同 的检测仪有关。Debaene等报道，526例术中 给予一次性插管剂量（2倍的ED95）维库溴铵、 罗库溴铵、阿曲库铵，患者术后TOF比率<0.7 为16%及TOF比率<0.9为45%。另外一项对 239名患者的分组研究，给予肌肉松弛药2小时 后运用主观测量TOF比率<0.7及TOF比率<0.9 分别是10%及37%。Naguib等进行mata分析， 推测在最佳条件下，即给予中时效肌肉松弛药， 并进行监测，根据TOF比率0.9这个标准，肌松 药残余作用比率为34.8%。
目前，非去极化肌松药的拮抗使用胆碱酯酶抑制 剂-新斯的明，但存在以下缺点: (1)不是直接拮抗，因而不能完全拮抗肌松作用； (2)对胆碱酯酶的抑制时间过长；
残余肌松作用的评
• Kapman研究发现，在TOF计数为2时进行 拮抗，术后发生残余肌松作用的病例很少 见。
剂量
起效到高峰
新斯的明 0.05㎎/㎏ 7—10分钟
阿托品 格隆溴铵
0.01—0.02 2---3分钟 ㎎/㎏
7µg/㎏
六 影响肌松药拮抗的因素
• 肌肉松弛阻滞程度：开始拮抗时，阻滞程 度愈深，神经肌肉传导功能恢复愈慢。
• 但近年相关研究结果令人惊讶：使用维库 溴铵后42%病人在抵PACU时存在残余肌松 （TOF〈0.7），在经临床判断后拔管病人 中，残余肌松发生率高达33%。
• Baillard C ,Gehan G ,Reboul---Mdrty J ,et al.Residual curarization in the recovery room after vecuroniam ,Br anaesth 2000,84(3):394—395
• 客观标准： TOF为0.7时，用力肺活量可恢 复到90%以上，受试者的肺活量和最大吸
气力已恢复到接近正常。呼吸功能基本恢 复。因而临床医师普通接受拇内收肌TOF 为0.7作为肌松作用消退的标准。但近年来
越来越多研究表明，由于不同肌群对肌松
药敏感性不同，个体之间的差异，药物的 相互作用等原因，拇内收肌TOF为0.7时仍
• 抗菌药 :新霉素 链霉素 庆大霉 素 丁胺卡那霉素
• 卤族吸入麻醉药 • 肌松药的相互作用
四.残余肌松作用的评估
• 评估标准的讨论：不管用何种标准，肌张 力的恢复必须足以维持肺通气功能，保持 呼吸道通畅和保护性功能 主观标准：如果病人清醒，并能很好合作， 临床标准是比较可靠的。
不可靠指标
• 睁眼（TOF25%—80%） • 伸舌 • 潮气量正常 • 肺活量正常 • 最大吸气压〈40—50cmH2O
肌松残余作用与肌松监测
残余肌松作用与肌松监测
上海交通大学附属仁济医院麻醉科
闻大翔
RNMB的危害
21年前：RNMB 42%, 21年后：RNMB 42% 50% 术后进入ICU（麻醉相关的呼吸功能不全）
的患者与RNMB有关（Cooper et al.) 20% 术后呼衰死亡病人与RNMB有关（Lunn et al.) RNMB 26% vs 5.3%(Pan vs Vec&Atr) (Berg et al.) 使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药6倍，
上呼吸道肌肉(upper airway muscles)
咽肌(pharyngeal muscle)&骸骨舌骨肌(geniohyoideus)
高
对肌松药敏感性
上呼吸道肌群 骸骨舌骨肌
咽肌
阻滞深度
非呼吸肌 拇内收肌
低
呼吸肌 膈肌
先
肌松作用消退
后
肌松药对不同肌肉作用效果不同的可能机制
1. 肌纤维构成不同：
Sorin J. Brull, MD Anesthesiology, 1997;86：755-757
三个阶段
第一阶段：1950s~1960s 临床体征： 抬头5s、抬腿、睁眼、握拳 呼吸力学： 潮气量、肺活量、最大吸气力等
不可靠，难以区别RNMB和残余麻醉药作用
第二阶段：1970s~1990s TOF 监测 + 呼吸力学监测 TOF Ratio 0.7 (Ali, 1971, Golden Indicator)
且其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关 (Beecher et al.)
