CRRT枸橼酸抗凝 ppt课件
合集下载
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用PPT精选课件
LOGO
枸橼酸抗凝
LOGO
枸橼酸抗凝的禁忌症
严重低氧血症 严重肝功能障碍 严重休克
LOGO
目录
1 CRRT常用抗凝药物比较
2
枸橼酸钠抗凝原理
3 枸橼酸钠抗凝操作要点
4
病例分享
枸橼酸钠抗凝的操作要点1
LOGO
枸橼酸钠抗凝的操作要点2
1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠 10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%） 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min） 外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量 对PT/APTT并无影响，ACT明显延长
• 手术后的患者 • HIT ，肝素诱导的血小板减少症 • 稳定的凝血系统，延长滤器寿命 • 出血的患者
LOGO
CRRT临床常用抗凝技术用法
无抗凝剂
1000ml生理盐水50mg肝素钠预充30min， 间隔15-30min阻断动脉端。 100-200ml生理盐水在滤器前冲洗。
肝素/低 分子肝素
次要原因
溶液含有35 mmol/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN
治疗方法是增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸抗凝透析液配方
Na 133 mmol/l K 2-4 mmol/l Mg 0.75 mmol/l HCO3 20 mmol/l Cl 116.5 mmol/l Ca 0 mmol/l Glu 8-10 mmol/l
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群。 推荐前稀释法及足够的血流速度。 凝血几乎是必然要发生的事情。 前稀释静脉壶和后稀释滤器都容易凝血。
枸橼酸抗凝
LOGO
枸橼酸抗凝的禁忌症
严重低氧血症 严重肝功能障碍 严重休克
LOGO
目录
1 CRRT常用抗凝药物比较
2
枸橼酸钠抗凝原理
3 枸橼酸钠抗凝操作要点
4
病例分享
枸橼酸钠抗凝的操作要点1
LOGO
枸橼酸钠抗凝的操作要点2
1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠 10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%） 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min） 外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量 对PT/APTT并无影响，ACT明显延长
• 手术后的患者 • HIT ，肝素诱导的血小板减少症 • 稳定的凝血系统，延长滤器寿命 • 出血的患者
LOGO
CRRT临床常用抗凝技术用法
无抗凝剂
1000ml生理盐水50mg肝素钠预充30min， 间隔15-30min阻断动脉端。 100-200ml生理盐水在滤器前冲洗。
肝素/低 分子肝素
次要原因
溶液含有35 mmol/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN
治疗方法是增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸抗凝透析液配方
Na 133 mmol/l K 2-4 mmol/l Mg 0.75 mmol/l HCO3 20 mmol/l Cl 116.5 mmol/l Ca 0 mmol/l Glu 8-10 mmol/l
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群。 推荐前稀释法及足够的血流速度。 凝血几乎是必然要发生的事情。 前稀释静脉壶和后稀释滤器都容易凝血。
枸橼酸抗凝幻灯片课件
PV 葡萄 糖酸 钙 V V heater BLD
SAD PA
UF
• 准备输液泵 • 将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接
R
ACD-A
– 最接近患者处 (血泵前)
• 根据患者病情, 设置血 滤机的常规参数
枸橼酸局部抗凝方案
• ACD-A初始泵速为血 液流速(BFR)的2.0 – 2.5%
– 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)
<0.9mmol/L
1mg/L推注，↑2ml/Hr
3.1ml/kg推注，
↑6.1ml/Hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 • 若血泵停止数分钟以上
– 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) – 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
– ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
– 2 – 4小时后测定Na或HCO3
2019/4/16 25
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降 心肌收缩力下降、 血管张力下降 血液低凝状态
血液进入 体外管路 时加入 枸橼酸
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的 Ca++ 凝血象接 近正常
2019/4/16
7
枸橼酸的代谢
部分枸橼 酸通过滤 器清除 滤器
钙剂
枸橼酸钠
回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、 肾皮质被快速代谢，释放出钙离子
代谢快，30分钟即可代谢完全
2019/4/16 8
实际工作流程
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
SAD PA
UF
• 准备输液泵 • 将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接
R
ACD-A
– 最接近患者处 (血泵前)
• 根据患者病情, 设置血 滤机的常规参数
枸橼酸局部抗凝方案
• ACD-A初始泵速为血 液流速(BFR)的2.0 – 2.5%
– 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)
<0.9mmol/L
1mg/L推注，↑2ml/Hr
3.1ml/kg推注，
↑6.1ml/Hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 • 若血泵停止数分钟以上
– 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) – 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
– ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
– 2 – 4小时后测定Na或HCO3
2019/4/16 25
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降 心肌收缩力下降、 血管张力下降 血液低凝状态
血液进入 体外管路 时加入 枸橼酸
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的 Ca++ 凝血象接 近正常
2019/4/16
7
枸橼酸的代谢
部分枸橼 酸通过滤 器清除 滤器
钙剂
枸橼酸钠
回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、 肾皮质被快速代谢，释放出钙离子
代谢快，30分钟即可代谢完全
2019/4/16 8
实际工作流程
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
CRRT局部枸橼酸抗凝PPT课件
避免出血并发症的发 生。
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
32
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
• 可选择前稀释或者后稀释的 方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 5% Gs 总量
Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.
