20-深部真菌感染
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3. 曲霉菌感染 :易侵犯肺脏 。肺的曲霉菌感染主要为烟 曲霉 ,其次为黄曲霉 。曲霉孢子被吸入后引起的过敏性肺曲 霉病表现为发热 、咳嗽 、哮喘 、寒战等 ,形成肉芽肿或间质性 肺炎 ,甚至导致支气管扩张和肺的纤维化 。在免疫功能低下 的患者 ,曲霉菌极易在肺内乃至向全身播散 ,造成急性侵袭 性肺曲霉病 , X线片上示支气管肺炎伴多处絮状浸润 ,阴影 的大小和位置不时发生变化 。部分病例还可以见到圆形或 卵圆形的 、均匀不透明的 、周边有透亮征的“曲霉球 ”,患者 可有持续发热 、胸痛 、咳嗽等表现 。由于曲霉具有“嗜血管 性 ”,容易侵犯肺部血管而导致咯血 ,严重者甚至窒息死亡 , 十分凶险 。此外 ,曲霉还可侵犯颌面部 、颅内 、心血管 、皮肤 以及其他内脏器官 。
© 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net
中华外科杂志 2005年 8月第 43卷第 15期 Chin J Surg, August 2005, Vol. 43, No. 15
深 部 真 菌 感 染 又 称 侵 袭 性 真 菌 感 染 ( invasive fungal infection) ,是指相对于皮肤 、毛发 、指 (趾 )甲等浅部体表组 织而言的一类主要在医院内发生的真菌感染 。深部真菌感 染多发生于机体免疫力低下 、器官功能障碍的患者 ,常常侵 犯心 、肺 、肾 、脑 、血液 、肝 、脾 、胃肠及骨骼等多系统器官 ,合 并或导致严重的全身感染 ( severe sep sis) ,由于治疗手段有 限 ,因此预后差 、病死率高 。
2. 新生隐球菌感染 :好发于中枢神经系统 ,多表现为脑 膜炎或脑膜脑炎的症状 ,如高热 、脑膜刺激征 、恶心呕吐 、视 力障碍甚至失明 ,后期还可出现意识障碍乃至昏迷 。其次为 隐球菌肺炎 ,临床表现轻重不一 ,缺乏特异性 ,半数以上合并 中枢感染 。骨与关节的受累约占 5% ,以椎体多见 ,多为血 源性播散 , X线片上呈多发性溶骨性改变 ,病程进展较慢 。 新生隐球菌的培养标本多来源于脑脊液或 (和 )支气管肺泡 灌洗液 ,培养一般需时 2～5 d,甚至长达 2周 。即便如此 ,阳 性率仅为 20% ～30%。目前临床上仍以 (印度 )墨汁染色作 为最常用的诊断手段 ,在有经验的检验人员操作下 ,其阳性 率可达 70%。此外 ,一些免疫学 、分子生物学检测方法也有 颇高的敏感性和特异性 。wenku.baidu.com
同念珠菌一样 ,曲霉菌也可能通过标本培养获得诊断 ; 但各种标本 ,特别是组织标本的直接镜检非常重要 ,可以看 见呈 45°分枝的霉菌菌丝 。CT扫描有很高的诊断价值 ,特别 是肺曲霉球 , CT可以发现被月牙形空气所包绕的一团致密 影 ,或呈网筛样粗糙紊乱的海绵状结构 。脑曲霉菌感染在头 颅 CT上表现为单发或多发的低密度灶 ,多伴有小动脉栓塞 而引起的梗死 ,应注意鉴别 。
4. 近平滑念珠菌 ( candida parap silosis) :感染多与深静脉 插管长期留置有关 ,可在同一病房的患者中水平传播 ,一般 好发于不伴有严重免疫抑制的非肿瘤患者 ,在真菌血症中约 占 10% ～12%。