肌松药药效存在个体差异
原因： 1. 合并用药的相互作用
氨基糖甙类、酰胺类等抗生素 抗癫痫药、氨茶碱衍生物 局麻药、抗心律失常药 心血管活性药物等等
上海交通大学附属仁济医院麻醉科
闻大翔
RNMB的危害
21年前：RNMB 42%, 21年后：RNMB 42% 50% 术后进入ICU（麻醉相关的呼吸功能不全）
的患者与RNMB有关（Cooper et al.) 20% 术后呼衰死亡病人与RNMB有关（Lunn et al.) RNMB 26% vs 5.3%(Pan vs Vec&Atr) (Berg et al.) 使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药6倍，
上呼吸道肌肉(upper airway muscles)
咽肌(pharyngeal muscle)&骸骨舌骨肌(geniohyoideus)
高
对肌松药敏感性
上呼吸道肌群 骸骨舌骨肌
咽肌
阻滞深度
非呼吸肌 拇内收肌
低
呼吸肌 膈肌
先
肌松作用消退
后
肌松药对不同肌肉作用效果不同的可能机制
1. 肌纤维构成不同：
Sorin J. Brull, MD Anesthesiology, 1997;86：755-757
三个阶段
第一阶段：1950s~1960s 临床体征： 抬头5s、抬腿、睁眼、握拳 呼吸力学： 潮气量、肺活量、最大吸气力等
不可靠，难以区别RNMB和残余麻醉药作用
第二阶段：1970s~1990s TOF 监测 + 呼吸力学监测 TOF Ratio 0.7 (Ali, 1971, Golden Indicator)
且其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关 (Beecher et al.)
肌松药药效存在个体差异
原因： 1. 合并用药的相互作用
氨基糖甙类、酰胺类等抗生素 抗癫痫药、氨茶碱衍生物 局麻药、抗心律失常药 心血管活性药物等等
肌松药残余作用
0.7~0.75: 复视、视觉障碍、握力下降、
不能坐起、不能门齿身乏力
0.9:
复视现象减轻
1.0:
眼外肌仍未完全恢复
TOF恢复至0.7时， 未被肌松药分子占据的受体不足30% 最大吸气负压(MIP)仅达15-25cmH2O VT为6-7ml/kg Vc为基础值的50%-70%
TOF比值恢复与临床征象的关系
TOF
临床征象
25% T4出现，肌松作用开始恢复，可以拮抗
40% 不能抬头和举臂
50% 开始睁眼、伸舌
60% 能咳嗽、抬头和举臂３s ，
Vc及用力吸气负压仍低于正常
70～75% 能咳嗽、完全睁眼和伸舌、
抬头、举臂5s
80% Vc、用力吸气负压及呼气流速基本常， 神经肌肉功能恢复正常
*Kopman et al:Anesthesiology.1999;90:425
雷米芬太尼与丙泊酚合用
不用肌肉松弛药气管内插管
Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:465
丙泊酚合用不同剂量雷米芬太尼用于
非肌松药气管插管的观察
首都医科大学学报 2006;27:586-589
TOF（s） 39.9±10.1 44.4±11.0 44.4±11.2
罗库溴铵的恢复时间（X±S）
成串刺激 瑞芬0ng组 瑞芬2ng组 瑞芬5ng组
T1（s）
T4（s）
TOF（s）
11.33±5.86 7.79±4.46 11.68±4.99 14.15±7.08 10.56±6.64 13.44±7.93 11.34±2.46 10.82±3.09 12.20±2.61
插管剂量作用时间 (min)
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重视肌松药残余阻滞作用
肌松药残余作用
背景和意义 影响肌松药作用的因素 恢复的判断标准
残余作用的拮抗
理想肌松药
非去极化作用 起效快 时效短 恢复迅速 无蓄积作用 无心血管付作用 无组铵释放 能被胆碱酯酶抑制剂拮抗 药效高 代谢产物无药理学上的活性
TOF - Watch
监测：个体差异 过量 不足 残余作用
正常
126 28.0 15.3 17.3 18.1 17.1 3.7
