重庆“1223”特大井喷事故
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重庆12·23特大井喷事故概况
▪ 事故造成243人因硫化氢中毒死亡，4000多人受 伤，6万多人被疏散转移，9.3万多人受灾，直接经 济损失高达6432.31万元。
▪ “12.23”井喷事故是建国以来重庆历史上死亡人 数最多、损失最重的一次特大安全事故，导致开县 农业生产和人民群众生活环境遭到破坏，人民群众 的生命财产遭受了巨大损失。
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原因分析（直接原因）
▪ 1、起钻前循环时间严重不足。 ▪ 2、起钻中途修理设备，长时间停留。 ▪ 3、起钻过程灌注液量不够。 ▪ 4、计量用泥浆池，没有计量罐。 ▪ 5、观察溢流方法错误。 ▪ 6、未能及时发现溢流。 ▪ 7、卸掉钻具回压阀，接顶驱不成功。 ▪ 8、关防喷器未能控制。 ▪ 9、应急决策系统权限不明确。 ▪ 10、高产高含硫水平井工艺不成熟。
Page ▪ 6
原因分析（管理原因）
▪4、高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可 能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有 向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和 人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常 识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众 没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩 大（有部分撤离群众看到只是井喷没有发生爆炸和 火灾，自行返回村庄，造成中毒死亡）。
▪5、加强应急管理。做好应急预案制定与演练的落实工 作。
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原因分析（管理原因）
▪3、事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事 故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及 时 向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向 、距离和避险措施，致使地方政府事故 应急处置 工作陷于被动。现场的一片慌乱中，至少1小时17分 钟的点火最佳时机被忽略掉了 。
重庆12·23特大井喷事故
2013.11.4
重庆12·23特大井喷事故概况
▪ 2003年12月23日晚上9点15分左右，重庆东北角的 开县，由中石油四川石油管理局川东钻探公司承钻 的位于开县境内的“罗家16号”井，在起钻过程中 发生天然气井喷失控，引发了一场特大井喷事故， 从井内喷出大量的含有高浓度硫化氢的天然气，高 于正常值6000倍的硫化氢气体迅速向四周扩散，扑 向毫无准备的村庄、集镇。
Page ▪ 7
经验教训
▪1、严格落实各级人员安全生产责任制。 ▪2、加强“三基工作”。事故暴露出人员素质不适应作
业，应通过培训使各级人员掌握基本技术要求，熟悉安 全操作程序、技术措施及应急措施。
▪3、杜绝“三违”。事故暴露出管理人员和现场技术人 员没有按法规、标准做好技术和施工方案组织生产。
▪4、重视设施管理，保证相关人员能熟练使用配备的各 种HSE设施，加强生产启动过程中的安全检查。
Page ▪ 4
1-3溢流的原因
4-6导致井喷的原 因
7-8井喷失控的原 因 9事态扩大的原因
原因分析（管理原因）
▪1、安全生产责任制不落实。该井场现场管理不严， 存在严重的违章指挥，违章作业问题。
▪2、工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有关安 全标准标明井场周围规定区域内居民点等重点项目 ，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析 论证。
重庆12·23特大井喷事故概况
▪ 事故造成243人因硫化氢中毒死亡，4000多人受 伤，6万多人被疏散转移，9.3万多人受灾，直接经 济损失高达6432.31万元。
▪ “12.23”井喷事故是建国以来重庆历史上死亡人 数最多、损失最重的一次特大安全事故，导致开县 农业生产和人民群众生活环境遭到破坏，人民群众 的生命财产遭受了巨大损失。
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原因分析（直接原因）
▪ 1、起钻前循环时间严重不足。 ▪ 2、起钻中途修理设备，长时间停留。 ▪ 3、起钻过程灌注液量不够。 ▪ 4、计量用泥浆池，没有计量罐。 ▪ 5、观察溢流方法错误。 ▪ 6、未能及时发现溢流。 ▪ 7、卸掉钻具回压阀，接顶驱不成功。 ▪ 8、关防喷器未能控制。 ▪ 9、应急决策系统权限不明确。 ▪ 10、高产高含硫水平井工艺不成熟。
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原因分析（管理原因）
▪4、高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可 能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有 向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和 人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常 识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众 没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩 大（有部分撤离群众看到只是井喷没有发生爆炸和 火灾，自行返回村庄，造成中毒死亡）。
▪5、加强应急管理。做好应急预案制定与演练的落实工 作。
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原因分析（管理原因）
▪3、事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事 故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及 时 向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向 、距离和避险措施，致使地方政府事故 应急处置 工作陷于被动。现场的一片慌乱中，至少1小时17分 钟的点火最佳时机被忽略掉了 。
重庆12·23特大井喷事故
2013.11.4
重庆12·23特大井喷事故概况
▪ 2003年12月23日晚上9点15分左右，重庆东北角的 开县，由中石油四川石油管理局川东钻探公司承钻 的位于开县境内的“罗家16号”井，在起钻过程中 发生天然气井喷失控，引发了一场特大井喷事故， 从井内喷出大量的含有高浓度硫化氢的天然气，高 于正常值6000倍的硫化氢气体迅速向四周扩散，扑 向毫无准备的村庄、集镇。
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经验教训
▪1、严格落实各级人员安全生产责任制。 ▪2、加强“三基工作”。事故暴露出人员素质不适应作
业，应通过培训使各级人员掌握基本技术要求，熟悉安 全操作程序、技术措施及应急措施。
▪3、杜绝“三违”。事故暴露出管理人员和现场技术人 员没有按法规、标准做好技术和施工方案组织生产。
▪4、重视设施管理，保证相关人员能熟练使用配备的各 种HSE设施，加强生产启动过程中的安全检查。
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1-3溢流的原因
4-6导致井喷的原 因
7-8井喷失控的原 因 9事态扩大的原因
原因分析（管理原因）
▪1、安全生产责任制不落实。该井场现场管理不严， 存在严重的违章指挥，违章作业问题。
▪2、工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有关安 全标准标明井场周围规定区域内居民点等重点项目 ，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析 论证。