5. 克柔念珠菌 ( candida krusei) :是血液系统肿瘤患者中 较多见的深部真菌感染病原菌 。该菌虽然致病性稍弱 ,但由 于其对于三唑类抗真菌药物天然耐药 ,对两性霉素 B亦不甚 敏感 ,因此一旦出现定植或感染 ,治疗较为困难 。
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中华外科杂志 2005年 8月第 43卷第 15期 Chin J Surg, August 2005, Vol. 43, No. 15
·合理应用抗菌药物防治外科感染 ·
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 (草案 ) ⅩⅩ ———外科患者深部真菌感染的防治
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 》撰写协作组
(四 )毛霉菌 (mucor)感染 毛霉菌也是一种条件致病菌 ,广泛存在于自然界 。引起 深部感染的致病菌主要为根霉属 ,如少根霉和米根霉等 。毛 霉菌感染好发于糖尿病 、免疫缺陷 、恶性肿瘤以及严重烧伤 的患者 。与曲霉菌相似 ,毛霉菌也具有强烈的嗜血管性 ,多 通过鼻吸入后经上颚 、鼻窦入颅内 ,并侵及血管多处播散 ,生 长迅速 ,破坏动脉内膜致动脉栓塞 ,组织器官缺血坏死 ;也是 心内膜炎和瓣膜赘生物的常见病原菌 。由于毛霉菌感染进 展迅速 ,病情凶险 ,对多种抗真菌药物均不敏感 ,死亡率高达 80% ～90% ,特别是一旦出现血行播散 ,往往预后极差 。 三 、临床表现与诊断 深部真菌感染的临床表现多缺乏特异性 ,一般可表现为 全身脓毒症 (如发热 、不适 、血白细胞计数增加等 )和不同局 部器官受累的相应症状 ,易与细菌感染相混淆 。目前 ,对于 深部真菌感染的诊断仍然主要依靠病史 、临床症状和微生物 学检查 ,但真菌培养往往需特殊培养基 ,培养时间长 ,阳性率 较低 ,影响着其对于临床诊断和治疗的指导意义 。尽早取得 组织标本以及多种体液标本 ,在送培养的同时做涂片镜检 , 可以提高诊断阳性率 ,提前开始针对性治疗 ,改善患者生存 率 。除脓毒症的全身炎性反应表现外 ,不同种属的真菌侵犯 组织有不同的特点 。 1. 念珠菌感染 :易侵犯支气管 、肺 、消化道 、泌尿系以及 经血行播散 ,可造成多发性皮损和多个内脏器官的小脓肿 , 而关节 、肌肉和骨髓则相对较少受累 。10%以上的念珠菌感 染会波及内眼 (特别是白色念珠菌 ) ,在玻璃体内可见团絮 状大量生长的菌丝或孢子 ,可出现眼球肿胀甚至失明 。因此 一旦怀疑播散性真菌感染 ,应常规检查眼底 。对于血液系统 肿瘤和中性粒细胞减少的患者 ,肝脏和其它内脏器官易出现 多发小脓肿 。由于此类患者多伴有重度免疫功能障碍 ,所以 临床上经常仅有发热 、腹痛及肝功生化等的非特异改变 ,甚 至呈隐匿经过 。60%的播散性念珠菌感染可累及心肌 ,多见 于烧伤或心脏手术后以及静脉吸毒的患者 ,可出现心电图异 常或心律失常 。念珠菌也是人工瓣膜心内膜炎的主要病原 菌 。此外 ,念珠菌还可以导致周围静脉化脓性静脉炎 ,表现 为血管呈条索样改变 、局部蜂窝织炎 、高热和血管腔内化脓 。 腹腔也是念珠菌感染的好发部位 ,主要源于空腔脏器穿孔 、 手术吻合口裂开以及急性胆囊炎穿孔等 ,亦可见于慢性腹膜