47
枸橼酸过量处理
• 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； • 加快透析液流速，增加弥散； • 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 • 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血HCO3-增加〉10mmol/L 需要确认
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
32
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
• 可选择前稀释或者后稀释的 方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 5% Gs 总量
Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.
47
枸橼酸过量处理
• 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； • 加快透析液流速，增加弥散； • 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 • 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血HCO3-增加〉10mmol/L 需要确认
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
CRRT枸橼酸抗凝ppt课件
治疗方法 减少枸橼酸25% 减少碳酸氢钠维持量 增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
Citrate Lock
总钙增加, 而游离钙不变或降低
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗
降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷;
Citrate Lock
13ml/h
枸橼酸体外抗凝
血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，
4%，8g;且置换液含0.25g Ca++, 对应则调整为 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml
1.枸橼酸与iCa络合后、进入体内前就被滤出了一部分 （滤过率）； 2.体内未被解离的枸橼酸iCa络合物水溶性好，其再次 进入体外循环时极易被滤出； 3.枸橼酸能进入所有细胞的线粒体，参与三羧酸循环 被代谢成二氧化碳和水； 4.枸橼酸代谢生成的碳酸氢根可以结合氢离子，从而 提高pH值；
缺点
出血危险
APTT与滤器寿 命无关
肝素诱导血小 板缺乏(HIT)
低分子肝素抗凝
分子量：<5000da 分子链较短，没有与凝血酶结合的部位 不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活 表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.
抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的作 用不明显; 仍为全身抗凝
每支10%葡糖酸钙（10ml）含钙约0.09g,所以每 小时补充10%葡糖酸钙约10ml；
枸橼酸钙分子量：570；枸橼酸钠分子量：294； 枸橼酸分子量：192
生理盐水(pH 5.4)
Citrate Lock
总钙增加, 而游离钙不变或降低
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗
降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷;
Citrate Lock
13ml/h
枸橼酸体外抗凝
血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，
4%，8g;且置换液含0.25g Ca++, 对应则调整为 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml
1.枸橼酸与iCa络合后、进入体内前就被滤出了一部分 （滤过率）； 2.体内未被解离的枸橼酸iCa络合物水溶性好，其再次 进入体外循环时极易被滤出； 3.枸橼酸能进入所有细胞的线粒体，参与三羧酸循环 被代谢成二氧化碳和水； 4.枸橼酸代谢生成的碳酸氢根可以结合氢离子，从而 提高pH值；
缺点
出血危险
APTT与滤器寿 命无关
肝素诱导血小 板缺乏(HIT)
低分子肝素抗凝
分子量：<5000da 分子链较短，没有与凝血酶结合的部位 不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活 表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.
抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的作 用不明显; 仍为全身抗凝
每支10%葡糖酸钙（10ml）含钙约0.09g,所以每 小时补充10%葡糖酸钙约10ml；
枸橼酸钙分子量：570；枸橼酸钠分子量：294； 枸橼酸分子量：192
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
-
13
-
8
枸橼酸抗凝的注意事项
一、置换液不含钙
二、每次更换输液部位或管路后1-2小时 内应监测离子钙
三、若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼 酸泵及葡萄糖酸钙泵
四、若因病情需要停止血滤，应在重新开 始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及 钙泵速-Leabharlann 9枸橼酸抗凝的注意事项
五、若HCO3-增加＞10mmol/L 需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接
进入患者体内 降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定HCO3 若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸泵
速25%
-
10
枸橼酸抗凝的注意事项
六、若患者血Na上升10mmol/L或大于 155mmol/L
需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接 进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定血Na 若测定结果仍不正常，输注5%葡萄糖
Day1 前8小时1次/2h，后16小时1次/4h Day2 在第一天后滤器后及血清钙相对稳定情况
下Q6-8h
-
7
枸橼酸抗凝的调整
滤器后离子钙 （mmol/L） ﹤0.20
3%枸橼酸 降低5ml/h
0.20-0.40 0.41-0.50 ﹥0.50
维持不变 增加5ml/h 增加10ml/h
二、钙剂
5%氯化钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的4%
10%葡萄糖酸钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的6%
-
5
枸橼酸抗凝
三、枸橼酸液及钙剂输注调整： 监测血清及滤器后离子钙水平 滤器后离子钙水平在0.20-
0.40mmol/L； 血清离子钙在1.0-1.2mmol/L.
