《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答
肌肉松弛药合理应用的专家共识[2017年]
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肌肉松弛药合理应用的专家共识[2017年] WORD整理版肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）XXX、XXX、XXX、仓静、XXX、XXX、连庆泉、XXX （共同执笔人/负责人）、XXX、XXX、XXX（共同执笔人）、XXX、XXX、XXX、XXX随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。
近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。
一、使用肌松药的目的l.消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。
2.满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。
3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4.消弭患者自立呼吸与机器通气的不同步。
一）给予肌松药前1.确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。
2.评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。
3.患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。
参考进修资料WORD整理版4.确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。
5.准备面罩通气和建立人工气道的器具。
二）给予肌松药时1.患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。
2.接受肌松药者都必须行辅佐呼吸或掌握呼吸，确保有效的通气量。
3.监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。
三）给予肌松药后1.术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。
2.术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。
患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。
三、肌松药的给予方法一）全身麻醉诱导l.选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。
肌肉松弛药合理应用的专家共识(全文)
肌肉松弛药合理应用的专家共识(全文)随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识(2009)》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药.一、使用肌松药的目的l.消除声带活动顺利完成气管内插管。
2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。
3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管1．选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。
2．起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。
婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。
琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。
3．用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l-2倍ED95，气管内插管应地延长作用时间及可能增加不良反应。
4．常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表1，2（二）全麻维持期1．根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。
2．选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。
3．应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。
(1)间断静脉注射肌松药：通常间隔30 min追加初量1/5-1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。
(2)持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。
肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。
可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。
肌松药临床问题解答
肌松药临床问题解答Prof.Dr.Crul JF著陈锡明杭燕南译孙大金校1．作用机制1．1 肌松药在何处产生肌松作用?肌松药(或称神经肌肉阻滞剂)在神经肌肉接头处或横纹肌运动终板上与乙酰胆碱受体结合。
肌松药既与接头后受体结合，也与接头前受体结合。
接头后受体负责肌肉纤维的兴奋和收缩，因此是肌松药的主要作用部位。
接头前受体亦参与运动神经的刺激过程，作用机制尚不清楚。
肌松药产生肌松作用与接头前和接头后两种受体的阻滞有关。
多数肌松药也与身体其它部位的胆碱能受体结合，如心脏和植物神经系统，这与肌松药的某些不良反应有关，特别是早年使用的肌松药。
肌松药属于完全电离的季鞍类化合物，不能通过血脑屏障，对中枢神经无作用。
1．2 肌松药对接头前、后受体的选择性及亲和力的差异有何临床意义?虽然多数非去极化肌松药对这两类受体的选择性略有差别，一般在临床上的意义不大。
肌颤搐反应的抑制主要与接头后受体阻滞有关；而四个成串或强直刺激反应的衰减现象是接头前受体阻滞的结果。
小剂量肌松药就可产生接头前受体的阻滞作用。
接头后受体的阻滞作用与剂量相关。
1．3 去极化与非去极化肌松药的区别是什么?根据与接头后胆碱能受体结合产生的作用机制的不同，可将肌松药分为去极化肌松药和非去极化肌松药两大类。
去极化肌松药具有乙酰胆碱活性，起肌松作用前首先兴奋运动终板，表现为全身肌肉的成束收缩。
成束收缩是术后发生肌肉疼痛，以及用药后血清钾骤升的主要原因。
非去极化肌松药在运动终板处与乙酰胆碱竞争受体，而药物本身无内在兴奋作用，因此不会引起肌肉成束收缩。
为此，常将非去极化肌松药称为竞争性肌松药。
1．4去极化与非去极化肌松药在临床上有哪些区别?当今，仅有一种去极化肌松药即琥珀胆碱还在临床上应用，其它可用的肌松药均属非去极化类肌松药。
琥珀胆碱起效非常迅速，常用于快速气管插管，随后再用非去极化肌松药维持手术中的肌松作用。
目前，一般不再使用琥珀胆碱维持手术中的肌松。
某些新型非去极化肌松药可用于常规气管插管，正日益受人们的青昧。
肌肉松弛药合理应用专家共识
肌松药相互作用
拮抗肌松药效应的药物：
卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素 雷尼替丁、氨茶碱，等
减弱肌松药效应的病理生理情况：
碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤和妊娠，等
∴在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时 应适当增加肌松药用量
特殊病人肌松药的选择 剖宫产病人
肌松药属于水溶性大分子药物 较少透过胎盘屏障 应选择起效快、时效短的肌松药 防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响 建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持肌松
呼吸道通畅度、有效通气量、氧合状态
肌松药作用拮抗方法
肌松药效应拮抗的重要性
术后肌松药残余阻滞作用并非少见 应用拮抗肌松药残余阻滞作用的药物 使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复 以减少手术后并发症和死亡率
去极化肌松药（琥珀胆碱）肌松效应终止方法
• 应用琥珀胆碱后，神经肌接头后膜呈去极化状态 肌肉松弛为 I 相阻滞，胆碱酯酶抑制药对其无效 • 反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为 II 相阻滞 导致术后发生呼吸恢复延迟
经先给肌松药 数个半衰期
表现后给肌松药 时效特性
肌松药相互作用
两种非去极化肌松药先后使用的相互作用
非去极化肌松药预注剂量后换用另一种非去极化肌松药 给予插管剂量后 l min 的插管条件比应用单种肌松药好 起效时间缩短，但作用时间延长
10%插管剂量肌松药
间隔 3 min
静脉麻醉药 中枢镇痛药 90%插管剂量另种肌松药
• 必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常 • 改善患者全身情况，纠正低氧和电解质与酸碱紊乱 • 必要时可输注新鲜冰冻血浆
非去极化肌松药肌松效应的拮抗
新斯的明、阿托品拮抗
新斯的明给药时机 • 自主呼吸开始恢复但尚微弱 • TOF 监测时 T1 恢复到基础值 20% 或 T3、T4 出现
肌肉松弛药合理应用的专家共识(2013)
·专家论坛·《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》解读杭燕南* 闻大翔 俞卫锋（上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科 上海 200127）摘 要本文参考相关文献并根据笔者的临床经验解读《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》，通过对几个热点问题，包括肌肉松弛药的选择和临床用药方法、在腹腔镜手术中的应用、在危重患者中的应用、过敏反应和新拮抗药等进行讨论，为临床合理应用肌肉松弛药提供参考。
