电子病历应用水平分级评价4级标准要求梳理_v1.0_2018.12.20
(完整word版)2019年电子病历最新评级标准(新)-2018
附件1电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（修订征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9 个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3 个。
（二）1 级：独立医疗信息系统建立。
1. 局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2. 整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1. 局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享并进行处理。
2. 整体要求：（1 ）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间可未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准(2018版)》中级(4-5级)具体要求
病房护士
病人管理 与评估
门诊医生
检查科室
申请与 预约
检验处理
治疗信息 处理
一般治 疗记录 手术预约 与登记
医疗保障
病历管理
病历质 量控制 电子病历 文档应用
电子病历 基础
病历数 据存储 电子认证 与签名 基础设施与 安全管控 系统灾难 恢复体系
信息利用
临床数 据整合 医疗质 量控制 知识获取 及管理
• 01.06.4，病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和 选项 以《入院记录》为例，按照《病历书写基本规范》的要求，基本内容如下： 一、一般资料 包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、职业（写明职务、工 种）、入院日期、记录日期、病史陈述者共10项。 二、主诉 三、现病史 四、既往史 内容包括一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等 五、个人史、月经史及婚育史 六、家族史 七、体格检查 八、专科情况
2011版标准评级过程中表现出的问题
我国电子病历应用低等级医院较多，需在评估中增加区分度； 评价电子病历的范围并未完全覆盖，对于医疗质量控制、知 识库应用、数据应用有着新需求，是目前引导应用的方向； 现标准评价项目部分内容有重叠；
部分项目描述不够明确，影响使用时的理解；
部分医院一味追求高等级，导致实际数据质量偏低。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法 与标准（2018版）》中级（4-5级） 具体要求
国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外医院 袁靖
目录
01 02 03
中级标准整体修订情况 4级标准内容修订及实现要点 5级标准内容修订及实现要点
国家卫生健康委办公厅关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知
国家卫生健康委办公厅关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会•【公布日期】2018.12.03•【文号】国卫办医函〔2018〕1079号•【施行日期】2018.12.03•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知国卫办医函〔2018〕1079号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委（卫生计生委）：为落实《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）和我委《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》（国卫办医发〔2018〕20号），持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设（以下简称电子病历信息化建设），我委组织制定了《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》和《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》。
现印发给你们（可在委官方网站“医政医管”栏目下载），并提出以下要求：一、地方各级卫生健康行政部门要加大工作力度，组织辖区内有关医疗机构持续推进电子病历信息化建设，提高医疗服务、管理信息化水平。
二、地方各级卫生健康行政部门要组织辖区内二级以上医院按时参加电子病历系统功能应用水平分级评价。
到2019年，所有三级医院要达到分级评价3级以上；到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。
三、我委将对每年度电子病历应用水平分级评价情况进行通报，委医院管理研究所承担相关具体工作。
