脊柱融合

目前认为，椎弓根螺钉内固定可增强 运动节段的稳定性，并将椎间融合器 或植骨块锁定于原位
间融合（PLIF） 植骨块放在压力侧 ±内固定 增加椎间盘高度
经椎间孔腰椎
与PLIF类似，但椎间盘的入路更靠外侧，因而减
技术要求更高
在对照研究中，神经系统并发症少于
椎体间融合
（TLIF）±内 固定
少对神经结构的牵拉
椎间盘次全切除可最大限度的扩大骨性融合范围 ，最大限度的恢复椎间盘高度
仅切除部分椎间盘（与ALIF相比）
显露过程可发生灾难性的血管损伤或腹腔 内脏器损伤 损伤骶丛的自主神经纤维，造成逆向射精
PLIF
前路腰椎椎体 间融合 （ALIF）
与后路手术相比，前路手术的耐受性更好 是侵袭性最小的手术
稳定性相对缺乏，因为椎间融合器或植骨 块仅依靠压配 虽然增加椎间隙高度可对后方结构间接减 压，但神经结构后方的减压并不可靠
经椎间孔腰椎椎体间融合（TLIF）
为了克服PLIF的缺点， Harms提出了PLIF的改进方法 TLIF ，目的是减少椎间融合时 对神经结构的牵拉，降低硬膜 外或神经周围疤痕形成所致的
神经根损伤（后者常见于PLIF）
Harms
TLIF的简要操作步骤
TLIF术的优点
1. 与PLIF相比，TLIF可减少术中对神经结构的牵拉，降
围逐渐扩大，适应证也由最初的治疗脊柱感染、畸形、创伤等扩大
到用于治疗脊柱的各种退变性疾病，特别是因腰椎间盘退变以及椎 间不稳引起的腰部疼痛。
Hibbs
Albee
定义
脊柱融合术是以病损脊椎为中心，从病损区上位 的正常脊椎到下位的正常脊椎作植骨术，使多个节 段发生骨性连接，融合成一片，形成一个力学上的 整体。从而达到治疗脊柱病损、消除疼痛、防止畸
椎弓根螺钉位置不佳
术后4年临近节段的改变
CAGE移位
术后即刻
术后10天
追加螺钉
4. 与后外侧横突间融合相比，PLIF的融合率增加
PLIF术的缺点
1. 需要牵拉神经结构来充分显露椎间盘、插入椎间融合器或植
骨块。暴力操作和硬膜外或神经周围纤维化可造成神经根损伤 和神经根病，特别是围绕远端椎弓根的下行神经根
2. 广泛椎板切除、后方加压或充分切除椎间盘，可造成腰椎不
稳定，植骨块和椎间融合器有脱出的可能。使用后方椎弓根螺 钉固定可减少植骨块脱出及不稳定的发生 3. 可切除椎间盘，但切除不够彻底，因此前方骨性融合的接触 面积并未最大化 4. 技术要求高
4. 极外侧入路椎间融合（extreme lateral interbody fusion，XLIF）
5.经皮经骶前入路轴向椎间融合（axial lumbar interbody fusion，AxiaLIF） 等
6. 360°环形融合
一
后外侧横突间融合（PLF）
历史悠久的直接手术技术， 可促进运动节段融合；是最常用 腰椎融合技术。采用剥开后方或 后外侧肌肉的入路，去除横突的 骨皮质，随后将自体骨植于横突 表面。 Hibbs(1991)单纯椎板间融合 Cleveland(1948) 将融合范围扩 大至关节面的外侧和横突基底部 Watkins(1959)融合范围包括关 节突关节、峡部及横突 Moe(1957)强调小关节融合的重 要性
式能带来更好的临床预后
技术 后外侧横突间 融合±内固定
优点 技术方法简单 融合率较高 内固定可加强融合
缺点 完整保留椎间盘，可成为潜在的疼痛源 后方入路可损伤后方椎旁软组织
其它评价 最常采用的腰椎融合方法
后路腰椎椎体
大量切除椎间盘，消除潜在的疼痛源
显露椎间盘时，要牵拉神经结构，可造成 硬膜外或椎管周围纤维化，可导致根性症 状 广泛的后外侧显露和前路椎间盘切除可造 成运动节段不稳定，需辅以椎弓根螺钉固 定 椎间盘切除不完善（与ALIF）相比
疗椎间盘退变引起的腰痛时， 率先提出该技术，到现在已
有50多年的历史。
Cloward
PLIF的简要操作步骤
术 后 个 月
12
PLIF术的优点
1. 大量切除作为疼痛源的椎间盘
2. 增加椎间高度，协助恢复矢状面力线，增加神经根管的垂 直高度（从而对穿出神经根进行间接减压）
3. 植入椎间骨块并加压
通过双侧TLIF来解决
2. 椎间盘切除不彻底，甚至少于PLIF（尽管通过双 侧TLIF来显露切除椎间盘） 3. 技术要求高
