基底动脉尖综合征

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八、治 疗
由上述可知，TOBS早期不需要对高血压 进行处理，除非患者有终末器官受损的征 象，如高血压脑病、不稳定型心绞痛、急 性心肌梗死、心力衰竭或急性肾功能衰竭 等； 但是在准备溶栓治疗时，应考虑对血压 进行控制。
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八、治 疗
一般来说，意识水平下降（Glasgow昏迷量表 评分＜8分），应考虑机械通气。 应尽可能避免使用镇静药和麻醉药以避免影 响神经功能的评价。

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八、治 疗
4、溶栓治疗 动脉内溶栓治疗 实际上，TOBS目前还缺乏来自大样本、随机 临床试验的资料。但是从近期发表的一些报 道看，平均治疗时间为8－48 h，总体病死率 从46％－75％降至26％－60％。

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八、治 疗

《中国指南2014》指出：
“后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适 合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有 条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病 24 h内使用的经验，但也应尽早进行,避免 时间延误(Ⅲ级推荐，C级证据)”。
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八、治 疗


CA的调控机制至今并不完全清楚。目前有4种学说解释CA功能 的生理机制： 1、肌源性学说：1902年由Bayliss提出。目前被绝大多数学 者承认并应用。此学说认为，血管内压力增加时，血管平滑 肌收缩，CBF减少。反之亦然。也称为Bayliss效应； 2、代谢学说：认为CBF的减少能刺激脑释放出一些致舒张物 质，CBF增加。而代谢产物减少时，CBF随之减少； 3、神经源性学说：认为脑血管周围分布的植物神经纤维在CA 中起一定的作用； 4、内皮细胞源性学说：晚近有研究者认为在CA的调节中某些 内皮因素发挥着重要作用，如NO等。
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七、TOBS的诊断:
急性起病,迅速出现基底动脉顶端所属 5条血管供血区的局限性脑功能缺失征 象, 影像学检查见该供血区有两个或两 个以上部位出现梗死灶，尤其是双侧对 称分布，加上某些背景因素的存在。
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八、治 疗
TOBS的病因与缺血性脑卒中一致,故治 疗应积极争取溶栓,辅以抗凝、抗自由 基、阻止钙超载、抗纤、脑保护等多 种途径治疗。 动脉溶栓,效果最佳,后遗症少； 静脉溶栓效果次之,后遗症多; 未能溶栓者常预后不良。
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八、治 疗

1、一般治疗
（1）对所有留臵导管的护理； （2）体温控制； （3）监测血糖浓度； （4）清洁呼吸道以避免肺部感染。

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八、治 疗

2、血流动力学处理 血流动力学处理应以最大限度地减轻缺血性损伤为 目标。通常情况下，脑自动调节功能维持脑血流量 保持在55mL/100 g/min的平均水平。 生理条件下，当脑灌注压在一定范围内波动时，机 体可以通过脑的小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性 扩张或收缩来维持脑血流的相对稳定，从而保证脑 代谢的需要。这种现象称为脑血流的自动调节 (cerebral autoregulation,CA)。
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八、治 疗

(3)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必 要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9％氯化钠 溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的 心脏问题。
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八、治 疗
3、呼吸系统处理 由于脑干缺血患者经常出现下位脑神经受累 和意识水平下降，因此气道的早期评价和处 理至关重要。
基底动脉尖综合征
铜陵市人民医院 潘华
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一、概述
基底动脉尖综合征(top of the basilar artery syndrome,TOBS)是一种特 殊类型的缺血性脑血管疾病。是脑后循环 缺血的一种。由Caplan（美国著名神经病学家。所著《 Caplan脑卒中：临床实践》是享誉世界的卒中名著）在1980年 提出并命名。

幻觉易发生在中脑梗死，主要影响大脑脚黑质、红核和中脑导水 管旁灰质及小脑上脚等）
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四、临床表现
记忆障碍: 严重的不认识家人,此为颞叶内侧受累所 致，导致了边缘系统内侧回路中断。

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7 行为异常： 丘脑损害则易出现人格改变、谵妄、睡眠障 碍等。

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四、临床表现
动眼神经核或根受损的具体表现:
眼球垂直注视麻痹：上丘水平眼球垂直运动中枢 病变，会出现眼球垂直注视麻痹（Parinaud syndrome;也称
为四叠体综合征）;

“一个半综合征”：（一侧脑桥背盖部受累，患侧眼球水平注视
时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展但 有水平眼震。）
是临床的潜在风险点！极易诱
发医患纠纷。…
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二、血管

众所周知，基底动脉是脑部后循环的轴心。 它是由两侧椎动脉在脑桥和延髓交界处汇合 而成，位于脑桥腹侧，贯穿其全程，并发出 正中分支、旁正中分支、短旋支和长旋支。
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二、血管

后循环（posterior cerebral circulation), 又称 椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动 脉及其分支组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、 海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。
五、影像学表现
脑部CT、MRI检查,显示累及基底动脉尖部 5条血管供血区的2个以上梗死灶。常见部 位依次为:丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞 叶等。 最大特征为双侧丘脑梗死,病灶位于丘脑 中心部位,成蝶形、对称性分布。

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五、影像学表现
四、临床表现
睡眠障碍的原因可能是中脑及上行网状激活 系统受损，同时丘脑旁正中区缺血梗死会导 致睡眠紊乱； 另一种可能的原因是基底动脉的近心端较远 心端为宽，栓子通过基底动脉近心端但不易 栓塞基底动脉远端。

