解读EPO治疗肿瘤相关性贫血

EPO治疗
• 优点： 1、符合正常生理 2、生活质量明显改善 3、可以门诊治疗 4、耐受性好
• 缺点： 1、只有大约2/3的人有效 2、 起效慢：2-4周 3、有一定的副作用
争议：
EHANCEYAN研究: EPO治疗放疗导致贫血 结果：治疗组比安慰剂组在： 无进展生存期 无局部进展生存期 总生存期
解读EPO治疗肿瘤相关性贫血 解读EPO治疗肿瘤相关性贫血 EPO 中国专家共识（2010-2011版 中国专家共识（2010-2011版）
泰安市肿瘤防治院 李 杰
肿瘤相关性贫血
（cancer related anemia） CRA
• CRA是恶性肿瘤常见的伴随症 状之一。
CRA产生的因素 产生的因素
专家共识
• 1、诊断及病情评估 • 2、CRA（非化疗相关） §实体瘤：有明显症状输血 不适合EPO治疗 §造血系统肿瘤：§MDS根据NCCN指南 其他造血系统肿瘤：EPO应用需要研究
• 3、肿瘤化疗引起的贫血： 输血：（1）重度以上的贫血 （2）中度伴随严重症状的，须 立即纠正Hb的患者。 （3）以往使用EPO无效的 EPO治疗：（1）轻度贫血 EPO 1 （2）中度但不伴随严重症 状的，休息和营养可以改善的。 （3）有输血过敏史的。
肿瘤相关贫血的分类
贫血分类 小细胞性 贫血 正常细胞 性贫血 大细胞性 贫血 网织红细 胞减少 网织红细 胞增多 概述
Mcv减小， Mcv减小，红细胞体积变小 减小
鉴别诊断
缺铁性贫血；慢性疾病性贫血； 缺铁性贫血；慢性疾病性贫血； 轻型地中海贫血； 轻型地中海贫血；铁粒幼红细 胞性贫血 慢性疾病性贫血；溶血性贫血； 慢性疾病性贫血；溶血性贫血； 再生障碍性贫血； 再生障碍性贫血；肾衰竭 维生素B12缺乏；叶酸缺乏； 维生素B12缺乏；叶酸缺乏； B12缺乏 骨髓增生异常综合症 慢性贫血；溶血性贫血； 慢性贫血；溶血性贫血；铁缺 维生素B12缺乏； B12缺乏 乏；维生素B12缺乏；叶酸缺 乏；骨髓抑制或浸润 溶血；化疗所致； 溶血；化疗所致；自身免疫
• 4、输血和EPO治疗所至血栓的治疗 高危血栓患者评估： （1）、血栓栓塞史 （2）、遗传变异 （3）、血液高凝状态 （4）、化疗前血小板计数高 （5）、高血压 5 （6）、类固醇 6 （7）、长期制动 （8）、近期手术 （9）、多发骨髓瘤的某些治疗 （10）、激素类药物应用
• 应该采用低分子肝素钠治疗 每日2000-4000IU，可每日一次， 也可每日两次。 一般应用1-2周。 出现血栓：参考NCCN肿瘤与血栓治 疗指南，进行治疗。
Mcv正常，红细胞体积正常 Mcv正常， 正常
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Mcv增大， Mcv增大，红细胞体积变大 增大
红细胞生成减少， 红细胞生成减少，网织红细胞 百分比＜ 百分比＜0.5% 红细胞破坏增多， 红细胞破坏增多，网织红细胞 百分比＞ 百分比＞0.5%
小细胞性贫血
• 常见原因： 1、铁缺乏 2、恶液质 §EPO生成减少的原因是由于肿瘤或者 化疗药物使得肾脏细胞受到破坏或者钝 化了氧分压感受器进而使肾脏释放EPO 不足。 §慢性感染可以减少干细胞的库存，机 体对EPO的刺激反应减弱。
5、EPO的用法用量
• EPO 10000IU 每周三次 H 1疗程46周。 （1）有反应：Hb上升≥1g/dl （2）无反应：改为EP0 20000IU 每周三 次，并补充铁剂。 §有反应的继续治疗 §在基线水平(±1g/dl)酌情增加EPO 用量 §无反应：根据指南输血
注意：
• 任何情况下Hb≥12g/dl，则停止使用 EPO • 如患者对EPO有反应，且仍有贫血症状， 则根据共识重新进行评估治疗。