CRRT枸橼酸钠抗凝策略PPT课件
抗凝监测技术的改进
目前CRRT枸橼酸钠抗凝策略的监测技术仍有待完善，未来可探索更加准确、快速的凝血功能监测方法，以 便及时调整治疗方案，确保治疗效果。
跨学科合作与综合治疗
针对CRRT枸橼酸钠抗凝策略涉及的多学科领域，未来可加强跨学科合作，整合各方资源和技术优势，为患 者提供更加全面、综合的治疗方案。同时，关注患者心理、营养等方面的辅助治疗，提高患者生活质量。
案例二
脓毒症患者应用CRRT枸橼酸钠抗 凝策略。脓毒症常导致多器官功 能障碍综合征（MODS），其中 急性肾损伤（AKI）是常见并发症 。通过CRRT枸橼酸钠抗凝治疗， 可改善肾功能、降低炎症反应， 并提高患者生存率。
案例三
重症胰腺炎患者应用CRRT枸橼酸 钠抗凝策略。重症胰腺炎常伴随 全身炎症反应综合征（SIRS）和 多器官功能障碍，通过CRRT枸橼 酸钠抗凝治疗，可减轻胰腺炎症 、改善肠道功能，降低并发症发 生率。
结果分析与讨论
结果分析
通过对临床应用案例的效果评价指标进行统计分析，发现CRRT枸橼酸钠抗凝策略在改 善凝血功能、保护肾功能、降低炎症反应以及提高患者生存率等方面具有显著效果。
结果讨论
CRRT枸橼酸钠抗凝策略在临床应用中显示出良好的疗效和安全性。然而，针对不同疾 病类型和严重程度的患者，该策略的具体实施方案和剂量调整仍需进一步研究和探讨。 此外，对于长期使用该策略可能带来的并发症和不良反应也需要密切关注并采取相应的
降低出血风险
与传统的全身抗凝相比， 枸橼酸钠局部抗凝能显著 降低患者的出血风险。
保护滤器功能
枸橼酸钠能有效延长滤器 的使用寿命，减少更换滤 器的频率，从而降低成本 和患者痛苦。
不足与挑战
代谢问题
枸橼酸钠在体内代谢后可能产生 碱中毒的风险，需要密切监测患
目前CRRT枸橼酸钠抗凝策略的监测技术仍有待完善，未来可探索更加准确、快速的凝血功能监测方法，以 便及时调整治疗方案，确保治疗效果。
跨学科合作与综合治疗
针对CRRT枸橼酸钠抗凝策略涉及的多学科领域，未来可加强跨学科合作，整合各方资源和技术优势，为患 者提供更加全面、综合的治疗方案。同时，关注患者心理、营养等方面的辅助治疗，提高患者生活质量。
案例二
脓毒症患者应用CRRT枸橼酸钠抗 凝策略。脓毒症常导致多器官功 能障碍综合征（MODS），其中 急性肾损伤（AKI）是常见并发症 。通过CRRT枸橼酸钠抗凝治疗， 可改善肾功能、降低炎症反应， 并提高患者生存率。
案例三
重症胰腺炎患者应用CRRT枸橼酸 钠抗凝策略。重症胰腺炎常伴随 全身炎症反应综合征（SIRS）和 多器官功能障碍，通过CRRT枸橼 酸钠抗凝治疗，可减轻胰腺炎症 、改善肠道功能，降低并发症发 生率。
结果分析与讨论
结果分析
通过对临床应用案例的效果评价指标进行统计分析，发现CRRT枸橼酸钠抗凝策略在改 善凝血功能、保护肾功能、降低炎症反应以及提高患者生存率等方面具有显著效果。
结果讨论
CRRT枸橼酸钠抗凝策略在临床应用中显示出良好的疗效和安全性。然而，针对不同疾 病类型和严重程度的患者，该策略的具体实施方案和剂量调整仍需进一步研究和探讨。 此外，对于长期使用该策略可能带来的并发症和不良反应也需要密切关注并采取相应的
降低出血风险
与传统的全身抗凝相比， 枸橼酸钠局部抗凝能显著 降低患者的出血风险。
保护滤器功能
枸橼酸钠能有效延长滤器 的使用寿命，减少更换滤 器的频率，从而降低成本 和患者痛苦。
不足与挑战
代谢问题
枸橼酸钠在体内代谢后可能产生 碱中毒的风险，需要密切监测患
crrt抗凝护理幻灯片课件
治疗侧肢体，避免因这些药物通过血滤器导致局部高黏度、 高渗和经过动静脉壶时破坏原有水液面，诱发体外循环管 路凝血现象的发生
无肝素抗凝(生理盐水定时冲洗)
• 滤器预处理：肝素盐水彻底冲洗管路及滤器后浸泡30 min以上，使用 前以生理盐水彻底冲洗干净再接患者继续治疗。
• 采用加温盐水(37℃)冲洗，一方面维持内环境稳态，有利于加快物质 交换及水和溶质的充分清除；另一方面，充分利用了生理温度下能使 凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增强的原理，有效减少治疗期 间管路的凝血现象。
不足 较好
血栓弹力图
滤器的凝血程度分级
• 0级：为无凝血或数条纤维凝血 • 1级：为部分凝血或成束纤维凝血 • 2级：为严重凝血或半数以上纤维凝血 • 3级：为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器
• 0-l级提示抗凝效果良好，2-3级提示抗凝效果欠佳。
影响CRRT凝血因素
• 患者因素：血小板、抗凝物质、血制品 • 血管通路：管道位置、病人体位、透析管 • 滤器：材料、中空纤维孔径、肝素层 • 治疗参数：血流量、前后稀释方法
6.循环血路压力值监测
• 动脉压报警：提示血流量不足，可通过调整导管的位置或 降低血流速度，保证充足血流量
• 静脉压报警：过低提示血路管有漏气，过高提示静脉回路 有凝血，应检查管路各接头是否连接紧密，有无折叠受压
• 滤器前压增高、静脉压下降：表示滤器阻力增大，有凝血 • 滤器前压及静脉压明显升高：排除导管折叠受压扭曲等因
局部枸橼酸抗凝的原理
• 血清钙离子参与凝血反应过程中的多个步骤
• 枸橼酸螯合游离钙,阻断血液凝固过程，补充钙离 子可以恢复
• 枸橼酸进入体内后主要在肝脏、肌肉组织、肾脏 皮质参加三羧酸循环，迅速被代谢成碳酸氢根， 无任何残留
无肝素抗凝(生理盐水定时冲洗)
• 滤器预处理：肝素盐水彻底冲洗管路及滤器后浸泡30 min以上，使用 前以生理盐水彻底冲洗干净再接患者继续治疗。
• 采用加温盐水(37℃)冲洗，一方面维持内环境稳态，有利于加快物质 交换及水和溶质的充分清除；另一方面，充分利用了生理温度下能使 凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增强的原理，有效减少治疗期 间管路的凝血现象。
不足 较好
血栓弹力图
滤器的凝血程度分级
• 0级：为无凝血或数条纤维凝血 • 1级：为部分凝血或成束纤维凝血 • 2级：为严重凝血或半数以上纤维凝血 • 3级：为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器
• 0-l级提示抗凝效果良好，2-3级提示抗凝效果欠佳。
影响CRRT凝血因素
• 患者因素：血小板、抗凝物质、血制品 • 血管通路：管道位置、病人体位、透析管 • 滤器：材料、中空纤维孔径、肝素层 • 治疗参数：血流量、前后稀释方法
6.循环血路压力值监测
• 动脉压报警：提示血流量不足，可通过调整导管的位置或 降低血流速度，保证充足血流量
• 静脉压报警：过低提示血路管有漏气，过高提示静脉回路 有凝血，应检查管路各接头是否连接紧密，有无折叠受压