关键词 肌肉松弛药 合理用药 专家共识中图分类号：R971.8 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2015)05-0004-06Understanding ofthe Expert Consensus of the Rational Application of Muscle Relaxants (2013)HANG Yannan*, WEN Daxiang, YU Weifeng(Department of Anesthesiology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127, China)ABSTRACT This paper uses relevant literatures and clinical experience for the interpretation and understanding of the Expert Consensus of the Rational Application of Muscle Relaxants (2013). A couple of hot issues such as the selection and clinical application methods of muscle relaxants, their application in laparoscopic surgery and critically ill patients and allergies, and the new antagonists will be discussed so as to provide a reference for the clinical rational use of muscle relaxants.KEY WORDS muscle relaxants; clinical application; expert consensus《肌肉松弛药合理应用的专家共识》自2009年发布首版以来，受到全国同仁们的欢迎。
肌肉松弛药合理应用的专家共识_2013_
·专家共识·肌肉松弛药合理应用的专家共识（２０１３）中华医学会麻醉学分会 随着全身麻醉的增加，肌肉松弛药（肌松药）应用明显增多。
随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（２００９）》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药。
使用肌松药的目的（１）消除声带活动顺利完成气管内插管。
（２）满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。
（３）减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
（４）消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
肌松药的合理选择置入喉罩或气管插管１．选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。
２．起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。
婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。
琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。
３．用非去极化肌松药置入喉罩，其剂量为１～２倍ＥＤ９５，气管内插管剂量为２～３倍ＥＤ９５，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应地延长作用时间及可能增加不良反应。
４．常用肌松药ＥＤ９５及气管内插管剂量、起效时间和临床作用时间和追加剂量见表１，２。
全麻维持期１．根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。
２．选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。
３．应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。
（１）间断静脉注射肌松药：通常间隔３０分钟追加初量１／５～１／３的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。
（２）持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药输注速率。
解析2013年关于肌松药合理化应用
合理化应用肌松药（解读2013年肌肉松弛药合理应用专家共识--中华医学会麻醉学分会）----牡丹江市肿瘤医院魏铁钢一、肌松药使用剂量问题常用的非去极化肌松药ED95(指肌松药抑制单刺激肌颤搐达95%的药物剂量)，是衡量药物药效的一个指标，ED95值越小，说明药效越高。