附件：1.电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）2.电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）国家卫生健康委办公厅2018年12月3日。
电子病历应用水平分级评价4级标准要求梳理_v1.0_2018.12.20
一致性：检验申请记录（检验项目名称、检验项目编码、标本名称）
（1）下达申请时可获得与项目关联的适应症、标本采集、检查意义等信息
（2）有全院统一的检验项目字典
4
完整性：检验申请记录（检验申请单号、病人标识、病人性别、项目编码、项目名称、标本名称）
12
门诊检验报告
可在计算机中查询到检验结果，但限于或利用文件或移动存储设备获取检验结果，人工导入
3
一致性：检查申请记录（检查项目名称、检查项目编码）
（1）下达申请时可获得检查项目信息，如适应症、作用、注意事项等
（2）申请能实时传送到医技科室
（3）检查项目来自全院统一字典
4
完整性：检查申请记录（申请单号、病人标识、检查项目编码、检查项目名称）
5
病房检查报告
能通过磁盘或文件导入或查看检查报告或检查图像
电子病历系统应用水平分级评价（4级）—各工作较需要满足的梳理
编号
工作角色
业务项目
评价类别
主要评价内容
功能评分
数据质量评价内容
梳理情况
1
病房医师
病房医嘱处理
基本
（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地
（2）通过磁盘、文件等方式与其他计算机交换数据
1
基本
医嘱在程序间通过网络传送给病房护士
2
基本
（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂等业务使用
（2）检验标本种类信息在申请中同时记录
3
一致性：检验申请记录（检验项目名称、检验项目编码、标本名称）
（1）下达申请时可获得检验项目和标本信息，如适应症、采集要求、作用等
（2）检验项目来自全院统一检验项目字典
4
完整性：检验申请记录（检验申请单号、病人标识、病人性别、项目编码、项目名称、标本名称）
2018-03-28 电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(修订征求意见稿)
附件1电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（修订征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间可未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
电子病历等级评审4级解读
抽查内容、方法、实证： –检查书写护理记录界面是否可以引用检验结果、医嘱项目等至少一项内 容。
20
02.03.4 病房护士——护理记录
功能要求： –（2）有护理计划模版并可按时间提醒
抽查内容、方法、实证： –可按照计划时间提示需填写的护理记录，如入院时提示进行患者宣教， 提示患者每日4次测量体温。提示项目为固定维护即可，不需按照病情等 因素提示。
抽查内容、方法、实证： –检查是否可以查看患者历次的检验结果(包括以前的门诊与住院)。 –检查是否可将检验结果绘制为趋势图展现。
11
01.03.4 病房医生——病房检验报告
功能要求： –（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断
抽查内容、方法、实证： –检查检验结果是否可见参考值，并可进行定性提示，如偏高、偏低等。
21
门诊医生
考察项目
功能要求
03.01.4 处方书写
（1）下达处方能够全院共享
（2）有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和
提示
03.03.4 门诊检验报告 （1）能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告
（2）医师工作站中可查阅历史检验结果，可绘制
变化图形
（3）能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的
判断
1级 初步数据采集 0级 未形成电子病历系统
考察总 最低总 基本项 选择项 项目数 评分 目数 目数
36 210 24 6/12
37 170 24 6/13
37 140 21 8/16
37 120 19 8/18
37
85
18 8/19
35
60
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准(2018版)》中级(4-5级)具体要求PPT学习课件
10
2.1.病房医生
项目编号 01.01.4 01.02.4
01.03.4
01.04.4 01.05.4 01.06.4
业务项目 病房医嘱处理 病房检验申请
病房检验报告
病房检查申请 病房检查报告 病房病历记录
目录
01 中级标准整体修订情况 02 4级标准内容修订及实现要点 03 5级标准内容修订及实现要点
1
背景
• 2009年医改要求：建设以电子病历为基础的医院信息平台 • 2011年国家原卫生部发布了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及
标准（试行）》卫办医政发〔2011〕137号 • 2017年原国家卫计委发布了《电子病历应用管理规范（试行）》国卫办医