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四、临床表现
2、瞳孔异常及眼球运动障碍： 眼征是TOBS的重要症状之一 ！ 其机制为动眼神经核受损（此核相对较大，位于中脑 上丘水平。形状不规则。分三部分，外侧核、正中核及E-W核）或 动眼神经根受到压迫牵拉时引起的眼球运 动障碍。
八、治 疗
静脉溶栓治疗



《中国指南2014》指出：目前有关PCI溶栓治疗的时 间窗、安全性与有效性只少量小样本研究。 国外2011有文献报告：与前循环梗死相比，后循环 梗死患者静脉溶栓后其颅内出血风险偏低。基底动 脉闭塞的溶栓治疗时间窗更长，对梗死后再出血也 更有耐受力。 国内有小样本研究报告：认为后循环梗死可以有6 h 甚至更长的时间窗以获得更多的静脉溶栓机会。…
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八、治 疗
正常Bayliss效应的上限为MAP100130mmHg,下限为50-80mmHg， 当MAP在这个范围内波动时，脑血流会维 持不变。但MAP一旦超过Bayliss上限，脑 血流会线性升高，出现脑的过度灌注，脑 肿胀。一旦MAP低于Bayliss下限时，脑血 流则呈线性下降，出现脑缺血症状。
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八、治 疗

中华神经科杂志2015.04发表的《中国急性缺血性 脑卒中诊治指南2014》的推荐意见 ： (1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、 舒张压<100 mmHg。 (2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处 理。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压 ≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层 、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察 血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物 ，避免使用引起血压急剧下降的药物。
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一、概述

基底动脉尖位于以基底动脉顶端为中心的 2cm范围内5条血管开口的部位。 5条血管即左右大脑后动脉,左右小脑上动脉
和基底动脉顶端开口形成的一个“干” 字型结构。

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一、概述

由于该部位结构的特殊，导致了TOBS的 临床表现复杂多样、早期诊断困难、病 情凶险、救治难度大、死、残率高。
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51岁男性。“突发头晕伴视物模糊” 3天入院。DWI 提示双侧枕叶及小脑半球多发性梗死灶，明显好转 出院，目前仍抗凝治疗中……
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六、分

型

Caplan将TOBS分为首端型和枕叶型。martin将TOBS 分为4型:双侧背侧丘脑型(意识障碍和眼肌麻痹)、 枕叶颞叶型(视野缺损)、脑干上部型和小脑型。临 床上常常几型并存,或先后出现。 笔者以为，如何分型对治疗没有太大的意义，当出 现以中脑和丘脑症状为核心表现时，影像学检查发 现该供血区有两个或两个以上部位出现梗死灶。应 想到TOBS之可能。这是最要紧的！

瞳孔异常：可表现为瞳孔形状不规则、大小不等、 对光反射迟钝或消失
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四、临床表现
3、眩晕常为首发症状之一：
眩晕常为wk.baidu.com病的首发症状,因早期神经
系统定位体征不典型,加之早期头颅CT 尚未显示病灶,因此极易误诊而延误治 疗时机!这就是临床风险点……
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众所周知，幕下病灶,头部CT
不如MRI敏感;对于小脑病灶 ,MRI更有优越性,所以MRI是 TOBS最佳检查手段!
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77岁女性。“突发昏迷二小时”入院，死亡。
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四、临床表现
4、肢体瘫痪程度轻 四肢轻瘫或轻偏瘫。基底动脉深穿支和大 脑后动脉分支缺血或闭塞,导致大脑脚、 丘脑梗死时可产生偏瘫。是因为丘脑水肿 影响内囊所致,为不完全瘫痪,恢复较快, 而偏身感觉障碍持续时间较长。

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四、临床表现
5、视觉障碍: 视物模糊、视野缺损、偏盲、全盲(单侧 或双侧枕叶梗死)； 大脑脚性幻视症状(本病的特点之一，患者对幻觉内容 大多能够进行准确地言语表达,形象鲜明。有剖检材料证实：此
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二、血管
基底动脉的终末支为大脑后动脉(PCA），向 中脑、丘脑、颞叶内侧和枕叶供血。 PCA分叉处的近端，基底动脉还发出小脑上动 脉，向桥脑、中脑外侧部和小脑上面供血。

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二、血管
基底动脉顶端血管闭塞会出现其供血区域内 的多发梗死，包括丘脑、中脑、小脑、枕叶 、颞叶、脑桥上部和丘脑下部，往往呈双侧 对称分布。 基底动脉向丘脑、中脑供血的深穿支，其动 脉分支细，侧支循环差。故TOBS 以丘脑及中 脑的缺血症状最为常见。

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三、病因

主要病因： 心源性栓塞、动脉-动脉的栓塞。
其他原因： 血栓形成、动脉炎、椎动脉颅内段及基地动 脉的迂曲等诸多原因。

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椎动脉颅内段和基底动脉延长、迂曲时，血管内的 血流缓慢，最容易受累的是远端分支的微小血管， 可造成供血不足；同时血流缓慢后，血管壁易形成 附壁微血栓，若血栓脱落即造成血管阻塞。
八、治 疗
国家卫计委脑防委在2015.07.06正式发布的 《脑卒中防治系列指导规范 》中指出： 前循环：动脉溶栓在发病6小时内，机械取 栓及血管成形术在发病8小时内； 后循环：动脉溶栓可延长至发病24小时内， 进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌 情延长治疗时间…

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四、临床表现
1、“波动性”意识障碍： 发病过程中出现短暂的意识障碍。清醒后 可回答问题及配合查体,然后又出现间断性 意识障碍发作。意识障碍由浅昏迷、嗜睡 直至清醒, 清醒后淡漠、缄默等等。 偶有睡眠倒错,突然发生又较快恢复。

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