也是其经常定植的部位之一 。而在住院患者中 ,定植率则成 倍增加 ,可以达到 50% ～70%以上 。在各种念珠菌感染中 , 白色念珠菌仍然是最主要的致病菌 ,约占全部念珠菌感染的 50% ～60% ,但这一比例近年来有下降的趋势 。在我国和一 些欧美国家医疗单位 ,特别是一些大型教学医院中 ,热带念 珠菌和光滑念珠菌感染的比例在逐渐上升 ,光滑念珠菌约占 20% ～25% ,热带念珠菌也达到了 15% ～30%。
4. 毛霉菌感染 :最显著特点是其突出的“嗜血管性 ”,较 之曲霉菌更甚 。因此 ,一旦发生感染 ,死亡率往往高达 80% 以上 ,是最为凶险的一种深部真菌感染 。毛霉菌一旦进入人 体 ,很快即侵犯黏膜及黏膜下血管 ,特别是动脉 ,在血管内迅 速繁殖 。大量的菌丝阻塞血管引起局部组织的干性坏死 ,继 而坏死组织脱落形成溃疡出血甚至脏器穿孔 ,或在坏死部位 形成更大的菌丝团块 ,这种菌丝与坏死组织混合形成的肉芽 肿样团块由于和深部血管密不可分而极难脱落 ,若勉强清除
3. 光滑念珠菌 ( candida glabrata) :也是增长较快的一种 条件致病真菌 。与白色和热带念珠菌不同 ,光滑念珠菌感染 的患者一般其机体免疫功能损害并不严重 ;但是由于该菌对 于抗真菌药物存在“泵出 ”机制 ,容易产生耐药而造成广泛 播散 ,因此发生光滑念珠菌感染者临床上有较高的死亡率 。
透析的患者 。 鉴于深部念珠菌感染缺乏特异的临床表现 ,诊断须参考
病史中的高危因素 [身体极度衰弱 、长期接受免疫抑制药物 或 (和 )广谱抗菌药物治疗 、中性粒细胞明显降低等 ];若取 自感染灶和相关体液的标本直接镜检或组织切片检查找到 菌丝或芽生孢子 ,或上述标本培养呈阳性 ,即可确立诊断 。 血清中念珠菌抗原 、抗体的免疫学或分子生物学检测亦有助 于诊断 。
一 、发病率和危险因素 近 20年来 ,发生在世界各国的医院内获得性深部真菌 感染发生率的升高已引起了人们的广泛关注 。据国外一组 8000多例尸检资料报告 , 1978—1982 年死亡患者的深部真 菌感染率为 212% , 1983—1987年升至 312% ,而 1988—1992 年达到 511%。我国大宗尸检报告提示 , 1953—1973年死亡 患者深部真菌感染率为 1154% ,而在 1973—1993 年已上升 为 516%。 深部真菌感染发生率显著上升的主要原因在于 ,随着医 疗技术水平的提高和发展 ,生命相对延长 ,老年和危重患者 比例相对增加 ,越来越多的危重患者得以接受外科手术 (包 括器官移植 )治疗 ,术后接受免疫抑制治疗的人群扩大等 ,患 者机体抵抗力的削弱 ,使得多种条件致病真菌的定植和感染 大幅度增加 。 真菌定植和感染的危险因素包括 :急性肾功能衰竭 、革 兰阴性菌感染脓毒症 、高龄患者 、颅脑外伤 、应用广谱抗生 素 、恶性肿瘤 、烧伤患者 、多发创伤 、接受糖皮质激素治疗 、器 官移植 、糖尿病 、机械通气 、肠外营养 、深静脉置管 、胃肠道手 术 (多次手术尤甚 ) 、腹膜炎或腹腔脓肿 。 二 、病原学与致病机制 深部真菌感染的主要致病菌多为条件致病菌 ,即念珠 菌 、曲霉菌 、隐球菌以及毛霉菌等 。根据其来源不同 ,感染途 径可分为外源性和内源性 。外源性病原菌主要为存在于环 境中 (如土壤 、植物 、空气 、水 、动物皮毛及粪便 )的真菌 ,包 括隐球菌 、曲霉菌 、毛霉菌以及部分念珠菌 。内源性病原菌 则是指定植于人体消化道 、皮肤及阴道的真菌 ,主要为白色 念珠菌 。目前 ,在深部真菌感染中 ,念珠菌仍然占有较高的 比例 ,约占全部真菌感染的 80% ,但曲霉菌 、隐球菌等的感 染也已显示出逐渐上升的态势 。 (一 )念珠菌感染 念珠菌是深部真菌感染中最常见的病原菌 。约 25% ～ 35%的正常人群胃肠道和 (或 )口咽部有念珠菌定植 ,胆囊
