麻醉病例讨论示范课件
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氧，本例病人因抽搐导致脑水肿和脑缺氧，终致尿 崩症的发生。
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•病 例 讨 论 3
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（1）男，因股骨四头肌挛缩粘连行左股骨四头肌 成形术。PE：一般情况可，T、P、R、BP正常，无 CNS疾患，化验均正常，心肺（-），行腰硬膜外 联合麻醉，穿刺顺利，回抽有脑脊液，推注0.75% 布比卡因1.7ml+10%GS1ml，2分钟后下肢有微微发 麻的感觉，硬膜外置管顺利。腰麻后10min麻醉平 面固定在T11~L3，触觉存在，下肢运动尚可， 20min后开始手术，病人感疼痛，硬膜外给0.75%布 比卡因3+7ml，并给力月西4mg+氯胺酮50mg镇静， 手术历时3小时，
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硬膜囊受压，搏动极弱，硬膜完整未破裂。 术后情况：术后8小时，患者神清、生命体征平稳， 感觉平面较术前下降2个平面（T4），双上肢可活 动，治疗方案：抗生素+激素+脱水剂，术后24小 时总尿量4100ml，术后20小时患者逐渐出现嗜睡、 意识不清，术后25小时患者突然出现全身抽搐、神 志消失，一度HR40次/分、Sp02低于60%，经及时 抢救逐渐恢复正常。当时电解质结果： Na+125.9mmol/L、K+3.03mmol/L、CL96.5mmol/L，CT显示：弥漫性脑水肿。
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2. 1）脱水引起的电解质紊乱。2）术后脑缺氧。3） 使用了诱发抽搐的药物。4）原发癫痫病的发作。 最终结果显示：抽搐原因为过度脱水引起电解质紊 乱引发弥漫性脑水肿。 经验教训：1.硬膜外穿刺一定要严防硬膜外血肿的 形成，虽然发生率低，但发生后神经功能很难恢复， 所以要仔细操作，严密观察，尽早发现和处理。2. 为减轻中枢神经水肿使用脱水剂，一定要适度。应 遵循的原则为：循环稳定，而且应密切观察电解质 的变化。病人抽搐时应该及时控制以减少脑部缺
麻醉病例讨论示范
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•病 例 讨 论 1
2
• 62岁男性，因“颈肩疼痛6月，向上肢放射5月”入 院。术前诊断：C6肿瘤，椎体破坏，拟行“经前路 C6椎体切除，植骨融合术”。既往有冠心病史20+ 年，10年前有可疑心梗史。术前检查： BP135/90mmHg，HR84次/分，血常规及电解质 无明显异常。ECG示：窦性心律，频发室早，短 阵室速，左前分支阻滞，右室肥大。Holtre示：1. 窦性心律（平 均心律75次/分，最慢61次/分，最 快102次/分）2.最长RR间期1.32秒，为室早代偿 间期
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讨论： 1.该患者出现感觉、运动障碍可能的原因？ 2．患者术后出现意识障碍、全身抽搐的原因？
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1. 1)局麻药物注入蛛网膜下腔，药物广泛扩散，脊 神经广泛受阻滞。2）硬膜外血肿压迫脊神经。3） 脊髓的损伤。（一般穿刺的病人有剧烈疼痛）4） 神经毒性药物误入蛛网膜下腔使脊神经受损。 本例病人硬膜外血肿诊断明确，诊断依据：1）有 硬膜外穿刺的病史，回抽有新鲜血液。2）注药1小 时以后出现双下肢感觉减退，节段不断上升，但呼 吸循环影响轻Biblioteka Baidu3）MRI示有硬膜外血肿存在。
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• 讨论： • 1.该病人诱导药物的选择及注意事项？ • 2.此时心律紊乱是否需处理，如何处理？ • 3.此时血压持续降低的原因，如何处理？
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1.首先，应该决定采用哪一种插管方式。这个病人 虽然有颈椎肿瘤，椎体破坏，但是目前没有脊髓压 迫症状，所以选用全麻明视下插管。这个病人冠心 病诊断明确，插管时要避免麻醉太浅，引起血压过 高，又要防止药用得过多导致插管后血压降得太多， 因此应用复合表面麻醉，诱导时应该小量、分次、 缓慢。正确用药为：先用少量力月西，芬太尼让病 人意识消失，再给肌松剂，待病人肌松完全后再用 60~100mg利多卡因行表面麻醉后再插管。
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次/分，背部T5~6间隙有3个针孔，T2以下感觉、运 动消失、反射消失，双肩外展肌力三级，屈肘、屈 腕肌力一级，C5以下感觉明显减退，未引出病理反 射征。化验检查：HB98G/L、Plt94*109/L、PT14.1 秒、APTT33.9秒。 手术情况：术前MRI报告为“C3~5硬膜外血肿”。麻 醉选择静吸复合麻醉，术中患者生命体征平稳，术 毕清醒拔管送回病房，术中补晶体液500ml、尿量 200ml。术中手术发现C4~5硬膜外血凝块，位于硬 膜后方及两侧，以C6~T2最重，血凝块厚度0.5cm，