发〔2017〕8号 • 2018年国家卫生健康委发布了《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗
机构信息化建设工作的通知》国卫办医发[2018]20号 • 2018年9月《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准2018修订版》
发布征求意见
• 2018年8月28日《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建 设工作的通知》
病房药 品配置
病历管理
电子病历 基础
病历质 量控制
病历数 据存储
电子病历 文档应用
电子认证 与签名
基础设施与 安全管控
系统灾难 恢复体系
信息利用
临床数 据整合
医疗质 量控制
知识获取 及管理
基本项减少3项
01.07.4，病房医疗知识库
03.07.4，门诊医疗知识库
06.01.4，一般治疗记录
标本处理 检验结 果记录 报告生成
电子病历四级评级 流程
电子病历四级评级流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!电子病历四级评级流程详解随着医疗信息化的发展，电子病历（EMR）已成为医疗机构的重要组成部分。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准(2018版)》中级(4-5级)具体要求
处方书写
标本处理
血液准备
医嘱执行
门诊检 验申请 门诊检 验报告 门诊检 查申请 门诊检 查报告 门诊病 历记录 门诊医 疗知识
检查记录
检验结 果记录
配血与 用血 门诊药品准 备与调剂 病房药 品配置
护理记录
检查报告
报告生成
麻醉信息
检查图象
监护数据
基本项减少1项
03.07.5，门诊医疗知识库
目录
参考结果查询/异常标记
检验项目说明查询
病房医生
新增了前后数据间关联关系的要求
• • • • 01.03.4“病房检验报告” 01.05.4“病房检查报告” 03.03.4“病房检验报告” 03.05.4“病房检查报告”
检验报告和申请对应示例：开写医嘱界面可查看申请单流向及报告
病房医生
明确了结构化内容的要求
2.2.病房护士
项目编号 02.01.4 业务项目 病人管理与评估 医嘱执行
1 2 3 1 2
主要评价内容 患者入、出院、转科记录，与住院、医生站中的患者基本信息衔接。 可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理 护理级别在系统中有明确显示（新） 医嘱执行记录可供全院共享 执行单能够在医嘱执行操作后产生（2011版：在执行中实时产生记录）
01 02 03
中级标准整体修订情况 4级标准内容修订及实现要点 5级标准内容修订及实现要点
4级标准内容修订要点
9项4级功能调整至5级
• • • • • • • • 01.03.4“病房检验报告”，*医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形 02.02.4“医嘱执行”，在执行中实时产生记录 02.03.4“护理记录”，*有护理计划模版并可按时间提醒 03.03.4“门诊检验报告”，*可绘制变化图形 03.05.4“门诊检查报告”，*查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围 04.01.4“申请与预约”，能自动安排检查时间 04.04.4 “检查图像”，*具有图像质控功能，具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制 06.02.4“手术预约与登记”，提供机读手段标识患者、手术室、手术者并提示录
(完整word版)2019年电子病历最新评级标准(新)-2018
附件1电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（修订征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间可未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
电子病历应用水平分级评价3级标准要求梳理_v1.0_2018.12.20
3
一致性：病房病人信息（入院方式、护理级别）
8
医Hale Waihona Puke 执行（1）手工输入医嘱供执行时使用
（2）本地保存医嘱记录数据
1
基本
（1）能够接收医师下达的医嘱，同时支持手工增补医嘱
（2）医嘱可供药剂科或收费使用
2
基本
（1）每次的用药医嘱数据能与药剂科共享用于药品准备
（2）护士执行医嘱有记录
（2）检查报告或图像在科室内保存并共享
2
能通过网络，利用界面集成或调用检查科室工具方式查阅医技科室的检查报告或图像
3
一致性：门诊检查报告记录（项目编码，项目名称、检查部位）
15
门诊病历记录
（1）门诊病历记录保存在本地
（2）门诊病历记录可通过文件、移动存储设备方式供他人使用
1
（1）有专用软件书写门诊病历记录并可以在科室内共享
2
（1）记录检查结果过程中，能够查看临床申请中的信息，确保结果与申请、病人准确对应
（2）具有连接检查设备采集数据功能
（3）能够提供检查数据和图像访问与查询工具，或能够为其他系统提供界面集成环境
3
一致性：检查记录（检查项目、部位）
（2）有危重病人护理观察记录、护理操作情况等记录
（3）护理记录信息可供医师查看
3
一致性：护理记录（体征记录项目编码、体征记录项目名称）