• 滤器前压增高、静脉压下降：表示滤器阻力增大，有凝血 • 滤器前压及静脉压明显升高：排除导管折叠受压扭曲等因
局部枸橼酸抗凝的原理
• 血清钙离子参与凝血反应过程中的多个步骤
• 枸橼酸螯合游离钙,阻断血液凝固过程，补充钙离 子可以恢复
• 枸橼酸进入体内后主要在肝脏、肌肉组织、肾脏 皮质参加三羧酸循环，迅速被代谢成碳酸氢根， 无任何残留
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
降低3.1ml/hr
1.00~1.20mmol/L
维持不变
0.90~1.00mmol/L
增加3.1ml/hr
< 0.90mmol/L
推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
25
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1~2小时内应监测离 子钙
2020/12/15 为正常的1.5~2.0倍
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
7
肝素抗凝的优缺点
优点： • 方便，半衰期短 • 过量时可用鱼精蛋迅速中和 • 在CRRT治疗过程中，一般不被清除 缺点： • 出血发生率高 • 药代动力学多变
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
8
由于重症患者存在手术、外伤、粘膜损伤、 血小板减少和凝血功能障碍，使用肝素抗凝 增加了这些情况下的出血风险
血小板减少(HIT)-抗原抗体反应
van de Wetering, J., et al., Heparin use in continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage. J Am Soc Nephrol, 1996. 7(1): p. 145-50.
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
27
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mmol/L 需要确认
• ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25%
枸橼酸抗凝精讲PPT课件
枸橼酸
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
--
2020/12/20
枸橼酸抗凝机理
9
• 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物， 使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；
• 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝 血时间延长
• 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根， 释放出离子钙
技术要点
36
• 肝功能障碍是禁忌证 • 血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵 • 任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止
前的速度设置 ACD-A 及钙
--
37
技术要点
适当↓血流量，以↓枸橼酸蓄积和护理负 荷
调整置换液配方，以↓代碱和高钠的发生
管路和滤器的更换
--
38
小结
枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用 与其他抗凝方法相比滤器寿命↑，出血并发症↓ 不引起HIT（肝素诱发血小板减少症） 需要补充钙 血流量变化调整枸橼酸剂量调整补钙量
4H2O + 6CO2
--
枸橼酸抗凝副作用的监测
31
• 枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙 （生化），总钙/游离钙>2.5 提示枸橼酸中毒）
• 特点
— 总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙
—离子钙下降 —总钙/离子钙比率升高
--
2020/12/20
枸橼酸蓄积
32
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 处理： • 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 • 然后按照之前70%的速度开始
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
--
2020/12/20
枸橼酸抗凝机理
9
• 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物， 使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；
• 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝 血时间延长
• 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根， 释放出离子钙
技术要点
36
• 肝功能障碍是禁忌证 • 血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵 • 任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止
前的速度设置 ACD-A 及钙
--
37
技术要点
适当↓血流量，以↓枸橼酸蓄积和护理负 荷
调整置换液配方，以↓代碱和高钠的发生
管路和滤器的更换
--
38
小结
枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用 与其他抗凝方法相比滤器寿命↑，出血并发症↓ 不引起HIT（肝素诱发血小板减少症） 需要补充钙 血流量变化调整枸橼酸剂量调整补钙量
4H2O + 6CO2
--
枸橼酸抗凝副作用的监测
31
• 枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙 （生化），总钙/游离钙>2.5 提示枸橼酸中毒）
• 特点
— 总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙
—离子钙下降 —总钙/离子钙比率升高
--
2020/12/20