肾功能不全
182 25.6 14.2° 17.4 19.1 19.0
3.9
°P<0.05 比较第2次和第3次追加剂量的时效
Khuenl-Brady et al. Anesthesia 48 pp 873-5, 1993
体温
低温减慢代谢：阿曲库铵 顺式阿曲库铵
例数
682 414 346
TOF＜0.7
42%(29-65) 28%(25-52) 18%(15-35)
手术时间(min)
60-95 107
85-110
Hayes et al, 2001; Baillard et al, 2002; McCaul et al, 2002; Appelboam et al, 2003; Kim et al, 2002; Gätke et al, 2002
吸入麻醉药减少肌松药用量至少15%
地氟烷＞七氟烷＞异氟烷和安氟烷 ＞ 氟烷 ＞N2O/阿片
雷米芬太尼减少肌松药用量
静脉麻醉药与肌松药没有协同作用。 近年发现全凭静脉麻醉中合用雷米芬太尼可以明
显减少术中肌松药的用量。 但这种作用是因为阿片类药物中枢性呼吸抑制作
Onset Profile at 1• ED95
琥珀胆碱 vs.罗库溴铵
100
90
80
70
% of Peak Effect
60
50
40
30
20
10
0
0
30
Rocuronium
Succinylcholine
60
90
120
150
180
Time (sec)
*Kopman et al:Anesthesiology.1999;90:425
（Lunn )
3 用肌松药的术后死亡病人是不用肌松药6倍
其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关
(Beecher)
使用中短效肌松药可以避免临床有意义的
PORC
RNMB 26% vs 5.3%
Pan vs Vec & Atr (Berg et al.)
中短效肌松药与PORC的关系
阿曲库铵 维库溴铵
罗库溴铵
单次剂量（2×ED95）中短效肌松药后 记录的时间
＜0.7 ＜0.9
(min)
药物* 526 16% 45%
127±56
* 阿曲库胺(n=79), 维库溴胺(n=47), 罗库溴胺(n=400)
肌松药残余作用
影响肌松药作用的因素
药物
阿曲库铵 顺式阿曲库铵 泮库溴铵 维库溴铵 罗库溴铵 哌库溴铵
4. 增加术后肺部并发症的危险
Berg et al, Acta Anesth Scand, 1997
腹部手术后肺部并发症(POPC)的危险性
残余神经肌肉接头阻滞
（RNMB）
1 50% 术后进入ICU的患者
麻醉相关的呼吸功能不全与RNMB有关
（Cooper)
2 20% 术后呼衰死亡病人与RNMB有关
罗库溴铵 (0.6 mg/kg)肾功能不全的 临床时效和追加剂量(0.15mg/kg)的影响 异氟醚麻醉
起效时间 (sec) 初次剂量时效 25% (min) 第1次追加剂量的时效 (min) 第2次追加剂量的时效 (min) 第3次追加剂量的时效 (min) 自主恢复指数(min) 拮抗恢复指数(min)
低温延迟排泄：泮库溴胺 维库溴胺
酸-碱平衡
呼酸: 延长非去极化肌松药阻滞 对抗它的逆转
术后通气不足可以影响神经肌阻滞的恢复
电解质
低钾 低钙 高钙 高镁
非去极化肌松药
增强 增强 不确定 潜在增强
年龄
新生儿：对非去极化肌松药敏感 机理：神经肌接头未成熟
老年人：没发现年龄相关关系
老年人对肌松药的需求量和清除率 与青年组没有差异，但恢复速率延长
2. 降低了化学感受器对缺氧的敏感性
Eriksson et al, Acta Anaesth Scand 1992; Wyon et al, Anesthesiology, 1999
术后肌松残留阻滞的后果
3. 咽和食道上段肌肉功能未恢复
-增加反流和误吸的危险
Eriksson et al, Anesthesiology, 1997 Sundman et al, Anesthesiology, 2000
雷米芬太尼与丙泊酚合用
不用肌肉松弛药气管内插管
Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:465