10
门诊医师
处方书写
（1）在本地记录处方数据并打印处方
（2）可通过文件、移动存储设备方式与其他计算机共享处方数据
1
（1）能够查询本科室历史处方记录
（2）处方数据科室内部共享
2
基本
电子病历等级评审4级解读
整体要求： • 全部数据在发生地采集，实现医生处理医嘱、处方，病历记录计算机化。 • 全院各部门检查、检验、治疗、药品处理共享信息通过数据接口方式实
现。 • 各个医疗流程实现全流程计算机化信息处理。 • 实现药品配伍、相互作用、药物与诊断自动检查，提供统一的临床规范、
检查与检验作用知识库。
5
4级功能分布
抽查内容、方法、实证： –检查医生站病历记录的内容是否已经结构化，至少包括《入院志》、 《手术记录》、《出院记录》等。现病史、既往史、生命体征等内容应 结构化； –检查结构化病历的维护界面，看是否可进行格式、选项的定义； –检查3个月内的病历数据，看是否为结构化存储；
15
01.06.4 病房医生——病房病历记录
抽查内容、方法、实证： –检查是否可以查看患者历次的检验结果(包括以前的门诊与住院)。 –检查是否可将检验结果绘制为趋势图展现。
11
01.03.4 病房医生——病房检验报告
功能要求： –（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断
抽查内容、方法、实证： –检查检验结果是否可见参考值，并可进行定性提示，如偏高、偏低等。
抽查内容、方法、实证： –检查患者门诊病历记录，在不同临床科室是否可以查看，内容是否一致。 –检查是否具有病历结构内容的查询功能。查询范围不小于3个月。
31
03.07.4 门诊医生—门诊医疗知识
功能要求： –具有查询医院范围内统一的与处方和诊疗项目关联的知识库功能，内容 包括规范、专业知识（药品、检验）等。
03.05.4 门诊检查报告 （1）在门诊医师站可查阅检查报告和图像
（2）门诊医师站系统记录检查数据
（3）查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范
电子病历4级评审要求有哪些
随着，我国信息技术的不断蓬勃发展，近年来我国医院的信息化建设取得了很大进展，各层级医疗机构相比从前都面临着激烈的市场竞争，需要为病患者提供更人性化、更合理的服务。
近年来我国医药卫生体制改革不断深化，人民健康状况和基本医疗卫生服务的公平性可及性持续改善。
自从2019年经历了一场突如其来的新冠肺炎疫情，医药卫生体系经受住了考验，为打赢新冠肺炎疫情防控阻击战发挥了重要作用。
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民为中心的发展思想，坚持保基本、强基层、建机制，统筹推进深化医改与新冠肺炎疫情防治相关工作，把预防为主摆在更加突出位置，推动把以治病为中心转变为以人民健康为中心，继续着力解决看病难、看病贵问题，为打赢疫情防控的人民战争、总体战、阻击战，保障人民生命安全和身体健康提供有力支撑，抗击新冠肺炎的阻击战之所以可以取得成功医疗信息化建设在其中发挥了至关重要的作用。
此后，为落实《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26 号)和卫健委《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》(国卫办医发〔2018〕20 号)，持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设，在《电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)及评价标准(试行)》国卫办医函〔2018〕1079 号中，明确提出到 2019 年，所有三级医院要达到分级评价 3 级以上;到2020 年，所有三级医院要达到分级评价 4 级以上，二级医院要达到分级评价 3 级以上。
电子病历系统应用水平评级是全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
很多具有一定规模的中大型医院为了通过电子病历4级评审，花费较大精力对医院的信息化现状进行调研后，形成对标需求分析。
经过医院前期的基础医院信息系统的建设，包括数字化 HIS 系统、电子病历 EMR 系统、影像 PACS 系统、心电系统、病理系统、检验 LIS 系统、合理用药系统，以及此次信息化建设对标分析，查找差距，优化改造。
电子病历系统整体应用水平分级评价根本要求
统一数据治理，中级诊治决策支持
20
6/19
140
6级
全流程诊治数据闭环治理，高级诊治决策支持
21
5/18
170
7级
诊治平安质量管控，地域诊治信息共享Biblioteka 224/17190
8级
健康信息整合，诊治平安质量延续提升
22
4/17
220
注：选择工程中“20/32〞表示32个选择工程中需要至少20个工程达标。
电子病历系统整体应用水平分级评价根本要求
等级
内容
根本工程数
〔项〕
选择工程数
〔项〕
X总评分
〔分〕
0级
未形成电子病历系统
--
--
--
1级
独立诊治信息系统建立
5
20/32
28
2级
诊治信息部门内部交换
10
15/27
55
3级
部门间数据交换
14
12/25
85
4级
全院信息共享，初级诊治决策支持
16
10/23
110
电子病历系统应用水平分级评价方法及标准