(二 )曲霉菌 ( aspergillus)感染 曲霉菌通常存在于指 (趾 )间 、指甲板 、皮肤表面及口咽 部 。可以通过皮肤破损处或呼吸道侵入人体 。常见的有烟 曲霉 、黄曲霉 、土曲霉等 。曲霉孢子随气流飘荡 ,易被吸入肺 中 ,可造成过敏和局限性肉芽肿 ,还可以在肺内形成曲霉球 和空洞 。曲霉菌具有强烈的嗜血管性 ,其菌丝侵入血管壁 , 形成栓塞 ,导致器官的梗塞 、出血甚至坏死 ;特别是在气管和
2. 热带念珠菌 ( candida trop icalis) :这是近年来上升比较 迅速的一种深部致病真菌 ,占深部感染真菌的 25% ～35% , 念珠菌血症的 13% ～20%。与白色念珠菌相似 ,热带念珠 菌感染也多见于免疫功能受到抑制损害和长期应用广谱抗 菌药物者 ,易受感染的部位包括呼吸道 、泌尿道以及血液循 环系统 。
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肺内 ,可引发气道出血 、梗阻窒息 ,危及生命 。 (三 )隐球菌 ( cryp tococcus)感染 临床上主要是新生隐球菌的感染 。新生隐球菌属于环
境腐生菌 ,广泛存在于鸽粪 、腐烂水果及土壤中 ,亦可见于人 体的口腔 、鼻咽 、消化道及皮肤等处 。该菌感染多发生在成 年人 ,尤其是器官移植 、恶性肿瘤及艾滋病 (A IDS)患者 ,是 A IDS患者最常见的并发感染和死亡的首要原因 。中枢神经 系统是最常见的感染部位 ,约占半数以上 。感染可累及脑 膜 、脑实质 ,并形成肉芽肿 ,出现高热和脑水肿 。其次易受累 的部位包括肺 、皮肤 、黏膜 、骨 、关节以及血行的播散 。
1. 白色念珠菌 ( candida albicans) :在形态学上表现为酵 母和菌丝的双相 ,可分泌蛋白酶和磷脂酶 ,侵袭组织并广泛 分布于实质细胞内 ,形成成簇的菌丝和卵圆型孢子 ,导致多 发性脓肿 。白色念珠菌是口咽部和消化道最常见的定植真 菌 ,在肠黏膜屏障功能损害时可以通过黏膜向肠道淋巴结 (管 )移位 ,因此也是最多见的深部感染真菌 。
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中华外科杂志 2005年 8月第 43卷第 15期 Chin J Surg, August 2005, Vol. 43, No. 15
深 部 真 菌 感 染 又 称 侵 袭 性 真 菌 感 染 ( invasive fungal infection) ,是指相对于皮肤 、毛发 、指 (趾 )甲等浅部体表组 织而言的一类主要在医院内发生的真菌感染 。深部真菌感 染多发生于机体免疫力低下 、器官功能障碍的患者 ,常常侵 犯心 、肺 、肾 、脑 、血液 、肝 、脾 、胃肠及骨骼等多系统器官 ,合 并或导致严重的全身感染 ( severe sep sis) ,由于治疗手段有 限 ,因此预后差 、病死率高 。