丙泊酚合用不同剂量雷米芬太尼用于
非肌松药气管插管的观察
首都医科大学学报 2006;27:586-589
残余神经肌肉接头阻滞（RNMB）
20年前：42% 20年后：42%
常规用肌松监测
英国 53%
法国 37%
德国 12%
中国 ？
不必对Postoperative Residual Curarization
(PORC)进行监测
没有临床意义
不对病人构成威胁
EJA 1996
术后肌松残留阻滞的后果
1. 增加了低氧血症的危险（及高碳酸血症）
Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997; Bissinger et al, Physiol. Res. 2000
肝肾功能影响
不受肝肾影响 不受肝肾影响 主要经肝代谢，经肾排 主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排 主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排 经肾排
罗库溴铵 (0.6 mg/kg)肝功能不全的影响 异氟醚麻醉
临床时效 (mln.)
00 80 60 40
20
0
正常肝功能
肝功能不全
Magorian et al Anesthesiology 75:A 1068, 1991
TOF 0.25至0.8
顺式阿曲库铵 维库溴铵
青年组（min）
28.3±8.0 38.5±13.2
老年（min）
31.7±10.0 60.3±26.1
药物相互作用
药物
去极化肌松药 非去极化肌松药
抗生素
+
抗惊厥药
？
抗心律失常药 +
胆碱酯酶抑制剂 +
吸入麻醉药
+
氯胺酮
？
硫酸镁
+
局麻药
+
+ + + + + +(大剂量)
肌松药残余作用
背景和意义 影响肌松药作用的因素 恢复的判断标准
残余作用的拮抗
理想肌松药
非去极化作用 起效快 时效短 恢复迅速 无蓄积作用 无心血管付作用 无组铵释放 能被胆碱酯酶抑制剂拮抗 药效高 代谢产物无药理学上的活性
TOF - Watch
监测：个体差异 过量 不足 残余作用
正常
126 28.0 15.3 17.3 18.1 17.1 3.7
肾功能不全
182 25.6 14.2° 17.4 19.1 19.0
3.9
°P<0.05 比较第2次和第3次追加剂量的时效
Khuenl-Brady et al. Anesthesia 48 pp 873-5, 1993
体温
低温减慢代谢：阿曲库铵 顺式阿曲库铵
例数
682 414 346
TOF＜0.7
42%(29-65) 28%(25-52) 18%(15-35)
手术时间(min)
60-95 107
85-110
Hayes et al, 2001; Baillard et al, 2002; McCaul et al, 2002; Appelboam et al, 2003; Kim et al, 2002; Gätke et al, 2002
吸入麻醉药减少肌松药用量至少15%
地氟烷＞七氟烷＞异氟烷和安氟烷 ＞ 氟烷 ＞N2O/阿片
雷米芬太尼减少肌松药用量
静脉麻醉药与肌松药没有协同作用。 近年发现全凭静脉麻醉中合用雷米芬太尼可以明
显减少术中肌松药的用量。 但这种作用是因为阿片类药物中枢性呼吸抑制作
Onset Profile at 1• ED95
琥珀胆碱 vs.罗库溴铵
100
90
80
70
% of Peak Effect
60
50
40
30
20
10
0
0
30
Rocuronium
Succinylcholine
60
90
120
150
180
Time (sec)
*Kopman et al:Anesthesiology.1999;90:425
（Lunn )
3 用肌松药的术后死亡病人是不用肌松药6倍
其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关
(Beecher)
使用中短效肌松药可以避免临床有意义的
PORC
RNMB 26% vs 5.3%
Pan vs Vec & Atr (Berg et al.)