电子病历系统应用水平分级评价方法及标准〔征求意见稿〕以电子病历为核心的医院信息化建立是公立医院改革的重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建立工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本分级评价方法和标准.一、评价目的〔一〕全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所到达的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系.〔二〕使医疗机构明确电子病历系统各开展阶段应当实现的功能.〔三〕为各医疗机构提供电子病历系统建立的开展指南,引导医疗机构科学、合理的开展电子病历系统.二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建立的各级各类医疗机构. --总结资料三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级.每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求.〔一〕0级：未形成电子病历系统.医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成,未使用联网的计算机系统.〔二〕1级：部门内初步数据采集.1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据, 这些数据能够在两台以上计算机之间共享,但数据共享过程需要手工操作〔如移动存储设备、手工复制文件等〕.2.整体要求：局部医疗业务部门内部两个以上业务工程使用计算机采集数据,并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据〔如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料,影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料〕.〔三〕2级：部门内数据交换.1.局部要求：医疗机构局部医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进展处理.信息系统不支持部门之间的信息共享.2.整体要求：〔1〕局部医疗业务部门内部两个以上业务工程能够通过联网的计算机进展数据信息采集〔如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等〕,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作.word.zl- 〔2〕部门内有统一的医疗数据字典.〔四〕3级：部门间数据交换,初级医疗决策支持.1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式〔如界面集成、调用信息系统数据等〕获得部门外数字化数据信息,本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享.信息系统具有至少1项自动规那么检查功能.2.整体要求：〔1〕实现局部医疗流程数据共享,可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息.〔例如,临床科室能够用信息系统处理医嘱,系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进展处理.〕〔2〕有多部门统一的医疗数据字典.〔3〕医疗机构内有至少1个知识库或规那么检查机制.〔五〕4级：全院信息共享,中级医疗决策支持.1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统〔如HIS、LIS等系统〕的数据交换,提供至少1项知识库决策支持或流程限制效劳.2.整体要求：〔1〕实现全流程信息计算机处理和共享.患者住院全流程信息在全院范围内平安共享.〔2〕实现药品配伍、相互作用自动审核,合理用药监测等功能；提供临床诊疗标准、合理用药、临床路径等统一的知识库.word.zl- 〔六〕5级：统一数据治理,各部门系统数据集成.1.局部要求：各部门系统数据由统一的临床数据治理系统进展治理.各知识库信息能够共享.信息系统为所有业务流程提供决策信息.2.整体要求：〔1〕全院形成统一的临床数据治理系统,实现各部门系统数据的集成.〔2〕提供智能化病历书写工具.提供智能化病历书写模版,构造化方式存储病历记录,医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享.医师在判读检查检验结果时,能够调取临床信息等数据信息.〔3〕实现临床路径治理与医嘱下达、执行的严密结合.〔4〕电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能.〔七〕6级：全流程医疗数据闭环治理,高级医疗决策支持.1.局部要求：各个医疗业务工程均使用计算机进展身份识别〔如条形码、磁卡、IC卡等〕与数据采集,电子病历系统提供实时在线数据核查与治理功能.业务处理过程中,能够依据知识库提供审核功能,并及时向医护人员提供信息反应和提示,减少医疗过失的发生概率.2.整体要求:word.zl- 〔1〕实现全流程数据跟踪与闭环治理.