病例分析

PCOS——治疗
药物治疗无效时该怎
么办？
PCOS——治疗
卵巢楔切术，由于易
发生术后粘连，现已 很少应用。
PCOS——治疗
腹腔镜下卵巢电灼术和激
光汽化术——疗效与卵巢 楔切术相同，但可减少术 后粘连。
PCOS——治疗
每侧卵巢打孔4个左右 破坏部分卵巢皮质 使雌激素水平暂时下降 通过反馈作用使FSH分泌增加 LH/FSH比值改变——自发排卵 50%的PCOS患者可由此获得妊娠 手术不能解决患者的根本病因，促排卵疗效仅
孕激素试验 （-）尿HCG （+） 妊娠
诊断思路
I°闭经
（+）
（-）
雌孕激素试验 （+） （-） II°闭经 子宫性 闭经
有内源性雌激 素分泌且子宫 血PRL水平测定 升高 正常 内膜反应性良 PRL：20.28ng/ml 好 血FSH、LH、E2 、T水平测定 高PRL性闭经
FSH、LH正常/↓、 E2 ↓ FSH、LH均 ↑ E2↓
月经史
※初潮：16岁 ※周期：30－60天 ※经期：2－4天 ※经量及伴随症状：月经量少，无痛经 ※2000年患者曾有类似闭经史，服用雌孕激
素人工周期治疗和中药治疗后月经正常。
婚育史
2000年结婚，婚后工具避孕 2005年起未避孕至今但亦未怀孕 2005 0－0－0－0
家族史
父亲有糖尿病及高血压史，母亲尚
早、中卵泡期水平； 但血清高雄激素在外周组织（皮肤、肌 肉、大脑、脂肪组织等）转变为E1 ，尤 其是肥胖患者转换率更高； 因此，血E1水平增高，E1/E2浓度比大于1。 本患者E2:29ng/ml↓。
PCOS——病理生理
但目前研究PCOS可能与高胰岛素血症和胰岛
素抵抗有关。本患者胰岛素：25.5mmol/L↑。
PCOS——病理生理
由于雄激素过多，无助于颗粒细胞层的
增生，结果FSH受体发育、芳香化酶活性 及雌激素的合成均受到限制，卵泡不能 正常发育最后闭锁。但卵泡膜细胞仍有 活性，在LH作用下显著增大，合成更多 雄激素。 本患者BBT单相，未排卵。
PCOS——病理生理
PCOS卵巢内卵泡分泌的E2量相当于正常
三天后
根据学生归纳后补充的资料
尿HCG（-） 就诊前2个月BBT水平：单相 空腹血糖：5.6mmol/L，胰岛素：25.5mmol/L↑ 服安宫黄体酮后月经来潮 月经第三天测激素水平：
FSH:5.12IU/L, LH:13.25IU/L, T:2.51ng/ml↑, PRL:20.28ng/ml, E2:29ng/ml↓.
PCOS——定义
多囊卵巢综合征（PCOS）是指雄激素生
成过多造成月经紊乱、持续排卵障碍、 高雄激素血症、卵巢多囊样变等一系列 表现的综合症候群。
PCOS——病理生理
过多的雄激素在外周组织经芳香化酶的作用转
化为雌酮，持续作用于下丘脑，对垂体LH分泌 呈正反馈，而对FSH呈负反馈，加强并维持高 黄体生成素作用。 本患者FSH:5.12IU/L， LH:13.25IU/L， LH/FSH>2。 不同的研究推荐了LH及LH与FSH比值的诊断界 值。但是由于缺少特异性（5O％的妇女测定不 到促性腺激素的异常），尤其在肥胖妇女中。
既往史
否认有肝炎、肺结核等传染病史 否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性
肾炎、甲状腺及乳腺疾病等全身慢性疾 病史 否认有手术史及外伤史 预防接种按时完成 全身八大系统回顾未发现明显疾病
個人史
★ 职业: 婚前在国企工作生活较安逸，2003 年婚后转入外企销售工作经常熬夜加班，工 作压力较大 ★ 生活习惯：饮食无规律，工作忙时常吃快餐， 无烟酒嗜好，但喜饮咖啡。运动较少 ★ 個性： 较敏感，近年来情绪较易急躁 ★ 居住条件: 家庭环境良好 居住条件
PCOS——中医的认识
肾气亏虚
先天禀赋不足、精气未充、天癸亏乏不 能应时泌至则冲脉不盛、任脉不通而闭 经；或房事不节，日久伤及肾气，使冲 任亏损；或体质虚弱，产育过多，肾气 亏损，精血匮乏，源断其流，冲任失养， 血海不足而致闭经。
可维持3~6个月。
PCOS——wk.baidu.com后
如能及时综合治疗，患者月经恢复正常，
按时排卵，能够怀孕。 若长期血胰岛素偏高，不仅可致闭经、 无排卵及不孕，长期影响可致2型糖尿病、 高血压、子宫内膜癌及心血管疾病的发 生。