枸橼酸蓄积
32
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 处理： • 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 • 然后按照之前70%的速度开始
CRRT的抗凝ppt课件
发生的风险
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或 抗血小板药 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮 等潜在出血风险的疾病 严重创伤或外科手术后24小时内
（二）评估患者血栓栓塞性疾病发
生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、 系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、 心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿 导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、 急性感染
维持不变
0.45 – 0.50 mmol/L
增加5 ml/hr
> 0.50 mmol/L
增加10 ml/hr
15
局部枸橼酸抗凝：监测
动脉标本游离钙1.0-1.2mmol/L 从外周静脉或动脉取血
> 1.45 mmol/L
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1 ml/hr
1.21 – 1.45 mmol/L
6
明确抗凝剂的使用禁忌
不宜选择肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素过敏史 既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT) 合并明显出血性疾病 血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%
不宜选择枸橼酸钠
合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足 代谢性碱中毒 高钠血症的患者
（12-30）
监测：(4-6h）
APTT（31-43）: 45-55s （60-80）（1～1.4倍） ACT（120-150）: 200-250s （250-300）
注意：保证封管液全部抽出，回血前30-60分钟停止泵入肝素。 9
低分子肝素抗凝
CVVH：首次负荷量20-50U/kg，维持量1020U/(kg.h)
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或 抗血小板药 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮 等潜在出血风险的疾病 严重创伤或外科手术后24小时内
（二）评估患者血栓栓塞性疾病发
生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、 系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、 心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿 导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、 急性感染
维持不变
0.45 – 0.50 mmol/L
增加5 ml/hr
> 0.50 mmol/L
增加10 ml/hr
15
局部枸橼酸抗凝：监测
动脉标本游离钙1.0-1.2mmol/L 从外周静脉或动脉取血
> 1.45 mmol/L
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1 ml/hr
1.21 – 1.45 mmol/L
6
明确抗凝剂的使用禁忌
不宜选择肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素过敏史 既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT) 合并明显出血性疾病 血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%
不宜选择枸橼酸钠
合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足 代谢性碱中毒 高钠血症的患者
（12-30）
监测：(4-6h）
APTT（31-43）: 45-55s （60-80）（1～1.4倍） ACT（120-150）: 200-250s （250-300）
注意：保证封管液全部抽出，回血前30-60分钟停止泵入肝素。 9
低分子肝素抗凝
CVVH：首次负荷量20-50U/kg，维持量1020U/(kg.h)
CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)PPT幻灯片课件
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择 STEP 2：管路预冲—建议盐水预冲 STEP 3：常规药品准备：
抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 10%氯化钾（KCL2）； 置换液(血液滤过置换基础液4000ml)； 5%碳酸氢钠(NaHCO3)
STEP 4：
优势
出血风险低
劣势
滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大
9
Company Logo
●
●
●
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 推荐采用前稀释的治疗方式 推荐给与足够的血流速度（>200ml/min)
鸡肋，鸡肋，食之无味，弃之可惜
10
Company Logo
枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流 用法 4%枸橼酸钠130-320ml/h (3-4mmol/L) 监测方式 滤器后游离钙0.2-0.45mmol/L
12 Company Logo
英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
优势
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性