医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与治理,能够提供高级医疗决策支持.〔2〕形成全院跨部门的知识库〔如病症+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等〕.〔3〕根本实现电子病历无纸化.〔八〕7级：完整电子病历系统,区域医疗信息共享.电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享根底上,能够根据标准与其他医疗机构进展平安、有效的信息共享.能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人安康信息进展整合,并根据临床要求形成完整的电子病历. 实现电子病历系统与个人安康档案的有效衔接.四、评价方法采用定量评分、整体分级的方法,综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与整体应用水平.对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面：1.电子病历系统功能状态；2.电子病历系统有效应用范围；3.电子病历系统应用的根底环境.〔一〕局部功能状态评价.1.评价工程：根据?电子病历系统功能标准〔试行〕？、? 电子病历根本标准〔试行〕？等标准性文件,确定了医疗工作流程中的9个角色,37个评价工程〔见附件1〕.word.zl-2.局部功能状态评价方法：就37个评价工程分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进展评分,将两个得分相乘,得到此评价工程的实际评分.各工程实际评分才目加,即为该医疗机构电子病历系统评价总分.〔1〕电子病历系统功能评分.对37个评价工程均根据电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求,确定每一个评价工程对应等级的功能要求与评价内容.根据各医疗机构电子病历系统相应评价工程到达的功能状态,确定该评价工程的得分.〔2〕电子病历系统有效应用评分.根据每个评价工程的具体评价内容,分别评价该工程在医疗机构内有效使用的范围.对37个评价工程分别统计使用电子化信息处理系统的比例,所得比值即为得分,准确到小数点后两位.〔二〕整体应用水平评价.依据当前我国医疗机构电子病历系统应用的实际情况, 根据电子病历系统应用水平0-7等级中对整体应用水平的要求,将每个评价工程相应级别的评价内容分为“根本工程〃和“选择工程〃.五、医疗机构电子病历应用水平等级确实定方法综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、根本工程和选择工程实现情况,确定该医疗机构电子病历应用水平的等word.zl- 级〔见附件2〕.医疗机构到达某个应用水平等级必须同时满足以下条件：〔一〕电子病历系统评价总分.医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准.例如,医疗机构电子病历系统要评价为第2级水平,那么医疗机构电子病历系统评价总分不得小于60分.〔二〕根本工程实现情况.必须支持对应级别中的全部根本工程功能,且每个根本工程的有效应用范围必须到达80%以上.例如,医疗机构电子病历系统到达第2级,那么电子病历系统必须支持？电子病历应用水平分级评分标准？中列为第2等级的17个根本工程功能,且每个根本工程的评分均必须超过2*0.8=1.6分.〔三〕选择工程实现情况.达标的选择工程数量不低于该等级要求的最低数量〔选择工程的有效应用范围超过50% 即为达标〕.例如,医疗机构电子病历系统到达第2级,那么电子病历系统必须在第2等级18个选择工程中,至少有9 个选择工程达标,且这9个选择工程评分均必须超过2义0.5=1.0 分.六、评价标准具体内容见附件3.附件：1.电子病历系统应用水平分级评价工程2.电子病历系统应用水平分级评价根本要求-word.zl-3.电子病历系统应用水平分级评分标准附件1电子病历系统应用水平分级评价工程word.zl-word.zl-附件2电子病历系统应用水平分级评价根本要总结资料注：选择工程中“15/27〃表示27个选择工程中需要至少15个工程达标.。
电子病历等级评审4级解读ppt课件
申请与 预约
检查 记录
检查 报告
检查 图象
标本 处理
检验结 果记录
报告 生成
治疗 记录
血液 准备
手术预约 与登记
配血与 用血
麻醉 信息
门诊药品 准备与调剂
监护 数据
病房药 品配置
病历质 量控制
病历数 据存储
电子认证 与签名
病历数据 访问控制
系统灾难 恢复体系
基本项 选择项
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目录
总体要求 基本项解读 选择项解读
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01.01.4 病房医生——病房医嘱处理
▪ 功能要求： –医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用 等检查。
▪ 抽查内容、方法、实证： –查看开写医嘱时是否具有相关医嘱内容的信息提示，如药品说明或检查 的注意事项。 –查看开写药品时是否有相互作用的提示。 –随机抽查3-4个病房，检查是否具备提示条件
▪ 功能要求： –（2）能够显示测量结果参考范围