PCOS——中医的认识
《丹溪心法》：若是肥盛妇人，禀受甚
厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎， 谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰， 用……导痰汤之类。 《石室秘录》：痰气盛者，必肥妇 也，……难以受精。 《医宗金鉴妇科心法要诀》：……因体 盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。
神情，体形肥胖，身高160cm，体重 72kg，面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻， 腋下及外阴部体毛较浓密，颈部、背部、 腹股沟处呈黑褐色色素沉着，甲状腺无 肿大，心肺及腹部体检无异常。
妇科检查
外阴：已婚式，阴毛浓密呈菱形分布同
肛毛相连 阴道：通畅，白带量少，质地粘稠 宫颈：光滑 子宫：前位，大小正常 双侧附件区：可触及增大卵巢、质地中 等无压痛。
PCOS——治疗
控制饮食，防止热量
过剩和肥胖，坚持锻 炼，持之以恒——治 疗PCOS患者，预防 代谢并发症的基本措 施，部分患者可恢复 自发月经，甚至排卵 受孕。
PCOS——治疗
口服避孕药
抑制垂体LH分泌→雄激素↓ →治疗多毛 症、痤疮； 使月经周期正常化，预防子宫内膜过度 增生和内膜癌
PCOS——治疗
③超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素
血症及产生高雄激素的其他内分泌疾病 本患者双侧卵巢：40×30×30mm3 （左）；42×38×29mm3（右）； 42 38 29mm 卵巢表面见数个液性小暗区 10×12mm3——符合多囊卵巢的超声特 征。
诊断思路
③超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素血症及
产生高雄激素的其他内分泌疾病 排除高泌乳素血症：未见PRL↑ 排除库欣综合征：无满月脸、乏力、紫纹、高 血压 排除甲状腺疾病：甲状腺无肿大 排除肾上腺、卵巢男性化肿瘤： T:2.51ng/ml↑，只有当T高于男性水平才可证 实自主性分泌肿瘤的存在 排除先天性肾上腺皮质增生：根据发病时间
增加肾上腺对促肾上腺皮质激素的敏感性， 使肾上腺产生过多的脱羟表雄酮，进一步 转化为睾酮 胰岛素↑ 直接结合卵巢上的胰岛素受体和胰岛素样 因子受体，促进卵巢间质合成雄激素 抑制肝脏合成性激素结合蛋白，使血性激 素结合蛋白水平降低，进而游离睾酮升高
PCOS——临床表现
多毛 肥胖——发生本 病的危险因素 本患者BMI： 28kg/m2
＜18.5 18.5－23.9 ＞24 ＞27 过轻 正常 过重 肥胖
PCOS——临床表现
黑棘皮症
PCOS——临床表现
B超示 多囊卵 巢
PCOS——临床表现
多囊卵巢
PCOS——治疗
治疗原则（根据患者目前所面临的最首
要问题合理治疗）： 达到正常体重； 恢复月经和生育能力； 遏制高雄激素血症和男性化表现； 控制高胰岛素血症； 促进排卵（尤其对需要妊娠的患者）； 监测子宫内膜病理变化，防止癌变
PCOS——中医的认识
明代《万氏妇人科》中已有与本综合征
相似病症的描述：惟彼肥硕者，膏脂充 满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞， 血海之波不流。故有过期而经始行，或 数月经一行，及为浊，为带，为经闭， 为无子之病。
PCOS——中医的认识
根据PCOS症状表现属中医学的月经失调，
闭经，不孕等病证的某些证型范畴。本 患者可按闭经辨证论治。 中医认为其病机主要与肝、脾、肾三脏 功能失调及痰湿、血瘀密切相关。
实验室检查
2006年7月5日B超提示： 子宫大小50×43×40mm3 双侧卵巢： 40×30×30mm3（左） 40 30 30mm3 42×38×29mm3（右） 卵巢表面见数个液性小暗区10×12mm3。
请继续研究！
诊断思路： 诊断思路： 目前资料来看有那些情况可能发生？ 支持各种诊断的依据为何？ 有那些情况需要进一步鉴别诊断？为什么？ 还需要做那些检查及诊断性治疗？为什么？