劣势
操作复杂 存在枸橼酸蓄积风险
11
Company Logo
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 10%氯化钾（KCL2）； 置换液(血液滤过置换基础液4000ml)； 5%碳酸氢钠(NaHCO3)
STEP 4：
优势
出血风险低
劣势
滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大
9
Company Logo
●
●
●
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 推荐采用前稀释的治疗方式 推荐给与足够的血流速度（>200ml/min)
鸡肋，鸡肋，食之无味，弃之可惜
10
Company Logo
枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流 用法 4%枸橼酸钠130-320ml/h (3-4mmol/L) 监测方式 滤器后游离钙0.2-0.45mmol/L
12 Company Logo
英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
优势
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性
劣势
操作复杂 存在枸橼酸蓄积风险
11
Company Logo
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中的应用PPT课件
枸橼酸钠可与钙离子结合形成难解离的可溶 性络合物，导致低钙血症，需密切监测血钙 水平并及时补充。
高钠血症预防与处理
枸橼酸钠抗凝过程中可能导致高钠血症，需控制枸 橼酸钠用量并适时进行血液滤过或透析治疗。
代谢性碱中毒预防与处理
枸橼酸钠在肝脏内代谢产生碳酸氢钠，可能 导致代谢性碱中毒，需根据病情及时调整治 疗方案。
抗凝作用的可逆性：当血液重新进入体内或有钙离子被补 充时，枸橼酸钙络合物可逐渐解离，钙离子恢复凝血功能 。
与其他抗凝技术比较
与普通肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝无需监测凝 血指标，出血风险低，对脂质代谢无影响。
与低分子肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝具有更好 的生物相容性和更低的出血倾向。
与无肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝可减轻滤器凝 血和管路堵塞，提高滤器使用寿命。
枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中 的应用
汇报人：xxx 2024-01-30
目录
• 引言 • 枸橼酸钠抗凝技术原理及优势 • CRRT中枸橼酸钠抗凝技术应用方法 • 枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中的效果评价 • 安全性考虑及注意事项 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
探讨枸橼酸钠抗凝技术在连续肾脏替代疗法（CRRT） 中的应用效果及安全性。
枸橼酸钠抗凝过程中需要密切 监测患者体内钙离子浓度和凝 血功能，但实际操作中监测困
难。
未来发展趋势预测
精准化治疗
随着医疗技术的发展，未来有望 实现枸橼酸钠抗凝的精准化治疗 ，提高治疗效果并降低并发症风 险。
新型抗凝剂研发
研发更加安全、有效的新型抗凝 剂，以替代或辅助枸橼酸钠在 CRRT中的应用。
智能化监测设备
CRRT主要适用于重症患者，如急性肾损伤、慢性肾衰竭、多 器官功能衰竭等，能够有效清除体内代谢产物、毒性物质及 调节水电解质平衡。
高钠血症预防与处理
枸橼酸钠抗凝过程中可能导致高钠血症，需控制枸 橼酸钠用量并适时进行血液滤过或透析治疗。
代谢性碱中毒预防与处理
枸橼酸钠在肝脏内代谢产生碳酸氢钠，可能 导致代谢性碱中毒，需根据病情及时调整治 疗方案。
抗凝作用的可逆性：当血液重新进入体内或有钙离子被补 充时，枸橼酸钙络合物可逐渐解离，钙离子恢复凝血功能 。
与其他抗凝技术比较
与普通肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝无需监测凝 血指标，出血风险低，对脂质代谢无影响。
与低分子肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝具有更好 的生物相容性和更低的出血倾向。
与无肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝可减轻滤器凝 血和管路堵塞，提高滤器使用寿命。
枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中 的应用
汇报人：xxx 2024-01-30
目录
• 引言 • 枸橼酸钠抗凝技术原理及优势 • CRRT中枸橼酸钠抗凝技术应用方法 • 枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中的效果评价 • 安全性考虑及注意事项 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
探讨枸橼酸钠抗凝技术在连续肾脏替代疗法（CRRT） 中的应用效果及安全性。
枸橼酸钠抗凝过程中需要密切 监测患者体内钙离子浓度和凝 血功能，但实际操作中监测困
难。
未来发展趋势预测
精准化治疗
随着医疗技术的发展，未来有望 实现枸橼酸钠抗凝的精准化治疗 ，提高治疗效果并降低并发症风 险。
新型抗凝剂研发
研发更加安全、有效的新型抗凝 剂，以替代或辅助枸橼酸钠在 CRRT中的应用。
智能化监测设备
CRRT主要适用于重症患者，如急性肾损伤、慢性肾衰竭、多 器官功能衰竭等，能够有效清除体内代谢产物、毒性物质及 调节水电解质平衡。
枸橼酸抗凝ppt课件
ADQI 2002 pp282-289 12
CRRT置换液的基本组成
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)
20
碳酸氢盐置换液
国际上最常用的CRRT置换液类型 须与碳酸氢钠注射液联合使用，现配现用 酸碱度和离子水平可按临床需要调整，可进行个体化治疗
等渗性处方
更加生理性 不增加肝脏负荷 更少的并发症与副作用。
21
碳酸氢盐置换液
缓慢连续性疗法
等渗性地清除水份 可清除中-大分子的炎症介质 血流动力学稳定
可以选用不同离子浓度的置换液