置入喉罩的剂量为1～2倍ED95 ，气管插管的剂量为2～3倍ED95.常用肌松药的ED95（mg/kg）成人阿曲库铵0.25 喉罩60kgX0.25X1=15mg ~ 60kgX0.25X2=30mg 15~30 气管插管60kgX0.25X2=30mg ~ 60kgX0.25X3=45mg 30~45顺阿曲库铵0.05 喉罩60kgX0.05X1=3mg ~ 60kgX0.05X2=6mg 3~6气管插管60kgX0.05X2=6mg ~ 60kgX0.05X3=9mg 6~9维库溴铵0.05影响ED95 的因素 1.年龄因素：老年患者比青壮年低2.性别因素：女性比男性低3.肝肾功能障碍：ED95增加，应增加首次剂量，延长给药间隔时间。
4.血浆蛋白：与血浆蛋白结合率低的肌松剂ED95低，低蛋白血症患者肌松作用增强。
理解：肝、肾功能障碍时，体内水钠潴留，导致分布容积增大，较高的γ球蛋白结合了大量的肌松药,血浆胆碱酯酶活性降低所致突触间隙乙酰胆碱清除速率下降,表现为肌松药起效时间延长，比如正常2分钟，那么此时需要3~4分钟，初始剂量应增加以缩短起效时间。
血浆蛋白结合率：药物与血浆蛋白结合的程度，即血液中与蛋白结合的药物占总药量的百分数。
●结合型药物：药物与血浆蛋白结合。
特点：（1）暂时失去药理活性。
（2）体积增大，不易通过血管壁，暂时“储存”于血液中。
意义：结合型药物起着类似药库的作用。
药物进入相应组织后也与组织蛋白发生结合，也起到药库作用，影响药物作用和作用维持时间长短，一般蛋白结合率高的药物体内消除慢，作用维持时间长。
二、追加肌松药的原则（以最少的剂量达到肌松的要求）常规追加剂量为插管剂量1/2~1/3，2009年推荐剂量是1/5~1/3根据：1.药物特性：半衰期、消除方式等2.患者病理生理特点：⒈比如肝肾功能障碍的患者，主要经肝脏生物转化和肾脏排出的维库溴铵，应延长给药间隔时间。
肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答
《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答（一）欧阳葆怡杭燕南吴新民遵循中华医学会麻醉学分会的安排，2009年5~11月在我国一定的地区进行了《肌肉松弛药临床应用专家共识》巡讲和解读，现将讨论时与会者所提出的具有普遍性的问题集中解答。
一、关于非去极化肌松药残留肌松作用的拮抗1、麻醉期使用非去极化肌松药，手术结束时是否需常规拮抗？尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留肌松作用仍时有发生，严重者可致残或危及生命。
2009年9月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时，Miller R 教授在专题报告中曾提到一项纳入86,9483例患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险。
《专家共识》建议“术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗”，这里没有说明是否需“常规”拮抗，但是很明确，要求术中给予肌松药的患者，在手术结束时认真评估是否存在着残留肌松作用，如果存在残留肌松作用，必须拮抗之，并要严密观察患者情况。
2、用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，因阿托品作用起效比新斯的明快，是否应该先给新斯的明，然后再给阿托品？用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，《专家共识》建议“须同一注射器给予新斯的明和阿托品”，是由于根据新斯的明和阿托品影响心率的作用起效时间分别注药可产生心率增快和减缓的大幅度变化，对稳定血流动力学不利。
拮抗前如心率超过100bpm，可以适当减少给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.0mg），如心率低于55bpm,可以适当增加给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg），但必须连续监测心率的变化，当心率有明显减缓趋势时，再按需静注阿托品，以稳定心率。
3、在无肌松药效应监测的情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机？在无肌松药效应监测情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机应在给予中作用时间肌松药30min后或长作用时间肌松药50min后，患者开始有自主呼吸时。
肌肉松弛药合理应用的专家共识
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2009）肌肉松弛药（肌松药）是作用于神经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟碱样乙酰胆碱受体的药物。
肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产生肌肉松弛。
随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增加。