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诱导插管后，患者出现频发室早。呈二联律、三联 律时呈短阵室速。此时BP110/90mmHg，HR98次/ 分。 2．室早的处理指征为：频发的，联律，发生室速， 多源多形性室早，影响血液动力学的室早，对于刚 出现的室早应该高度重视。因此此时的心律紊乱应 该积极处理。处理的原则首先要去除引起心律紊乱 的原因，这个病人估计是由于麻醉太浅引起，应该 适当加深麻醉。同时，给以利多卡因1~2mg/Kg静 脉注射。
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•病 例 讨 论 2
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女、55岁，以“背部穿刺后四肢功能障碍7+小时”收 入院行急诊手术。现病史：7+小时以前，患者因肩 颈痛在院外行硬膜外穿刺镇痛治疗，穿刺间隙为 T5~6，注射药物是：2%利多卡因+维生素B1、 B12+盐水（用量不祥），注药10分钟后患者出现 乳头平面以下麻木、疼痛、双下肢肌力降低，以后 进行性加重，1小时后胸2以下感觉、运动完全丧失， 双上肢肌力下降，感觉明显减退，体格检查：患者 神清、无明显呼吸困难、HR84次/分、 BP108/62mmhg、Spo297%、R20
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经处理后，室早明显减少，但患者血压持续降低， 最低60/45mmHg。 这个病人血压降低的原因为麻醉诱导后血管扩张， 引起血容量相对不足。同时，由于使用了利多卡因， 对心肌有一定的抑制作用。 处理为：加快输液补充血容量，同时短时置病人于 头低足高位。如果有心功能不全则适用正性肌力药。 经处理后，循环恢复稳定，手术历时2小时，手术 患者清醒，拔管回病房监护室，术后无明显心律紊 乱。
3
• 3.偶发多源房早，偶发室早，时呈联律，偶见短 阵室速，ST段无明显改变。
• 超声心动图示：主动脉窦部增宽，右冠窦瘤形成， 左室壁运动欠协调，前间壁运动减弱，左室整体 收缩、舒张功能降低。EF49%。手术前服用：消心 痛10mg,Tid，卡托普利25mg,Tid，心功能Ⅰ~Ⅱ 级。入室后BP160/100mmHg，HR90次/分，行麻 醉诱导。
氧，本例病人因抽搐导致脑水肿和脑缺氧，终致尿 崩症的发生。
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•病 例 讨 论 3
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（1）男，因股骨四头肌挛缩粘连行左股骨四头肌 成形术。PE：一般情况可，T、P、R、BP正常，无 CNS疾患，化验均正常，心肺（-），行腰硬膜外 联合麻醉，穿刺顺利，回抽有脑脊液，推注0.75% 布比卡因1.7ml+10%GS1ml，2分钟后下肢有微微发 麻的感觉，硬膜外置管顺利。腰麻后10min麻醉平 面固定在T11~L3，触觉存在，下肢运动尚可， 20min后开始手术，病人感疼痛，硬膜外给0.75%布 比卡因3+7ml，并给力月西4mg+氯胺酮50mg镇静， 手术历时3小时，
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硬膜囊受压，搏动极弱，硬膜完整未破裂。 术后情况：术后8小时，患者神清、生命体征平稳， 感觉平面较术前下降2个平面（T4），双上肢可活 动，治疗方案：抗生素+激素+脱水剂，术后24小 时总尿量4100ml，术后20小时患者逐渐出现嗜睡、 意识不清，术后25小时患者突然出现全身抽搐、神 志消失，一度HR40次/分、Sp02低于60%，经及时 抢救逐渐恢复正常。当时电解质结果： Na+125.9mmol/L、K+3.03mmol/L、CL96.5mmol/L，CT显示：弥漫性脑水肿。
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2. 1）脱水引起的电解质紊乱。2）术后脑缺氧。3） 使用了诱发抽搐的药物。4）原发癫痫病的发作。 最终结果显示：抽搐原因为过度脱水引起电解质紊 乱引发弥漫性脑水肿。 经验教训：1.硬膜外穿刺一定要严防硬膜外血肿的 形成，虽然发生率低，但发生后神经功能很难恢复， 所以要仔细操作，严密观察，尽早发现和处理。2. 为减轻中枢神经水肿使用脱水剂，一定要适度。应 遵循的原则为：循环稳定，而且应密切观察电解质 的变化。病人抽搐时应该及时控制以减少脑部缺
麻醉病例讨论示范
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•病 例 讨 论 1