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围。例如超声EF%正常范围， 本级别可查看即可，不需给出定性结论。
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01.06.4 病房医生——病房病历记录
▪ 功能要求： –（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查不同科室相同知识内容的提示是否一致，重点是看知识内容是否有 与医嘱对应的编码进行索引。
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病房护士
考察项目 02.03.4 护理记录
功能要求 （1）护理记录可通过接口获取所需其他系统 数据 （2）有护理计划模版并可按时间提醒
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02.03.4 病房护士——护理记录
电子病历系统应用水平分级评价标准(2018版)
电子病历系统应用水平分级评价标准（2018版）附件2 电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一.评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学.合理.有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用.信息共享.更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二.评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三.评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱.检查.住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备.复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院.检查.检验.住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
电子病历应用水平分级标准
实证材料格式
实证材料的审核要点
• 实证资料的复审可解决
了解医院对标准是否理解 所需要的功能是否实现并给出例证 初步了解系统数据的基本情况
• 实证资料不能解决的问题
实际系统运行情况 系统应用范围 系统中数据的质量与数量情况
实证材料的审核要点
• 复审专家需要
理解分级评价标准的实质含义 了解医院实证材料说明的内容 判断实证材料中实现的功能是否满足标准要求 对实证材料中的问题提出意见
申请与 预约
标本 处理
治疗 记录
医疗 保障
血液 准备
病历 管理
病历质 量控制
基础
病历数 据存储
数据 利用
临床数 据整合
病房检 验申请
医嘱 执行
门诊检 验申请
检查 记录
检验结 手术预约 配血与 电子病历 电子认证 医疗质
果记录 与登记
用血
文档应用 与签名 量控制
病房检 验报告
护理 记录
门诊检 验报告
检查 报告
现场审核考察要点
• 现场审核考察的条件
实证材料符合要求 实证材料中能够说明医院电子病历系统功能已 经达到标准的功能要求
• 现场考核的目的
抽查与核实实证材料与现场实际一致性 了解与核实系统的应用范围符合标准要求 了解一线工作人员是否熟练掌握系统使用 核对与抽查系统中的数据数量与质量情况
现场审核考察要点
审核过程
• 前级别功能实现声明
按照申报级别的基本项和选择项列表声明这些项 目的前级功能全部实现。 例如，医院申报四级时，按照四级的基本项和已实现
• 的选择项列表
角色
项目
病房医生 病房医嘱处理
病房检验报告
级别 1 2 3 1 2 3
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完整性：1、病案首页记录（病人标识、姓名、性别、出生日期、门诊诊断、入院时间、入院科室、出院时间、出院病人、出院主要诊断、出院诊断编码）
2、描述性病历记录中的主诉、现病史、体格检查，病历记录内容大于100字
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病房护士
病人管理与评估
输入的病人基本信息、住院记录作为护士本地工作记录
（2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理
（3）护理级别在系统中有明确显示
4
完整性：
1、病房病人信息（病人标识、病人姓名、病人性别、病人出生日期、护理级别、入科时间、床位号）
2、护理评估记录（病人标识）
8
医嘱执行
（1）手工输入医嘱供执行时使用
（2）本地保存医嘱记录数据
1
基本
病人基本信息、住院记录等可提供本病房临床医师共享
2
基本
（1）从住院登记处接收病人基本信息，输入入院评估记录
（2）床位、病情信息、病历资料供其他部门共享
（3）转科或出院的出科信息在系统中处理
3
一致性：病房病人信息（入院方式、护理级别）
（1）病人入、出院、转科记录，与住院、医师站中的病人基本信息衔接。
（2）能够获得药剂科的药品可供情况
（3）具有全院统一的医嘱项目字典
（4）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类依据字典规则进行的核查与提示