中短效肌松药与PORC的关系
阿曲库铵 维库溴铵
罗库溴铵
单次剂量（2×ED95）中短效肌松药后 记录的时间
＜0.7 ＜0.9
(min)
药物* 526 16% 45%
127±56
* 阿曲库胺(n=79), 维库溴胺(n=47), 罗库溴胺(n=400)
肌松药残余作用
影响肌松药作用的因素
药物
阿曲库铵 顺式阿曲库铵 泮库溴铵 维库溴铵 罗库溴铵 哌库溴铵
4. 增加术后肺部并发症的危险
Berg et al, Acta Anesth Scand, 1997
腹部手术后肺部并发症(POPC)的危险性
残余神经肌肉接头阻滞
（RNMB）
1 50% 术后进入ICU的患者
麻醉相关的呼吸功能不全与RNMB有关
（Cooper)
2 20% 术后呼衰死亡病人与RNMB有关
罗库溴铵 (0.6 mg/kg)肾功能不全的 临床时效和追加剂量(0.15mg/kg)的影响 异氟醚麻醉
起效时间 (sec) 初次剂量时效 25% (min) 第1次追加剂量的时效 (min) 第2次追加剂量的时效 (min) 第3次追加剂量的时效 (min) 自主恢复指数(min) 拮抗恢复指数(min)
低温延迟排泄：泮库溴胺 维库溴胺
酸-碱平衡
呼酸: 延长非去极化肌松药阻滞 对抗它的逆转
术后通气不足可以影响神经肌阻滞的恢复
电解质
低钾 低钙 高钙 高镁
非去极化肌松药
增强 增强 不确定 潜在增强
年龄
新生儿：对非去极化肌松药敏感 机理：神经肌接头未成熟
老年人：没发现年龄相关关系
老年人对肌松药的需求量和清除率 与青年组没有差异，但恢复速率延长
2. 降低了化学感受器对缺氧的敏感性
Eriksson et al, Acta Anaesth Scand 1992; Wyon et al, Anesthesiology, 1999
术后肌松残留阻滞的后果
3. 咽和食道上段肌肉功能未恢复
-增加反流和误吸的危险
Eriksson et al, Anesthesiology, 1997 Sundman et al, Anesthesiology, 2000
雷米芬太尼与丙泊酚合用
不用肌肉松弛药气管内插管
Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:465
丙泊酚合用不同剂量雷米芬太尼用于
非肌松药气管插管的观察
首都医科大学学报 2006;27:586-589
残余神经肌肉接头阻滞（RNMB）
20年前：42% 20年后：42%
常规用肌松监测
英国 53%
法国 37%
德国 12%
中国 ？
不必对Postoperative Residual Curarization
(PORC)进行监测
没有临床意义
不对病人构成威胁
EJA 1996
术后肌松残留阻滞的后果
1. 增加了低氧血症的危险（及高碳酸血症）
Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997; Bissinger et al, Physiol. Res. 2000
肝肾功能影响
不受肝肾影响 不受肝肾影响 主要经肝代谢，经肾排 主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排 主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排 经肾排
罗库溴铵 (0.6 mg/kg)肝功能不全的影响 异氟醚麻醉
临床时效 (mln.)
00 80 60 40
20
0
正常肝功能
肝功能不全
Magorian et al Anesthesiology 75:A 1068, 1991
TOF 0.25至0.8
顺式阿曲库铵 维库溴铵
青年组（min）
28.3±8.0 38.5±13.2
老年（min）
31.7±10.0 60.3±26.1
药物相互作用
药物
去极化肌松药 非去极化肌松药
抗生素
+
抗惊厥药
？
抗心律失常药 +
胆碱酯酶抑制剂 +
吸入麻醉药
+
氯胺酮
？
硫酸镁
+
局麻药
+
+ + + + + +(大剂量)