前路腰椎椎体间融合(ALIF)
1933 年Burns 最早将ALIF 用 于治疗腰椎滑脱症，1986 年 Crock 报道了将这一方法用于 椎间盘源性腰痛的治疗效果。
ALIF的简要操作步骤
椎间融合器的固定完全依靠椎间隙压配 5. 而存在血管结构变异以及既往有腹部手术史者也不适合
ALIF
环形（前后路）融合
所谓360°环形融合是指联合应用上述
几种融合方法达到脊柱三柱融合的目的。 简而言之, 环形融合主要指ALIF+PLF、 PLIF+PLF 与TLIF+PLF 三种形式。 其中ALIF+PLF 为分期或一期前后联 合入路, 需要两个切口；而 PLIF+PLF 和
经典的下腰痛手术 不适用于缓解下肢症状
环形融合（前 后路）
环形稳定可增加融合率 结合了前路椎体间融合（ALIF）的融合面积大 和后路内固定的减压及融合等优点
理论上并发症率高于一期手术
难以判断融合率提高能否充分弥补潜 在并发症增多的风险
临近节段的改变
椎间植骨吸收
术后
术后一年
内固定断裂、假关节形成
低医源性神经并发症或脊髓神经损伤
2. 后路结构破坏较轻 3. 椎间盘（潜在的疼痛源）切除更多
4. 可增加椎间高度，恢复矢状面力线，增加椎间孔的垂直
高度（因此可对传出神经根间接减压） 5. 椎间植骨块放在压力侧
6. 融合率高于后外侧横突间植骨融合
TLIF术的缺点
1. 椎间盘的显露偏于一侧，难以显示对侧结构—可
腰椎融合术
青岛大学医学院脊柱外科 2012-03-24
背景
脊柱融合术是脊柱外科最常采用的基本手术方法。在1991年 Hibbs 和 Albee分别提出了脊柱后路融合术的基本原则和方法，并 获得融合成功。 其后，脊柱融合术有了很大进步，特别是内固定技术的出现， 使其植骨融合率显著提高，加之手术途径和方法的多样性，适用范
发症
5. 作为前次后路手术的补救性手术。前次手术已行椎板切除时， ALIF术对椎间盘的显露无需切除包绕在硬膜周围的瘢痕组织
ALIF术的缺点
1. 手术入路过程中，可发生灾难性的血管损伤或腹部脏器损
伤
2. 无法可靠的解除对神经结构的压迫 3. 损伤自主神经丛，造成逆向射精
4. 假关节形成的阳性率高于后路内固定手术，因为植骨块或
形、重建脊柱稳定和保护脊髓神经等目的。
理论依据
1. 消除病变节段运动 2. 分散病变节段负荷
腰椎融合的技术方法
腰椎融合的技术方法有多种，大体分: 1.后外侧融合 (posterolateral fusion ， PLF) 2.腰椎椎体间融合
(lumbar interbody fusion ，LIF)
TLIF+PLF 为一期单纯后入路手术, 只需一
个切口即可实现脊柱三柱融合的目的。
环形融合术的优点
1. 增强术后即刻的稳定性，提高融合率，
减少植骨块脱出 2. 作为前次手术失败后的补救性手术
环形融合术的缺点
1. 延长手术时间，增加出血量、增加感染几率（两
个切口）及术后并发症 2. 尚无明确证据表明这种努力获得骨性融合手术方
根据不同的手术入路，LIF 又分为
1. 后路腰椎椎间融合(posteriorlumbar interbody fusion，PLIF) 2. 经椎间孔腰椎椎间融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF) 3. 前路腰椎椎间融合(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)
ALIF的优点
1. 最大限度的切除造成下腰痛的椎间盘，椎间融合面积远远大于
PLIF或TLIF 2. 适当撑开椎间隙，恢复最佳的椎间高度和最佳的腰前凸
3. 将植骨材料放在脊柱的压力侧，具有生物力学优势
4. 避免后方手术，避免损伤腰部的肌肉韧带。一般来说，前路手术 的出血量和耐受性均优于后路手术，微创手术可进一步降低手术并
术后10天
术后
术后3个月
术后19个月
后外侧横突间融合（PLF）的特点
优点： 1.技术方法简单 2.融合率较高 3.内固定可加强融合 缺点： 1.完整保留椎间盘，可成为潜在的疼痛源 2.后方入路可损伤后方椎旁软组织
后路腰椎椎体间融合（PLIF）
Cloward 于1958年在治