2. 新生隐球菌感染 :好发于中枢神经系统 ,多表现为脑 膜炎或脑膜脑炎的症状 ,如高热 、脑膜刺激征 、恶心呕吐 、视 力障碍甚至失明 ,后期还可出现意识障碍乃至昏迷 。其次为 隐球菌肺炎 ,临床表现轻重不一 ,缺乏特异性 ,半数以上合并 中枢感染 。骨与关节的受累约占 5% ,以椎体多见 ,多为血 源性播散 , X线片上呈多发性溶骨性改变 ,病程进展较慢 。 新生隐球菌的培养标本多来源于脑脊液或 (和 )支气管肺泡 灌洗液 ,培养一般需时 2～5 d,甚至长达 2周 。即便如此 ,阳 性率仅为 20% ～30%。目前临床上仍以 (印度 )墨汁染色作 为最常用的诊断手段 ,在有经验的检验人员操作下 ,其阳性 率可达 70%。此外 ,一些免疫学 、分子生物学检测方法也有 颇高的敏感性和特异性 。wenku.baidu.com
同念珠菌一样 ,曲霉菌也可能通过标本培养获得诊断 ; 但各种标本 ,特别是组织标本的直接镜检非常重要 ,可以看 见呈 45°分枝的霉菌菌丝 。CT扫描有很高的诊断价值 ,特别 是肺曲霉球 , CT可以发现被月牙形空气所包绕的一团致密 影 ,或呈网筛样粗糙紊乱的海绵状结构 。脑曲霉菌感染在头 颅 CT上表现为单发或多发的低密度灶 ,多伴有小动脉栓塞 而引起的梗死 ,应注意鉴别 。
4. 近平滑念珠菌 ( candida parap silosis) :感染多与深静脉 插管长期留置有关 ,可在同一病房的患者中水平传播 ,一般 好发于不伴有严重免疫抑制的非肿瘤患者 ,在真菌血症中约 占 10% ～12%。
5. 克柔念珠菌 ( candida krusei) :是血液系统肿瘤患者中 较多见的深部真菌感染病原菌 。该菌虽然致病性稍弱 ,但由 于其对于三唑类抗真菌药物天然耐药 ,对两性霉素 B亦不甚 敏感 ,因此一旦出现定植或感染 ,治疗较为困难 。
·1030·
中华外科杂志 2005年 8月第 43卷第 15期 Chin J Surg, August 2005, Vol. 43, No. 15
·合理应用抗菌药物防治外科感染 ·
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 (草案 ) ⅩⅩ ———外科患者深部真菌感染的防治
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 》撰写协作组
(四 )毛霉菌 (mucor)感染 毛霉菌也是一种条件致病菌 ,广泛存在于自然界 。引起 深部感染的致病菌主要为根霉属 ,如少根霉和米根霉等 。毛 霉菌感染好发于糖尿病 、免疫缺陷 、恶性肿瘤以及严重烧伤 的患者 。与曲霉菌相似 ,毛霉菌也具有强烈的嗜血管性 ,多 通过鼻吸入后经上颚 、鼻窦入颅内 ,并侵及血管多处播散 ,生 长迅速 ,破坏动脉内膜致动脉栓塞 ,组织器官缺血坏死 ;也是 心内膜炎和瓣膜赘生物的常见病原菌 。由于毛霉菌感染进 展迅速 ,病情凶险 ,对多种抗真菌药物均不敏感 ,死亡率高达 80% ～90% ,特别是一旦出现血行播散 ,往往预后极差 。 三 、临床表现与诊断 深部真菌感染的临床表现多缺乏特异性 ,一般可表现为 全身脓毒症 (如发热 、不适 、血白细胞计数增加等 )和不同局 部器官受累的相应症状 ,易与细菌感染相混淆 。目前 ,对于 深部真菌感染的诊断仍然主要依靠病史 、临床症状和微生物 学检查 ,但真菌培养往往需特殊培养基 ,培养时间长 ,阳性率 较低 ,影响着其对于临床诊断和治疗的指导意义 。尽早取得 组织标本以及多种体液标本 ,在送培养的同时做涂片镜检 , 可以提高诊断阳性率 ,提前开始针对性治疗 ,改善患者生存 率 。除脓毒症的全身炎性反应表现外 ,不同种属的真菌侵犯 组织有不同的特点 。 1. 念珠菌感染 :易侵犯支气管 、肺 、消化道 、泌尿系以及 经血行播散 ,可造成多发性皮损和多个内脏器官的小脓肿 , 而关节 、肌肉和骨髓则相对较少受累 。