为了肌松药的合理应用，确保患者安全，特制订肌松药临床应用的专家共识。
一、使用肌松药的目的1、为气管插管提供肌松条件。
2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。
3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉僵直。
4、消除患者自主呼吸于机械通气的对抗。
二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管1、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管的时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。
2、起效最快的去极化肌松药是琥珀胆碱，非去极化肌松药是罗库溴铵。
应用琥珀胆碱时应权衡其产生去极化作用带来的不良反应并严格掌握其禁忌症。
3、常用去极化肌松药的置入喉罩剂量为1~2倍ED95（肌颤搐被抑制95%的剂量），气管插管剂量为2~3倍ED95，增加剂量可适当缩短起效时间，但会延长时效肌增加不良反应。
4、常用肌松药ED95及气管插管剂量、起效时间和临床作用时间间表1，2。
表1 常用肌松药的ED95 (mg/kg)肌松药新生儿婴儿儿童成人琥珀胆碱 0.625 0.729 0.423 0.30阿曲库铵 0.226 0.226 0.316 0.25顺阿曲库铵 -- 0.043 0.047 0.05罗库溴铵 -- 0.225 0.402 0.30 维库溴铵 0.047 0.048 0.081 0.05哌库溴铵 -- 0.035 0.048 0.05表2 常用肌松药的剂量和时效气管插管剂量起效时间临床作用时间追加剂量肌松药（mg/kg）(min) (min) (mg/kg)琥珀胆碱 1.0-1.5 0.75-1.00 10-12 --阿曲库铵0.50 2-4 40-50 0.10-0.20顺阿曲库铵0.15 2-4 50-60 0.05-0.10罗库溴铵0.60 1.0-1.5 40-60 0.15-0.20维库溴铵0.10 2-3 40-60 0.10-0.04哌库溴铵0.10 2-4 80-100 0.01-0.05(二)麻醉维持期1、更具肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求，决定追加肌松药的时间和剂量。
《肌肉松弛药合理应用的专家共识(2013)》解读
《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》解读作者：杭燕南闻大翔俞卫锋来源：《上海医药》2015年第05期摘 ; 要 ; 本文参考相关文献并根据笔者的临床经验解读《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》，通过对几个热点问题，包括肌肉松弛药的选择和临床用药方法、在腹腔镜手术中的应用、在危重患者中的应用、过敏反应和新拮抗药等进行讨论，为临床合理应用肌肉松弛药提供参考。
关键词 ; ;肌肉松弛药 ; ;合理用药 ; ;专家共识中图分类号：R971.8 ; ; ; ; ; ;文献标识码：A ; ; ; ; ; ;文章编号：1006-1533（2015）05-0004-06Understanding ofthe Expert Consensus of the Rational Application of Muscle Relaxants （2013）Hang Yannan*， WEN Daxiang， YU Weifeng（Department of Anesthesiology， Renji Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200127， China）Abstract ; This paper uses relevant literatures and clinical experience for the interpretation and understanding of the Expert Consensus of the Rational Application of Muscle Relaxants （2013）. A couple of hot issues such as the selection and clinical application methods of muscle relaxants， their application in laparoscopic surgery and critically ill patients and allergies， and the new antagonists will be discussed so as to provide a reference for the clinical rational use of muscle relaxants.Key words ; ;muscle relaxants; clinical application; expert consensus《肌肉松弛药合理应用的专家共识》自2009年发布首版以来，受到全国同仁们的欢迎。
