一例缺血性心肌病慢性心衰急性发作的抢救体会

病史简介
入院诊断：冠心病（三支闭塞病变） 缺血性心肌病 经皮冠状动脉成形术后 顽固性心力衰竭 心功能Ⅳ级 肺部感染 高血压3级（很高危组）
ห้องสมุดไป่ตู้
冠脉造影结果（2015.06.16）
LCX闭塞病变
冠脉造影结果（2015.06.16）
LAD次全闭塞、右冠闭塞病变
LCX介入治疗（2015.06.16）
LCX介入术后
病史简介
? 2015年6.16号于我科行冠脉造影结果提示三 支闭塞病变，行部分血运重建，给予LCX行 介入治疗，入院前3天受凉后出现咳嗽、咳痰， 胸闷气喘加重，静息时即有气喘明显。
病史简介
? 4.既往有高血压病史10余年，最高血压 180/110mmHg，目前监测血压偏低，90100/50-65mmHg，未服用降压药物。
40mg
40mg
20mg
口服利尿剂
间断鼻导管吸氧
头孢哌酮钠他唑巴坦钠，其他同前
抗血小板、调脂等
3450ml(-1850) 2450ml(-700ml) 好转
/ 病情稳定 出院
讨论
? 美国著名心脏病学家Brawnwald曾预言， “心力衰竭是21世纪的流行病”。
? 目前美国有500万心力衰竭(心衰)患者，欧洲 有1 000万心衰患者，中国仅有400万(可能远 高于此数字)心衰患者。
米力农
第九天
胸闷气喘好转
米力农
第十天
胸闷气喘好转
米力农
利尿
托拉塞米 80mg
托拉塞米 80mg
其他治疗
呼吸机无创呼吸支持，氧浓度 60%-40% 、重组人脑利钠肽 0.007ug/kg.min
面罩吸氧、重组 人脑利钠肽 0.007ug/kg.min
抗血小板、 头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染，其他同前 调脂等
住院经过
入院后给予： 1) 间断吸氧、心电监护 2）静脉药物：托拉塞米利尿
米力农强心 哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染
住院经过
? 口服药物：
阿司匹林100mg QD 氯吡格雷150mg QD 氟伐他汀40mg QN 呋塞米20mg BID 螺内酯20mg BID 美托洛尔缓释片23.75mg QD 单硝酸异山梨酯片20mg BID
代谢性酸中毒
? 处理上给予紧急呼吸机无创支持呼吸治疗
? 静脉泵入米力农、脑钠肽、利尿、抗感染， 镇静等处理
治疗天数
一般情况
强心
第八天
夜间有胸闷，一夜未眠，治疗后 好转不明显，胸闷气喘明显，晨 查体：皮肤湿冷，血压正常 98/60mmHg ，HR96bpm ，面罩
吸氧 10L/min 时，SPO2低至 86%
? 急性心衰预后很差，住院病死率为3％，6个 月的再住院率约50％，5年病死率高达60％。
讨论： 2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南
? 以临床程度床边分级为例，自I级至Ⅳ级的急性期病死率 分别为2.2％、10.1％、22.4％和55.5％。
双鼻导管吸氧 3-2L/min ， 血氧饱和度 97-99% ，无明 显胸闷气喘
治疗天数 一般情况
强心 利尿
其他治疗 抗血小板、 调脂、抗感 染等
尿量ml 转归
第十一天
胸闷气 喘好转
米力农
第十二天
胸闷气 喘好转
米力农
第十三天
无明显胸闷 气喘
地高辛
第十四天 第十五天以后 无明显胸闷气喘
地高辛
托拉塞米 托拉塞米 托拉塞米
一例缺血性心肌病、慢性心衰急 性发作的抢救体会
内容
? 病史简介 ? 治疗经过 ? 讨论 ? 总结
病史简介
? 1.患者，女，79岁； ? 2.系“反复胸闷8年余，气喘2年，加重伴咳
嗽3天”于2015.06.26入院；
病史简介
? 3.患者8年前开始出现反复胸闷不适， 2012年1月份 于我科行冠脉造影提示三支血管病变，明确诊断 “冠心病（三支血管病变）、不稳定心绞痛”，胸 外科拒绝行冠脉搭桥，建议冠脉介入治疗，患者及 其家属拒绝，平素正规冠心病二级预防。近两年开 始逐渐出现胸闷气喘、下肢浮肿，症状逐渐加重， 心脏彩超提示心脏逐渐扩大，考虑“缺血性心肌病、 心功能不全”，平素给予抗血小板聚集、利尿、强 心等治疗，症状反复，多次住院治疗。
/
100mg 100mg
100mg
其他治疗
抗血小板、调脂、抗感染等
尿量ml 转归
1600 好转
1150 好转
1850 好转
1990 稍好转
1100 好转
托拉塞 托拉塞 米80mg 米80mg
1600
同前 +白蛋白
1300
稍好转 尚可
? 第八天：患者胸闷气喘再发，给予利尿、解 痉、平喘等处理后，患者胸闷气喘好转不明 显，且监护提示血氧饱和度进行性下降，最 低面罩吸氧低至86%，听诊两肺闻及明显干 湿性罗音
? 5.否认糖尿病、高脂血症、甲状腺疾病、慢 性阻塞性肺病史等。
病史简介
? 6.入院查体： T36.5°，P81bpm，R22bpm， BP98/62mmHg，神清，消瘦，气喘状，颈 静脉怒张，肝颈反流症（+），两肺呼吸音粗， 闻及少许干湿性啰音，心界左侧扩大，搏动 弥散，主动脉瓣区闻及Ⅱ/6级收缩期杂音， 剑突下压痛(+)，肝肋下1指，剑突下2指，双 下肢轻度浮肿。
托拉塞米 80mg
鼻导管吸氧、重组人脑利 钠肽 0.007ug/kg.min
尿量ml 转归
3950ml （-2600ml ）
SPO2 由86%上升至 100%， HR70bpm 左右，患者胸闷气喘 明显好转，很快入睡
3900ml(-2300ml) 2900ml(-1550ml)
胸闷气喘好转， 改面罩吸氧 106L/min ，血氧饱 和度 99-100%
住院经过
? 患者住院期间胸闷气喘、纳差等症状反复
治疗天数 第一天 一般情况 胸闷气喘
强心
米力农
第二天 好转 米力农
第 第四天
三 天
第五天
好 胸闷气喘， 转 BP91/60
好转
mmHg
/ 多巴胺、多 多巴胺、 巴酚丁胺 多巴酚丁 胺
第六天
胸闷气 喘
米力农
第七天 好转
米力农
利尿 托拉塞米 托拉塞米 / 托拉塞米
讨论
? 2014年中国心力衰竭指南指出：心力衰竭病 因以冠心病居首，约占心力衰竭人群的2／3， 其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则 下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他 心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能 衰竭(59％)、心律失常(13％)和猝死(13％)?
讨论
? 急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要 原因，又称急性心衰综合征，其中约15％～ 20％为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰 的急性加重，即急性失代偿性心衰。