10%以上的念珠菌感 染会波及内眼 (特别是白色念珠菌 ) ,在玻璃体内可见团絮 状大量生长的菌丝或孢子 ,可出现眼球肿胀甚至失明 。因此 一旦怀疑播散性真菌感染 ,应常规检查眼底 。对于血液系统 肿瘤和中性粒细胞减少的患者 ,肝脏和其它内脏器官易出现 多发小脓肿 。由于此类患者多伴有重度免疫功能障碍 ,所以 临床上经常仅有发热 、腹痛及肝功生化等的非特异改变 ,甚 至呈隐匿经过 。60%的播散性念珠菌感染可累及心肌 ,多见 于烧伤或心脏手术后以及静脉吸毒的患者 ,可出现心电图异 常或心律失常 。念珠菌也是人工瓣膜心内膜炎的主要病原 菌 。此外 ,念珠菌还可以导致周围静脉化脓性静脉炎 ,表现 为血管呈条索样改变 、局部蜂窝织炎 、高热和血管腔内化脓 。 腹腔也是念珠菌感染的好发部位 ,主要源于空腔脏器穿孔 、 手术吻合口裂开以及急性胆囊炎穿孔等 ,亦可见于慢性腹膜
也是其经常定植的部位之一 。而在住院患者中 ,定植率则成 倍增加 ,可以达到 50% ～70%以上 。在各种念珠菌感染中 , 白色念珠菌仍然是最主要的致病菌 ,约占全部念珠菌感染的 50% ～60% ,但这一比例近年来有下降的趋势 。在我国和一 些欧美国家医疗单位 ,特别是一些大型教学医院中 ,热带念 珠菌和光滑念珠菌感染的比例在逐渐上升 ,光滑念珠菌约占 20% ～25% ,热带念珠菌也达到了 15% ～30%。
4. 毛霉菌感染 :最显著特点是其突出的“嗜血管性 ”,较 之曲霉菌更甚 。因此 ,一旦发生感染 ,死亡率往往高达 80% 以上 ,是最为凶险的一种深部真菌感染 。毛霉菌一旦进入人 体 ,很快即侵犯黏膜及黏膜下血管 ,特别是动脉 ,在血管内迅 速繁殖 。大量的菌丝阻塞血管引起局部组织的干性坏死 ,继 而坏死组织脱落形成溃疡出血甚至脏器穿孔 ,或在坏死部位 形成更大的菌丝团块 ,这种菌丝与坏死组织混合形成的肉芽 肿样团块由于和深部血管密不可分而极难脱落 ,若勉强清除
3. 光滑念珠菌 ( candida glabrata) :也是增长较快的一种 条件致病真菌 。与白色和热带念珠菌不同 ,光滑念珠菌感染 的患者一般其机体免疫功能损害并不严重 ;但是由于该菌对 于抗真菌药物存在“泵出 ”机制 ,容易产生耐药而造成广泛 播散 ,因此发生光滑念珠菌感染者临床上有较高的死亡率 。
透析的患者 。 鉴于深部念珠菌感染缺乏特异的临床表现 ,诊断须参考
病史中的高危因素 [身体极度衰弱 、长期接受免疫抑制药物 或 (和 )广谱抗菌药物治疗 、中性粒细胞明显降低等 ];若取 自感染灶和相关体液的标本直接镜检或组织切片检查找到 菌丝或芽生孢子 ,或上述标本培养呈阳性 ,即可确立诊断 。 血清中念珠菌抗原 、抗体的免疫学或分子生物学检测亦有助 于诊断 。
一 、发病率和危险因素 近 20年来 ,发生在世界各国的医院内获得性深部真菌 感染发生率的升高已引起了人们的广泛关注 。据国外一组 8000多例尸检资料报告 , 1978—1982 年死亡患者的深部真 菌感染率为 212% , 1983—1987年升至 312% ,而 1988—1992 年达到 511%。我国大宗尸检报告提示 , 1953—1973年死亡 患者深部真菌感染率为 1154% ,而在 1973—1993 年已上升 为 516%。 