1、肿瘤方面的因素： 失血、溶血、骨髓受侵犯------2、肿瘤相关治疗的因素： 化疗的骨髓抑制、放射治疗-------
EPO治疗CRA的标准现状
• • • • 国际上有一些指南和共识 我国没有 原则上可以参照国外的指南 但是，在国内的临床实践中存在争议
• 因此，制定国内的治疗共识指导临床实 践很有必要。
差！
• 进一步研究发现： 该研究分组和方案执行存在问题。 1、分组特征不平衡 2、吸烟率有差异 3、Ⅳ期病人比例不同 4、EPO预防性使用使得Hb升的太高
• BEST研究： EPO预防化疗导致贫血的研究： 结果：
1年生存率 四个月增加
死亡风险
疾病进展
血栓形成
EPO组 安慰剂组
70% 76%
有 无
• 缺点： 1、反复输血可以引起过敏性反应、急性溶 血反应、同种异体反应血量超常和非心 源性肺水肿。 2、病毒感染。义务鲜血者10%检出乙肝。 3、维持时间短。
输血的原则建议：
• 血红蛋(Hb)白水平明显下降至7g /dl or 8g/dl之前。不应输血。 • Hb Hb小于7g/dl或者临床急需纠正贫血状 7g/dl 态时，或者对EPO治疗无效，以及没有 时间和机会接受EPO治疗的严重贫血可 以考虑输血治疗。
• 一些抗肿瘤药物如：羟基脲、甲氨蝶呤、 培美曲塞可以导致叶酸不足。
CRA与肿瘤患者生活质量的关系
目前多个研究证明：CRA和乏力严 重影响患者的生活质量（Qo L)。 多个研究也证实对于已经出现贫血的 患者，经过治疗贫血改善后生活质量也 随之改善。
CRA的治疗
输血： 输注全血或者红细胞是治疗肿瘤相关 贫血的主要方式。 优点 ：1、可以迅速升高血红蛋白水平。 2、可用于EPO治疗无效的患者。 3、成本低。
5min100mg;数小 时内给予总剂量
蔗糖铁 25mg缓慢静 脉推注
60min给予200mg; 每2-3周重复一次， 最大剂量每次300400mg.
途径
静脉滴注，不 推荐肌肉注射
静脉滴注或推 注
谢谢！ 谢谢！
泰安市肿瘤防治院化疗二科 李 杰 2010年12月
6、铁剂补充
• 缺铁性贫血诊断标准： (1)血清铁＜8.95 mol/dl(50mg/dl) (2)血清铁蛋白＜12 g/dl 口服：硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、琥 珀酸亚铁、乳酸亚铁等，只有10%左右被人体吸 收。 肠外铁制剂：右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁。
铁剂用量
右旋糖酐铁 试验剂量 用药剂量 25mg缓慢静 脉推注
6% 3%
1% 0.2%
• 其他研究者质疑： 1、治疗组和安慰剂组特征不平衡。 2、Ⅲ和Ⅳ期患者的比例不同。 3、EPO组，血红蛋白升的太高
提示：
• 可以将EPO用于CRA的治疗。 • 可以减少因为贫血而导致的输血需求。 • 可以提高患者的生活质量。 • 不主张在肿瘤患者没有贫血时或者没有 化疗时使用EPO。
肿瘤贫血的分级
级别 nci who ≥11 中国 正常值 9.1-正常值 6.1-9.0 3.1-6.0 3.0＜ 0级（正常） 正常值*
1级（轻度） 10.0-正常 9.5-10.9 正常 8.0-9.9 2级（中度） 6.5-7.9 3级（重度） 4级（极重度） ＜6.5 极重度） 8.0-9.4 6.5-7.9 ＜6.5
正常细胞性贫血
• CRA的早期一般表现为该贫血。 • 抗肿瘤药物或其他药物诱导引发溶血性 贫血。 • 化疗和放疗直接导致的红细胞减少也可 以表现为该贫血。 • 骨髓红细胞的生成和成熟离不开EPO的 刺激。
大细胞贫血
• • • • 红细胞的成熟障碍可生成巨幼红细胞 原因：缺乏叶酸和维生素B12 维生素B12是叶酸代谢必不可少的。 叶酸身体的储备是很少的。