3
一致性：医嘱记录（医嘱项目编码，医嘱项目名称）
基本
（1）医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室
（2）医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等
4
完整性：检验报告记录（病人标识、检验结果项目名称、检验结果、正常参考值）
4
病房检查申请
（1）在计算机单机中选择项目，打印检查申请单
（2）可通过文件传输方式与其他计算机共享数据
1
（1）从字典中选择项目，产生检查申请
（2）申请检查同时生成必要的医嘱
2
基本
（1）检查申请能以电子化方式传送给医技科室
（2）申请时能够提示所需准备工作等内容
1
基本
（1）能够接收医师下达的医嘱，同时支持手工增补医嘱
（2）医嘱可供药剂科或收费使用
2
基本
（1）每次的用药医嘱数据能与药剂科共享用于药品准备
（2）护士执行医嘱有记录
3
一致性：医嘱执行记录（医嘱项目编码、医嘱项目名称、给药途径）
（1）医嘱执行记录可供全院共享（2）Leabharlann 行单能够在医嘱执行操作后产生4
完整性：医嘱执行记录（病人标识、医嘱号、医嘱项目编码、医嘱项目名称、医嘱执行时间）
（3）护理记录信息可供医师查看
3
一致性：护理记录（体征记录项目编码、体征记录项目名称）
基本
（1）可通过系统内嵌的方式获得检查、检验、治疗等数据
（2）对危重病人有符合要求的护理观察记录、护理操作情况等记录并供全院共享
4
完整性：护理记录（病人标识、护理项目、执行时间、执行人）
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门诊医师
处方书写
（1）在本地记录处方数据并打印处方
4
完整性：医嘱记录（病人标识、医嘱号、医嘱分类、医嘱项目编码、医嘱项目名称、医嘱开始时间）
2
病房检验申请
（1）在计算机单机中选择项目，打印检验或检查申请单
（2）可通过文件等方式传输方式与其他计算机共享数据
1
（1）从字典中选择项目，产生检验申请
（2）下达申请同时生成相关的医嘱
2
基本
（1）检验申请能以电子化方式传送给检验科室
电子病历系统应用水平分级评价（4级）—各工作较需要满足的梳理
编号
工作角色
业务项目
评价类别
主要评价内容
功能评分
数据质量评价内容
梳理情况
1
病房医师
病房医嘱处理
基本
（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地
（2）通过磁盘、文件等方式与其他计算机交换数据
1
基本
医嘱在程序间通过网络传送给病房护士
2
基本
（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂等业务使用
能通过磁盘或文件导入或查看检验结果
1
基本
能通过界面集成等方式查阅检验科室的检验报告
3
一致性：检验结果项目名称
基本
（1）可获得检验科室报告数据
（2）医师工作站中可查阅历史检验结果
（3）查阅检验报告时能够给出结果参考范围及结果异常标记
（4）查看检验报告时，可获得项目说明
（5）检验报告与申请单可进行关联对应
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护理记录
（1）体征记录用计算机本地存储
（2）体征记录可打印、绘图，无网络共享
1
有记录护理记录、体征记录系统并能够通过计算机网络供本科室医师共享
2
（1）操作中能够通过界面融合或调用其他系统方式查看其检查、检验、治疗等数据，本科室采集的体征记录可供其他部门共享
（2）有危重病人护理观察记录、护理操作情况等记录
3
一致性：检查申请记录（检查项目名称、检查项目编码）
（1）下达申请时可获得检查项目信息，如适应症、作用、注意事项等
（2）申请能实时传送到医技科室
（3）检查项目来自全院统一字典
4
完整性：检查申请记录（申请单号、病人标识、检查项目编码、检查项目名称）
5
病房检查报告
能通过磁盘或文件导入或查看检查报告或检查图像
1
基本
能通过调用检查科室系统或界面集成方式查阅医技科室的检查报告和图像
3
一致性：检查项目代码
基本
（1）能在医师工作站查阅检查报告和图像
（2）查看检查报告时，能够按照项目查看说明等
（3）检查报告与申请单可进行关联对应
4
完整性：检查报告记录（检查项目名称、检查项目编码、检查描述、诊断（或结论、印象））
6
病房病历记录
（1）有用计算机书写的病历
（2）病历记录在本病房内能够检索与共享
1
（1）能够有专用软件书写入院、查体、病程记录、出院记录等病历记录
（2）能够获得护士生成的病人入出转记录
2
用计算机书写的病历记录能被其他科室共享
3
一致性：病案首页记录（性别、门诊诊断）
基本
（1）病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和选项
（2）检验标本种类信息在申请中同时记录
3
一致性：检验申请记录（检验项目名称、检验项目编码、标本名称）
（1）下达申请时可获得检验项目和标本信息，如适应症、采集要求、作用等
（2）检验项目来自全院统一检验项目字典
4
完整性：检验申请记录（检验申请单号、病人标识、病人性别、项目编码、项目名称、标本名称）
3
病房检验报告
（2）可通过文件、移动存储设备方式与其他计算机共享处方数据
1
（1）能够查询本科室历史处方记录
（2）处方数据科室内部共享
2
基本
（1）能获取挂号或分诊的病人信息
（2）下达的处方供药剂科、收费使用