深部真菌感染发生率显著上升的主要原因在于 ,随着医 疗技术水平的提高和发展 ,生命相对延长 ,老年和危重患者 比例相对增加 ,越来越多的危重患者得以接受外科手术 (包 括器官移植 )治疗 ,术后接受免疫抑制治疗的人群扩大等 ,患 者机体抵抗力的削弱 ,使得多种条件致病真菌的定植和感染 大幅度增加 。 真菌定植和感染的危险因素包括 :急性肾功能衰竭 、革 兰阴性菌感染脓毒症 、高龄患者 、颅脑外伤 、应用广谱抗生 素 、恶性肿瘤 、烧伤患者 、多发创伤 、接受糖皮质激素治疗 、器 官移植 、糖尿病 、机械通气 、肠外营养 、深静脉置管 、胃肠道手 术 (多次手术尤甚 ) 、腹膜炎或腹腔脓肿 。 二 、病原学与致病机制 深部真菌感染的主要致病菌多为条件致病菌 ,即念珠 菌 、曲霉菌 、隐球菌以及毛霉菌等 。根据其来源不同 ,感染途 径可分为外源性和内源性 。外源性病原菌主要为存在于环 境中 (如土壤 、植物 、空气 、水 、动物皮毛及粪便 )的真菌 ,包 括隐球菌 、曲霉菌 、毛霉菌以及部分念珠菌 。内源性病原菌 则是指定植于人体消化道 、皮肤及阴道的真菌 ,主要为白色 念珠菌 。目前 ,在深部真菌感染中 ,念珠菌仍然占有较高的 比例 ,约占全部真菌感染的 80% ,但曲霉菌 、隐球菌等的感 染也已显示出逐渐上升的态势 。 (一 )念珠菌感染 念珠菌是深部真菌感染中最常见的病原菌 。约 25% ～ 35%的正常人群胃肠道和 (或 )口咽部有念珠菌定植 ,胆囊
(二 )曲霉菌 ( aspergillus)感染 曲霉菌通常存在于指 (趾 )间 、指甲板 、皮肤表面及口咽 部 。可以通过皮肤破损处或呼吸道侵入人体 。常见的有烟 曲霉 、黄曲霉 、土曲霉等 。曲霉孢子随气流飘荡 ,易被吸入肺 中 ,可造成过敏和局限性肉芽肿 ,还可以在肺内形成曲霉球 和空洞 。曲霉菌具有强烈的嗜血管性 ,其菌丝侵入血管壁 , 形成栓塞 ,导致器官的梗塞 、出血甚至坏死 ;特别是在气管和
2. 热带念珠菌 ( candida trop icalis) :这是近年来上升比较 迅速的一种深部致病真菌 ,占深部感染真菌的 25% ～35% , 念珠菌血症的 13% ～20%。与白色念珠菌相似 ,热带念珠 菌感染也多见于免疫功能受到抑制损害和长期应用广谱抗 菌药物者 ,易受感染的部位包括呼吸道 、泌尿道以及血液循 环系统 。
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肺内 ,可引发气道出血 、梗阻窒息 ,危及生命 。 (三 )隐球菌 ( cryp tococcus)感染 临床上主要是新生隐球菌的感染 。新生隐球菌属于环
境腐生菌 ,广泛存在于鸽粪 、腐烂水果及土壤中 ,亦可见于人 体的口腔 、鼻咽 、消化道及皮肤等处 。该菌感染多发生在成 年人 ,尤其是器官移植 、恶性肿瘤及艾滋病 (A IDS)患者 ,是 A IDS患者最常见的并发感染和死亡的首要原因 。中枢神经 系统是最常见的感染部位 ,约占半数以上 。感染可累及脑 膜 、脑实质 ,并形成肉芽肿 ,出现高热和脑水肿 。其次易受累 的部位包括肺 、皮肤 、黏膜 、骨 、关节以及血行的播散 。
1. 白色念珠菌 ( candida albicans) :在形态学上表现为酵 母和菌丝的双相 ,可分泌蛋白酶和磷脂酶 ,侵袭组织并广泛 分布于实质细胞内 ,形成成簇的菌丝和卵圆型孢子 ,导致多 发性脓肿 。白色念珠菌是口咽部和消化道最常见的定植真 菌 ,在肠黏膜屏障功能损害时可以通过黏膜向肠道淋巴结 (管 )移位 ,因此也是最多见的深部感染真菌 。