高空作业票证
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口 一级高处作业 口 二级高处作业 口 三级高处作业 申请部门 作业地点 作业时间 年 月 日 时
高空作业票证
编号： 申请人
分
至 作业高度
年
月
日
时
分
止
作业内容 作业内别
第 一 联 存 根
风险分析和 安全措施
作业人： 作业人员 （签字） 监护人： 安全员： 所在部门审批 （一级高处作业） 负责人： 二（三）级高处作业审批意见 审批人： 三级高处作业审批意见 审批人： 注：一级高处作业2—5米，二级高处作业5—15米，三级高处作业15—30米，如遇强对流、大风、雨雪 高温、低寒、大雾天气等视线模糊、光线暗情况，严禁作业。高空作业必须穿戴好劳保防护用、安全绳 带悬挂，有防护网，做好防范防护措施，要安全确认，方可实施作业，现场有专人负责。 第 二 联 作 业 人 携 带 作业负责人：