肌肉松弛药合理应用的专家共识解读
（２胃Ｅ去极化肌松药常见不良反应及防治临床上应用的非去极化肌松药都有相同的作用机制，因此大多 数不良反应都极为接近，主要与其对植物神经的干扰和促组胺释放作用有关。国外报道肌松药的过敏反应 发生率较高，但国内文献报告较少，我们还应引起注意。目前国内使用的肌松药除了阿曲库铵之外，顺阿 曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵很少或基本没有组胺释放。阿曲库铵的诱导剂量不宜超过３倍ＥＤ９５，应分次、 缓慢静注可减少组胺释放。
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加剩余计算量的ｌ，２，可有效地拮抗新斯的明对窦房结的抑制作用。 （２）拮抗药的不良反应及注意事项不良反应①拮抗药剂量不足，仍有肌松药残余作用，可再发通
气功能不全。②新斯的明可致心率减慢、支气管收缩和分泌物增多、胃肠蠕动增加和心律失常，应严密监 测。③拮抗时新斯的明逾量的症状：唾液及支气管粘液分泌异常增多，心动过缓、低血压、意识障碍、抽
１．气管插管怎样选用肌松药？静脉诱导行气管内插管时多选用起效较快的肌松药或增加肌松药的插管 剂量缩短起效时间。３４倍ＥＤ９５（１一１．５ｍｇ／ｋｇ）琥珀胆碱起效时间在１．０ ｍｉｎ以内；３倍ＥＤ９５罗库溴铵起效 时间１．０—１．５ ｍｉｎ；４－６倍ＥＤ９５维库溴铵或顺阿曲库铵起效时间可缩短到２ ｍｉｎ左右。增加剂量同时肌松作 用时间也将延长（ｊ豆小手术病人不宜使用）。琥珀胆碱是否继续使用尚有争议，气管插管剂量ｌｍｇ／ｋｇ行气管插管。
２．麻醉维持如何应用肌松药？目前在麻醉与手术期间多选用中、短时效的肌松药，便于肌松程度的调 节与阻滞后消退。我国常用中短效肌松药为维库溴铵、罗库溴铵及顺阿曲库铵，阿曲库铵有组铵释放，巳 较少应用。肝肾功能不全，以及老年、心脏和危重病人建议选用顺阿曲库铵较好。一般主张用单次静注， 追加剂量为首次用量的１／２—１／３。间隔时间为３０ｍｉｎ左右，但年老体弱及肝肾功能不全者可适当延长间隔 时间。如果没有肌张力监测，则术中应密切观察，根据手术进程掌握最后一次肌松药追加时间，若离手术 结束时间太近，则术后等待肌松作用消退时问较长。
肌松药合理使用专家共识
③ 同一注射器给阿托品和新斯的明，阿托品的量 为新斯的明的半量或1／3，10～30s起效，达峰时 间12～16min,持续时间4～6h,根据患者心率调整 剂量。
3 注意事项
①禁用或慎用新斯的明
支气管哮喘； 心律失常、心动过缓如房室传导阻滞，心肌缺血、瓣膜 严重狭窄；
五、热点问题解答 1.肥胖患者的肌松药剂量如何计算？
① 肥胖者非去极化肌松药的药代动力学清除率降低。阿曲 库铵和顺阿曲库铵肌松消除不依赖于器官，可使用；
② 肥胖患者肌松药用量比正常用量多时，会导致药物相对 过量。应根据实际体重计算用量，标准体重：
男性标准体重（kg）＝身高(cm)−110
女性标准体重（kg）=身高（cm）−105
机械性肠梗阻；
尿路感染或尿路梗阻； 孕妇； 对溴化物过敏等
②禁用或慎用阿托品
婴幼儿；
心率失常、充血性心衰、冠心病、二尖瓣狭窄； 返流性食管炎；
食管与胃的运动减弱；
青光眼； 溃疡性结肠炎； 前列腺肥大及尿路阻塞性疾病。
（六）肌松药不良反应的防治
（1）琥珀胆碱的不良反应
① 心率紊乱：窦缓时给阿托品；
② 肌束震颤：预先给小量非去极化肌松药；
③ 高钾血症：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损
伤者血钾↑； ④ 眼内压、颅内压、胃内压升高； ⑤ 恶性高热； ⑥ 过敏反应。
禁用琥珀胆碱：
上下运动神经元损伤如截瘫、 偏瘫 恶性高热 假性胆碱酯酶异常家族遗传病 重度肾衰 长期卧床、制动 大面积烧伤 高钾血症 颅内高压 闭角性青光眼 琥珀胆碱过敏
长期使用肌松药可产生耐药性、肌肉萎缩和肌纤 维溶解等，复合大量激素时，脱机困难。
三、 特殊患者肌松药应用
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《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答遵循中华医学会麻醉学分会的安排，2009年5~11月在我国一定的地区进行了《肌肉松弛药临床应用专家共识》巡讲和解读，现将讨论时与会者所提出的具有普遍性的问题集中解答。
一、关于非去极化肌松药残留肌松作用的拮抗1、麻醉期使用非去极化肌松药，手术结束时是否需常规拮抗？尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留肌松作用仍时有发生，严重者可致残或危及生命。
2009年9月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时，Miller R教授在专题报告中曾提到一项纳入86,9483例患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险。
《专家共识》建议“术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗”，这里没有说明是否需“常规”拮抗，但是很明确，要求术中给予肌松药的患者，在手术结束时认真评估是否存在着残留肌松作用，如果存在残留肌松作用，必须拮抗之，并要严密观察患者情况。