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• 62岁男性，因“颈肩疼痛6月，向上肢放射5月”入 院。术前诊断：C6肿瘤，椎体破坏，拟行“经前路 C6椎体切除，植骨融合术”。既往有冠心病史20+ 年，10年前有可疑心梗史。术前检查： BP135/90mmHg，HR84次/分，血常规及电解质 无明显异常。ECG示：窦性心律，频发室早，短 阵室速，左前分支阻滞，右室肥大。Holtre示：1. 窦性心律（平 均心律75次/分，最慢61次/分，最 快102次/分）2.最长RR间期1.32秒，为室早代偿 间期
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讨论： 1.该患者出现感觉、运动障碍可能的原因？ 2．患者术后出现意识障碍、全身抽搐的原因？
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1. 1)局麻药物注入蛛网膜下腔，药物广泛扩散，脊 神经广泛受阻滞。2）硬膜外血肿压迫脊神经。3） 脊髓的损伤。（一般穿刺的病人有剧烈疼痛）4） 神经毒性药物误入蛛网膜下腔使脊神经受损。 本例病人硬膜外血肿诊断明确，诊断依据：1）有 硬膜外穿刺的病史，回抽有新鲜血液。2）注药1小 时以后出现双下肢感觉减退，节段不断上升，但呼 吸循环影响轻Biblioteka Baidu3）MRI示有硬膜外血肿存在。
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• 讨论： • 1.该病人诱导药物的选择及注意事项？ • 2.此时心律紊乱是否需处理，如何处理？ • 3.此时血压持续降低的原因，如何处理？
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1.首先，应该决定采用哪一种插管方式。这个病人 虽然有颈椎肿瘤，椎体破坏，但是目前没有脊髓压 迫症状，所以选用全麻明视下插管。这个病人冠心 病诊断明确，插管时要避免麻醉太浅，引起血压过 高，又要防止药用得过多导致插管后血压降得太多， 因此应用复合表面麻醉，诱导时应该小量、分次、 缓慢。正确用药为：先用少量力月西，芬太尼让病 人意识消失，再给肌松剂，待病人肌松完全后再用 60~100mg利多卡因行表面麻醉后再插管。
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次/分，背部T5~6间隙有3个针孔，T2以下感觉、运 动消失、反射消失，双肩外展肌力三级，屈肘、屈 腕肌力一级，C5以下感觉明显减退，未引出病理反 射征。化验检查：HB98G/L、Plt94*109/L、PT14.1 秒、APTT33.9秒。 手术情况：术前MRI报告为“C3~5硬膜外血肿”。麻 醉选择静吸复合麻醉，术中患者生命体征平稳，术 毕清醒拔管送回病房，术中补晶体液500ml、尿量 200ml。术中手术发现C4~5硬膜外血凝块，位于硬 膜后方及两侧，以C6~T2最重，血凝块厚度0.5cm，
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诱导插管后，患者出现频发室早。呈二联律、三联 律时呈短阵室速。此时BP110/90mmHg，HR98次/ 分。 2．室早的处理指征为：频发的，联律，发生室速， 多源多形性室早，影响血液动力学的室早，对于刚 出现的室早应该高度重视。因此此时的心律紊乱应 该积极处理。处理的原则首先要去除引起心律紊乱 的原因，这个病人估计是由于麻醉太浅引起，应该 适当加深麻醉。同时，给以利多卡因1~2mg/Kg静 脉注射。
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•病 例 讨 论 2
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女、55岁，以“背部穿刺后四肢功能障碍7+小时”收 入院行急诊手术。现病史：7+小时以前，患者因肩 颈痛在院外行硬膜外穿刺镇痛治疗，穿刺间隙为 T5~6，注射药物是：2%利多卡因+维生素B1、 B12+盐水（用量不祥），注药10分钟后患者出现 乳头平面以下麻木、疼痛、双下肢肌力降低，以后 进行性加重，1小时后胸2以下感觉、运动完全丧失， 双上肢肌力下降，感觉明显减退，体格检查：患者 神清、无明显呼吸困难、HR84次/分、 BP108/62mmhg、Spo297%、R20
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经处理后，室早明显减少，但患者血压持续降低， 最低60/45mmHg。 这个病人血压降低的原因为麻醉诱导后血管扩张， 引起血容量相对不足。同时，由于使用了利多卡因， 对心肌有一定的抑制作用。 处理为：加快输液补充血容量，同时短时置病人于 头低足高位。如果有心功能不全则适用正性肌力药。 经处理后，循环恢复稳定，手术历时2小时，手术 患者清醒，拔管回病房监护室，术后无明显心律紊 乱。
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• 3.偶发多源房早，偶发室早，时呈联律，偶见短 阵室速，ST段无明显改变。
• 超声心动图示：主动脉窦部增宽，右冠窦瘤形成， 左室壁运动欠协调，前间壁运动减弱，左室整体 收缩、舒张功能降低。EF49%。手术前服用：消心 痛10mg,Tid，卡托普利25mg,Tid，心功能Ⅰ~Ⅱ 级。入室后BP160/100mmHg，HR90次/分，行麻 醉诱导。