可使患者体温下降 溶质浓度没有反跳 可以满足高营养 膜的生物相容性好 膜的吸附能力强
5
连续性肾脏替代治疗 （CRRT）的指征
复杂的急性肾衰病人
心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 严重电解质、酸碱失衡
置换液
+ +
其他治疗模式还有：血液吸附、血液灌流、血浆置换。
3
CRRT的基本作用原理与机制
透析：弥散基础上的溶质清除 滤过：对流基础上的溶质与水分清除 吸附：炎性介质、内毒素、毒物
CRRT治疗中枸橼酸抗凝PPT课件
通过连续的液体平衡和电解质调 节，CRRT治疗有助于纠正水、电 解质紊乱和酸碱平衡失调。
改善血流动力学
CRRT治疗能够缓慢、连续地清 除体内多余水分，减轻心脏负 担，改善血流动力学状态。
抗炎、抗氧化
CRRT治疗可以清除炎症介质和自由 基，具有抗炎和抗氧化作用，有助 于减轻组织损伤和器官功能衰竭。
CRRT治疗的适用范围
引起的生命体征不稳定。
抗凝效果的评估方法
滤器寿命评估法
通过统计滤器的使用时间和更换频率，评估枸橼酸抗凝的效果。
凝血功能指标评估法
通过监测凝血功能指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
血液流变学指标评估法
通过监测血液流变学指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
05
CRRT治疗中枸橼酸抗凝的注意事项
枸橼酸抗凝的副作用
智能化发展
未来枸橼酸抗凝可能会实现智能 化管理，通过实时监测和调整， 确保治疗过程中的安全性和有效
性。
枸橼酸抗凝的研究方向
新型抗凝剂的研发
针对枸橼酸抗凝的不足，研究新型抗凝剂，以提高疗效和降低副 作用。
抗凝效果的评估
深入研究枸橼酸抗凝对不同患者群体的效果评估，为个性化治疗提 供依据。
抗凝与其他治疗的结合
代谢性酸中毒
枸橼酸抗凝过程中，过量 的枸橼酸被肝脏代谢产生 碳酸，可能导致代谢性酸 中毒。
低钙血症
枸橼酸抗凝过程中，钙离 子与枸橼酸结合形成枸橼 酸钙，可能导致低钙血症。
出血风险
枸橼酸抗凝可能导致出血 风险增加，特别是对于有 严重出血倾向的患者。
枸橼酸抗凝的禁忌症
严重肝功能不全
由于枸橼酸需要经过肝脏代谢， 严重肝功能不全的患者不宜使用
其他适应症
除了上述适应症外，CRRT治疗还适用于脓毒症、急性呼 吸窘迫综合征、肝功能衰竭等多种疾病的治疗。
改善血流动力学
CRRT治疗能够缓慢、连续地清 除体内多余水分，减轻心脏负 担，改善血流动力学状态。
抗炎、抗氧化
CRRT治疗可以清除炎症介质和自由 基，具有抗炎和抗氧化作用，有助 于减轻组织损伤和器官功能衰竭。
CRRT治疗的适用范围
引起的生命体征不稳定。
抗凝效果的评估方法
滤器寿命评估法
通过统计滤器的使用时间和更换频率，评估枸橼酸抗凝的效果。
凝血功能指标评估法
通过监测凝血功能指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
血液流变学指标评估法
通过监测血液流变学指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
05
CRRT治疗中枸橼酸抗凝的注意事项
枸橼酸抗凝的副作用
智能化发展
未来枸橼酸抗凝可能会实现智能 化管理，通过实时监测和调整， 确保治疗过程中的安全性和有效
性。
枸橼酸抗凝的研究方向
新型抗凝剂的研发
针对枸橼酸抗凝的不足，研究新型抗凝剂，以提高疗效和降低副 作用。
抗凝效果的评估
深入研究枸橼酸抗凝对不同患者群体的效果评估，为个性化治疗提 供依据。
抗凝与其他治疗的结合
代谢性酸中毒
枸橼酸抗凝过程中，过量 的枸橼酸被肝脏代谢产生 碳酸，可能导致代谢性酸 中毒。
低钙血症
枸橼酸抗凝过程中，钙离 子与枸橼酸结合形成枸橼 酸钙，可能导致低钙血症。
出血风险
枸橼酸抗凝可能导致出血 风险增加，特别是对于有 严重出血倾向的患者。
枸橼酸抗凝的禁忌症
严重肝功能不全
由于枸橼酸需要经过肝脏代谢， 严重肝功能不全的患者不宜使用
其他适应症
除了上述适应症外，CRRT治疗还适用于脓毒症、急性呼 吸窘迫综合征、肝功能衰竭等多种疾病的治疗。
CRRT的抗凝PPT课件
肝素的抗凝
肝素是一组糖蛋白构成,其阴离子活性基 团与抗凝血酶 III AT-III 阳离子基团 结合,加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成, 因此产生抗凝效应,可抑制FXa 和FIIa ，
肝素的抗凝标准 ：
治疗初始：首量2000-5000u,维持量5001000u/h,持续： 监测：每6小时监测一次PTT,维持PTT 4045秒; 如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量 100单位； 如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
➢滤器的开放可以通过测定每小时滤过率 来进行评估； ➢监测跨膜压力变化；
更换滤器的原因可能是：
血滤器凝血,同时伴有明显的血路凝血 13.6% ; 滤器有效率下降 23.5% ; 更换血管通路 20.8% ； 选择性更换 8.5% ； 死亡而停止治疗 18％ ； 其它,如患者转出 15.4% ；
血滤器凝血 或管路凝血 的判定：
全身肝素化法 全身肝素抗凝法 :
优点：简单方便,过量可以采用鱼精蛋 白对抗
缺点：易出血,易致血小板减少
肝素诱导血小板减少
病因： 机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致 诊断： 使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降 低至10万以下， HIT抗体阳性， 停用肝素5-7天后,血小板数可以恢复正常，
CRRT抗凝技术
抗凝方法 局部抗凝
普通肝素+鱼精蛋白 枸橼酸抗凝
全身抗凝 无抗凝
低分子肝素 普通肝素
全身肝素化法 全身肝素抗凝法 :
CRRT最常用的方法： 常 规 首 剂 负 荷 量 为 20U/kg , 维 持 量 5-
15U/ kg.h ,或500U/h ,不必因血流量而改 变,否则有可能出现出凝血并发症,大部 分患者效果较好，
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
优点：管路连接易于理解，任何CRRT机器都适用
缺点：1. 管路连接较复杂，需要两个输液泵控制ACD-A和钙剂速度
2. 当血流速变化时，需要随时调节ACD-A和钙剂速度
3. ACD-A和钙剂的容量算为每天的输液入量，脱水速度需要计算在内，增加 误差的机会
比如：（枸橼酸+钙剂）速度200ml/h，计划每小时净脱水100ml/h，CRRT机