2、用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，因阿托品作用起效比新斯的明快，是否应该先给新斯的明，然后再给阿托品？用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，《专家共识》建议“须同一注射器给予新斯的明和阿托品”，是由于根据新斯的明和阿托品影响心率的作用起效时间分别注药可产生心率增快和减缓的大幅度变化，对稳定血流动力学不利。
拮抗前如心率超过100bpm，可以适当减少给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.0mg），如心率低于55bpm,可以适当增加给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg），但必须连续监测心率的变化，当心率有明显减缓趋势时，再按需静注阿托品，以稳定心率。
3、在无肌松药效应监测的情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机？在无肌松药效应监测情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机应在给予中作用时间肌松药30min后或长作用时间肌松药50min后，患者开始有自主呼吸时。
同时需鉴别静脉麻醉药、吸入麻醉药及麻醉性镇痛药对自主呼吸恢复的影响。
4、术毕拮抗非去极化肌松药后效果欠佳，继续给拮抗药的剂量和间隔时间？术毕拮抗非去极化肌松药后效果欠佳，需分析具体原因。
（1）患者如存在酸碱和电解质失衡、肾功能障碍、高龄或同时接受肌松药协同作用的药物，用新斯的明拮抗肌松残留作用的效果常不理想；（2）在深肌松状态下给予拮抗药，难于有效拮抗深度神经肌肉传导的阻滞；1（3）拮抗药新斯的明用药剂量偏小可直接影响对非去极化肌松药肌松残留作用的拮抗效果；（4）新斯的明清除半衰期为47~60min，用其拮抗长时效非去极化肌松药潘库溴铵、哌库溴铵或杜什氯铵的肌松残留作用时，由于这三种肌松药的清除半衰期分别为100~132 min、100~215 min和99 min，明显比新斯的明清除半衰期长，不仅拮抗效果欠佳，还容易发生再箭毒化作用。
因此需根据具体原因采用相应措施。
如需继续给予新斯的明时，可在第一次给药后5min 左右再次给予，但总剂量不能够超过5 mg。
因为新斯的明拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用的封顶剂量为5mg，新斯的明大于5mg还能够产生突触前作用，引起神经肌肉传导的阻滞作用。
5、心肌缺血达到何种程度禁忌使用新斯的明？明确诊断为缺血性心脏病（冠心病）患者手术结束时不应该给予新斯的明和阿托品拮抗残留肌松作用，应该带管维持患者通气直至肌松药的阻滞作用完全消退。
但此时需要注意给予适当镇静药和镇痛药，预防气管内导管刺激引起心率增快和血压升高对心肌的不利影响。
6、何种心律失常属新斯的明的禁忌证？新斯的明属于胆碱酯酶抑制药，因胆碱酯酶活性受到一过性抑制，产生拟胆碱作用，兴奋烟碱样胆碱能受体和毒蕈碱样胆碱能受体，可逆转非去极化肌松药引起的肌肉松弛。
其兴奋毒蕈碱样受体还可产生其他临床症状，包括唾液分泌增多、肠蠕动增加和心率减慢；过量时会出现胆碱能危象，大量出汗、大小便失禁、睫状肌痉挛、心律失常、甚至心跳停止；可产生中枢症状，表现语言不清、恐惧、惊厥和昏迷。
剂量过大时可能会引起冠状动脉痉挛。
因此，除严格掌握新斯的明使用剂量外，严重心动过缓，尤其是房室传导阻滞，不宜使用新斯的明。
7、老年患者（70岁以上）用新斯的明拮抗非去极化肌松药时怎样用才更安全？70岁以上老年患者用新斯的明拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用时，应首先评估患者心脏和肺部的情况，明确排除新斯的明的禁忌证后才考虑使用。
关键是维持心率稳定，避免心动过速（因同时给予阿托品）或心动过缓（新斯的明与阿托品的配伍不妥）。
8、新斯的明拮抗后有的患者发生躁动，为什么？如何处理？在0.04~0.07mg/kg范围内缓慢（30~60s）静注新斯的明，不会引起神经肌肉去极化而导致肌肉震颤和抽搐，亦不会发生躁动。
拮抗后患者发生躁动需分析具体原因，全凭静脉麻醉维持期泵注丙泊酚和瑞芬太尼，同时给予非去极化肌松药，手术结束时停止泵注静脉麻醉药，患者镇静程度很快减浅，且镇痛效果亦很快减弱，当患者尚未完全清醒时拮抗非去极化2肌松药肌松残留作用，患者在朦胧状态下因痛觉或其他不适（如膀胱过胀、低体温和气管内导管刺激等）的刺激可以发生躁动。
手术结束时吸入麻醉药0.4MAC时已达到清醒浓度，同样会发生上述现象。
拮抗非去极化肌松药肌松残留作用时保持一定深度的镇静和镇痛，注意对患者保温均可避免拮抗后患者发生躁动。
9、拮抗非去极化肌松药效应时，为何婴幼儿禁忌使用阿托品？阿托品是毒蕈碱样受体阻断药。
用新斯的明拮抗非去极化肌松药肌松残留作用时，同时用阿托品是为减少新斯的明的毒蕈碱样作用。
婴幼儿对阿托品的毒性反应极其敏感，特别是痉挛性麻痹和脑损伤的小儿，反应更强。
为避免给予阿托品后患儿心率过快和由于闭汗使体热无法散发而发生高热，婴幼儿禁忌使用阿托品，可以用格隆溴铵（胃长宁）替代。