LH>FSH、T↑/正常
FSH：5.12IU/L， LH：13.25IU/L， T：2.51ng/ml↑
GnRH刺激试验
有反应
多囊卵巢综合征
卵巢性（早衰、肿 瘤、发育不良）
无反应
下丘脑性
垂体性
继发性闭经诊断方法图表
诊断思路
欧洲人类生殖和胚胎学研究中心和美国生殖医
学会2003年1月颁布的共同标准——有以下指 标中的任何两项就可诊断为多囊卵巢综合征： ①无排卵或排卵不规则 ②临床表现或实验室检查提示雄激素过高 ③超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素血症及 产生高雄激素的其他内分泌疾病。
PBL课程教学－闭经
中医妇科教研组
基本资料
姓名：叶× 性別:女 出生日期：1978年 7月8日 年齡:28岁 职业：外企销售 婚姻：已婚 身高： 160cm 体重：72 kg 门诊日期：2006年 8月6日
主诉
月经量少2年，闭经7月
现病史
※ 患者14岁初潮，周期尚准，经量中等，近两年逐 渐出现月经量少甚至点滴即净，颜色暗红，近半 年来月经停闭，体重上升， 下腹胀满，白带量 时多时少但均如白粥状。末次月经2005年12月 26日。 ※ 刻下胸闷、喉中带痰、神疲倦怠、胃纳欠佳、口 干欲饮、大便干结、夜寐不佳、 心烦梦多。
PCOS——中医的认识
中医闭经的分型有： 气血虚弱； 肾气亏虚； 阴虚血燥； 气滞血瘀； 痰湿阻滞
PCOS——中医的认识
气血虚弱
素体不足或思虑、饮食损伤脾胃，生化 不足，营血亏虚，或产后大出血、久病 大病，或虫积噬血，耗伤气血，以致肝 肾失养、冲任不充，血海空虚，无血可 下而致闭经。
体健 母亲及姐妹均未有闭经病史
四诊---望诊、闻诊、切诊
望诊：精神尚可，体型肥胖﹔面色白皙，唇色淡
紅 面部见较多痘痕，毛发较油腻。 舌诊-- 舌体大小正常，微有齿痕，舌质偏红有暗 红点，舌中后苔薄黃腻 闻诊 闻诊：回答切题，声音有力，未闻及异味 切诊 切诊：左手脉弦，右手脉弦滑
体格检查
至此初步检查基 本完成，请学生 全面分析
辨证论治思路
主証分析 証型分析 实验室检查分析 目前诊断及依据 拟行治疗（中医及西医） 生活方式指导及后续治疗 病情转归及对策
诊断思路
患者最主要的就诊原因——
月经量少2年，闭经7月。 闭经的原因到底何在？
诊断思路
闭经可分为：
1、原发性闭经：18岁月经尚未来潮。 2、继发性闭经：月经已来潮，又中断6 个月以上。√ √
PCOS——治疗
二甲双胍——治疗高胰岛素血症
（1）抑制肝糖原异生及肝葡萄糖的输出； （2）降低人卵巢泡膜细胞雄激素的合成； （3）增加肌肉等外围组织对胰岛素敏感 3 性
PCOS——治疗
近来许多研究显示对于耐克罗米酚的患者，二甲双胍+
克罗米酚序贯疗法的促排卵效果显著。 Koeak等报道受试者均耐克罗米酚，28例口服二甲双 胍850 mg bid，两周期，另28例服同剂量安慰剂，在 第2周期的3~7d均服克罗米酚100mg/d，两组排卵率 分别为77.7％(21例)和14.2％(4例)(P<0.001)，妊娠分 别为14％(4例)和0(P=0.04)。表明二甲双胍可增强耐 克罗米酚者对克罗米酚的反应性，其机制可能是二甲 双胍影响颗粒细胞中IGF-I的作用而改变了卵泡甾类激 素的生成状态。其妊娠率较低，可能是因为观察期较 短。
诊断思路
①无排卵或排卵不规则
本患者就诊前2个月BBT水平：单相—— 无排卵的表现。
诊断思路
②临床表现或实验室检查提示雄激素过
高 本患者T:2.51ng/ml↑，并伴有面部痤疮， 鼻翼部及头发较油腻，腋下及外阴部体 毛较浓密，颈部、背部、腹股沟处呈黑 褐色色素沉着——均为高雄激素的表现。
诊断思路
达英-35（醋酸环丙
孕酮）：抗雄激素过 多又可调整月经周期， 于月经第5天起服， 每日1片，连续21天， 停药7天后重复用药， 共3～6个月。
PCOS——治疗
克罗米酚——促排卵
一种口服的雌激素对抗剂，促进FSH的分 泌促使卵泡生长，引发排卵，是无排卵 的多囊卵巢妇女的首选药物。初始剂量 25～50mg/天，共服5天。治疗期间可监 测雌孕激素水平，B超监测排卵，基础体 温测定。