糖钙/氯化钙
枸橼酸
1.动脉端接枸橼酸，准备输液泵控制速度
2.静脉端接钙剂，准备输液泵控制速度
3.需要将枸橼酸和钙剂的容量算为每天的输液量，脱水速度需要有所调整。
2020/6/9
8
枸橼酸局部抗凝方案
准备枸橼酸抗凝液(ACD-A) 血液保存液200ml/袋
4% 或 136mmol/L枸橼酸
成分 枸橼酸三钠
20
枸橼酸局部抗凝—管路连接2 使用PBP管路
直接将枸橼酸放在PBP位置，纳入CRRT计量系统 Prismaflex CRRT独特的设计---PBP管路枸橼酸抗凝
2020/6/9
21
枸橼酸局部抗凝—管路连接2 使用PBP管路
通过设定枸橼酸在血液中混合的 浓度（约3mmol/L左右）
CRRT机器自动将换算成PBP枸 橼酸泵入速度
200ml/min
11
枸橼酸局部抗凝方案
2020/6/9
• 透析液、置换液中不含钙
我院ICU(ml)
NS
3000
5%GS
500
灭菌水
500
25%MgSO4 葡萄糖酸钙
3.2 外周泵入
5%NaHCO3
外周泵入
12
枸橼酸局部抗凝方案
• 准备10%葡萄糖酸钙或
5%CaCI2及注射泵
• 将输液管路连接至血滤管路静脉
2
枸橼酸局部抗凝
2020/6/9
3
离子钙是内外源凝血途径的重要因子
2020/6/9
4
枸橼酸局部抗凝流程
（动脉端） 血液进入体 外管路时加 入枸橼酸
枸橼酸螯 合作用使 体外循环 中的游离 钙浓度下 降，血液 不凝
（静脉端） 在血液回输 端补充钙离 子
使回到体内 血的凝血功 能恢复正常
2020/6/9
PBP本身就是一种小量前稀释， 算入CRRT计量系统，不需要 额外考虑增加脱水量
如果调整血流速，PBP枸橼酸会 自动调整，满足设定浓度
2020/6/9
22
枸橼酸钠在体内代谢途径
枸橼酸
Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环
2020/6/9
碳酸氢根
23
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mEq/L
5%CaCI2速度 =180 ×4% =7.2ml/h
2020/6/9
14
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
2020/6/9
15
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
2020/6/9
16
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血
<0.20mmol/L
0.20~0.40mmol/L
0.41~0.50mmol/L
• ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的
2%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5×
BFR(ml/min)
• 例如：
BFR=100ml/min （6000ml/h） ACD-A泵速=120-150 ml/hr
• 开始治疗时血流量可设置为100-
120ml/min
• 患者稳定后可逐步增加血流量到150-
5
枸橼酸局部抗凝图示
2020/6/9
6
枸橼酸局部抗凝的操作流程
• CRRT机常规预冲:
肝素盐水
• 根据患者的病情选择适当的治疗模式：
CVVH
(hemofiltration，HF)
CVVHD
(hemodialysis， HD)
CVVHDF
• 透析液、置换液中不含有钙
2020/6/9
7
枸橼酸局部抗凝—管路连接1
端
• 10%葡萄糖酸钙初始泵速为
(ACD-A泵速的6.1%)
• 5%CaCI2初始泵速为(ACD-A泵
速的4%)
2020/6/9
13
枸橼酸局部抗凝方案—举例说明
CRRT血流速度为150ml/min
ACD-A初始速度=150 ×1.2=180ml/h
10%葡萄糖酸钙速度 =180 ×6.1%
=11ml/h
1.21~1.45mmol/L
降低3.1ml/hr
降低2ml/hr
1.00~1.20mmol/L
维持不变
维持不变
0.90~1.00mmol/L
增加3.1ml/hr
增加2ml/hr
பைடு நூலகம்
< 0.90mmol/L
增加6.1ml/hr
增加4ml/hr
2020/6/9
18
枸橼酸局部抗凝—管路连接1
糖钙/氯化钙 枸橼酸
20器20/脱6/9水应设定为300ml/h
19
枸橼酸局部抗凝—管路连接2 使用PBP管路
2020/6/9
1. PBP平时理解为前稀释
2. 可以将成品枸橼酸放在PBP位 置，纳入CRRT计量系统，不 需要额外计算枸橼酸液体量。
血泵前泵 PBP
Prismaflex CRRT独特的设计
PBP管路枸橼酸抗凝
• 需要确认
– ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
– 2 – 4小时后测定HCO3
• 若测定结果仍不正常
– 再次降低ACD-A泵速25%
2020/6/9
24
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若患者血Na上升10 mEq/L或> 155 mEq/L 需要确认
2020/6/9
>0.50mmol/L
ACD-A输注速度调整 降低5ml/hr 维持不变 增加5ml/hr 增加10ml/hr
17
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
动脉标本游离钙
10%葡萄糖酸钙输
从外周动脉或静脉取血
注速度调整
>1.45mmol/L
降低6.1ml/hr
5%CaCI2输注速 度调整
降低4ml/hr
枸橼酸 葡萄糖
分子量 294.1 210.14 198.17
含量(g) mmol
22.0
75
8.0
38
24.5 120
2020/6/9
9
枸橼酸局部抗凝方案
• 准备输液泵 • 将输液管路与血滤管路的动脉端相
连接 最接近于患者处(血泵前)
• 设置血滤机的参数
2020/6/9
10
枸橼酸局部抗凝方案
2020/6/9
CRRT的局部枸橼酸抗凝
2020/6/9
1
CRRT抗凝的目的和原则
目的：
• 减少膜接触反应 • 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 • 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生
原则
• 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 • 药物监测简便易行、副作用小 • 使用过量有相应的拮抗药
2020/6/9