10、慢阻肺病人手术结束时残留肌松药效应如何拮抗？慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种呈进行性发展且具有不完全可逆气流受限为特征的肺部疾病，与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。
病情严重时可引起肺源性心脏病，产生呼吸衰竭和心力衰竭等严重并发症。
肺功能检查时吸入支气管舒张药后，FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受阻。
控制疾病继续发展和缓解症状时常用的支气管舒张药为茶碱类、抗胆碱药和β2肾上腺素受体激动剂。
COPD患者手术结束时可以用新斯的明拮抗非去极化肌松药残留肌松作用，但重度COPD患者或病情急性加重出现喘息的患者，应慎用或不用新斯的明拮抗残留肌松作用，将患者送入SICU，待肌松药阻滞作用完全消退后，再拔出气管内导管，停止辅助呼吸。
二、麻醉诱导时肌松药的选择1、丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注麻醉诱导时非去极化肌松药插管剂量是否需要调整？如何调整？常规麻醉诱导剂量的丙泊酚对肌松药的肌松作用无影响。
瑞芬太尼是短效阿片类镇痛药，对呼吸中枢有抑制作用，但对呼吸肌无影响，对肌松药的肌松作用无影响，靶控输注瑞芬太尼后患者会出现呼吸完全停止，这是呼吸中枢抑制的结果，气管内插管前必须给予足量（插管剂量）的肌松药，否则患者会出现明显地呛咳、损伤声带，甚至无法完成气管内插管。
2、为避免发生琥珀胆碱的不良反应，在急诊剖宫产手术全麻诱导时用3倍ED95罗库溴铵是否比专家共识建议用琥珀胆碱更好？需在全麻下实施急诊剖宫产手术的产妇，麻醉诱导时应选择起效快、时效短的肌松药，更重要的是需防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸的影响。
琥珀胆碱具有起效快和时效短的特点，但属琥珀胆碱禁忌不能够给予琥珀胆碱的产妇，可选用3倍ED95罗库溴铵，3倍ED95罗库溴铵起效时间可以缩短到1min 左右。
特别是现在已经有了罗库溴铵特异性拮抗药Sugammadex，其现已在欧洲许多国家用于临床麻醉。
选用3倍ED95罗库溴铵，可避免给予3琥珀胆碱可能产生的副作用。
如给予罗库溴铵后遇到不可预见的困难插管，特别是不能通气和不能插管，静注Sugammadex16mg/kg能够在3min完全拮抗罗库溴铵的肌松作用，确保产妇的安全。
3、手术室外抢救病人行气管插管时肌松药怎么用？如发生过敏反应导致病情加重时怎么解释？在手术室外抢救病人行气管插管时，因患者的伤/病情不同，是否需使用肌松药难以一概而论。
呼吸衰竭的患者紧急气管插管时多数无需使用肌松药；但2003年“非典”患者救治时，为防止患者气管插管时呛咳造成病原随飞沫扩散，建议气管插管时需使用肌松药。
口咽部严重损伤出血有误吸和窒息危险的患者，在吸除分泌物和血液后，可以用肌松药后插管。
肌松药在没有禁忌时选用起效快和时效短的琥珀胆碱。
但应注意在病房或急诊室，由于设备和相关条件较差，必须做好面罩通气或备用喉罩，确保氧合和通气。
实施前需和家属谈话和签字。
使用肌松药后有发生过敏反应的报告，尽管发生率不高，但麻醉科医师需高度重视，一旦出现过敏征象，立即采用各项有效抗过敏措施。
对发生过敏现象的解释，应在气管插管的知情同意书中明确，并获得患者家属或医院管理部门的理解、同意和共识。
4、在3岁以下的患儿诱导插管时用TCI丙泊酚和瑞芬太尼，未用肌松药，觉得效果还是可以的，为何还强调需用肌松药？文献曾有报道（Erhan E, et al. Can J Anaesth 2003;50:108）成人靶控输注丙泊酚-瑞芬太尼后不用肌松药行气管插管时，下颌松弛、声门开放、喉镜窥视达到1级、插管时无咳嗽和无肢动的患者均达到93%（n=15）,套囊注气无反应的患者亦达到80%，故认为静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼后不用肌松药能够顺利完成气管内插管，但此文未分析术后不良反应的发生率。
文献亦有报道（Mencke T, et al. Anesthesiology 2003, 98:1049）成人丙泊酚-芬太尼诱导后，给予阿曲库铵的患者插管状态优良率达到94.6%（n=37），不用肌松药的患者插管状态优良率仅为66.7%（n=36）；使用肌松药组患者术后不良反应的声嘶发生率15%，声带血肿发生率2.5%，声带后遗症发生率7.5%；而不用肌松药组患者术后上述三项不良反应发生率分别达到40%、25%和37.5%。
因此认为静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼后不用肌松药者气管内插管优良率明显下降，插管后咽喉部不良反应明显增加，强调气管内插管前需使用肌松药。
更有作者认为静注丙泊酚诱导后即使仅用1/3ED95罗库溴铵，喉罩置入容易程度亦可得到明显提高（Naguib M, et al.Middle East J Anesthesiol. 2001, 16:41）。
因此，为增加插管成功率、提高插管的优良率、减少插管后不良反应的发生率，置入喉罩和气管插管时使用肌松药是必要的。