急性硬脑膜下血肿清除术技术操作规范
一、急性硬膜外血肿的外科手术治疗规范.
一、急性硬膜外血肿的外科手术治疗规范1．外科手术指征：①不管病人的GCS评分，成人急性硬膜外血肿>30毫升，需立刻开颅手术清除血肿；②血肿<30毫升，而且最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有局灶损害症状的病人可以保守治疗，但必须严密观察病情变化，并行CT动态观察血肿变化。
一旦出现临床意识改变、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行外科手术血肿清除。
2．手术方法：尽管目前没有充分随机前瞻性多中心对照研究证据来支持某一种外科手术方法，但应该按照血肿部位取常规骨瓣开颅，完全清除血肿和彻底止血。
不应该采用钻孔引流治疗急性硬膜外血肿。
通常情况下，应该颅骨应该同期还原固定，但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、双侧瞳孔散大的病人，可以采用去除颅骨减压和硬脑膜减张缝合技术，避免大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，行再次行去除颅骨减压手术。
二、急性硬膜下血肿的外科手术治疗规范1．外科手术指征：①不管病人的GCS评分，成人急性硬膜下血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需要立刻采用手术清除血肿；②有条件单位，所有GCS评分< 9分的病人都应行颅内压监测；③对于最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分< 9分急性硬膜下血肿病人，如果出现伤后进行性意识障碍，受伤到医院就诊时的GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗。
2. 手术方法：尽管目前没有充分随机前瞻性多中心对照研究证据来支持某一种外科手术方法，但国内外主流观点应该大骨瓣开颅血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。
三、急性脑内血肿和脑挫裂伤外科手术治疗规范1．外科手术指征：①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果有进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②GCS评分6~8分、额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴或不伴基底池受压；应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）灶占位>50毫升，应该立刻手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；⑤急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。
硬膜下血肿清除术
一例颅脑损伤的护理查房时间：2017.2.28地点：手术室护办室参加人员：手术室全体人员主讲人：洪少进主持人：郑绘郑绘：大家下午好！颅脑损伤手术基本是急诊手术，病情都比较重，我们护士必须要有良好的抢救技术，以及熟练的手术配合技术。
下面请主讲人介绍一下主要内容。
洪少进：大家下午好！今天我们共同回顾一下颅脑损伤的相关知识。
主要内容：1.病史介绍2.概述3.解剖4.分类5.病因6.临床表现7.检查8.治疗9.洗手护士配合10.巡回护士配合11.PIO首先我来介绍一下病史：一；病史介绍患者郑玉花，男，70岁，住院号：17010099.因患者今天在工地干活时，突发头痛，被工友送回家休息。
8点左右，患者意识逐渐模糊，当地乡村医生予甘露醇静脉滴注。
呼120急诊送入我院检查治疗。
病程中，小便失禁。
无四肢抽搐，无呕吐，右侧上下肢活动减少。
头颅CT示左基底节颅内血肿。
完善相关检查，积极术前准备，于2017-2-25下午3点在全麻插管下行左基底节颅内血肿清除术，于17:00带气管插管转入ICU病房。
二：概述颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。
其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。
头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。
颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。
脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。
按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。
按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。
根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重四型。
洪少进：我来给大家介绍一下解剖：三：解剖颅骨脑颅（8块）成对：顶骨、颞骨不成对：筛骨、蝶骨、额骨、枕骨面颅（15块）成对：上颌骨、颧骨、下鼻骨、鼻骨、腭骨、泪骨不成对：犁骨、舌骨、下颌骨小脑位于大脑半球后方，覆盖在脑桥及延髓之上，横跨在中脑和延髓之间。
它由胚胎早期的菱脑分化而来，小脑通过它与大脑、脑干和脊髓之间丰富的传入和传出联系，参与躯体平衡和肌肉张力（肌紧张）的调节，以及随意运动的协调。
硬膜下血肿清除术
一例颅脑损伤得护理查房时间：2017、2、28地点：手术室护办室参加人员：手术室全体人员主讲人：洪少进主持人：郑绘郑绘：大家下午好！颅脑损伤手术基本就是急诊手术，病情都比较重，我们护士必须要有良好得抢救技术，以及熟练得手术配合技术。
下面请主讲人介绍一下主要内容。
洪少进：大家下午好！今天我们共同回顾一下颅脑损伤得相关知识。
主要内容：1、病史介绍2、概述3、解剖4、分类5、病因6、临床表现7、检查8、治疗9、洗手护士配合10、巡回护士配合11、PIO首先我来介绍一下病史：一；病史介绍患者郑玉花，男，70岁，住院号：17010099、因患者今天在工地干活时，突发头痛，被工友送回家休息。
8点左右，患者意识逐渐模糊，当地乡村医生予甘露醇静脉滴注。
呼120急诊送入我院检查治疗。
病程中，小便失禁。
无四肢抽搐，无呕吐，右侧上下肢活动减少。
头颅CT示左基底节颅内血肿。
完善相关检查，积极术前准备，于2017-2-25下午3点在全麻插管下行左基底节颅内血肿清除术，于17:00带气管插管转入ICU病房。
二：概述颅脑损伤就是一种常见外伤，可单独存在，也可与其她损伤复合存在。
其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。
头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。
颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。
脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。
按损伤发生得时间与类型又可分为原发性颅脑损伤与继发性颅脑损伤。
按颅腔内容物就是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤与开放性颅脑损伤。
根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重四型。
洪少进：我来给大家介绍一下解剖：三：解剖颅骨脑颅（8块）成对：顶骨、颞骨不成对：筛骨、蝶骨、额骨、枕骨面颅（15块）成对：上颌骨、颧骨、下鼻骨、鼻骨、腭骨、泪骨不成对：犁骨、舌骨、下颌骨小脑位于大脑半球后方，覆盖在脑桥及延髓之上，横跨在中脑与延髓之间。
它由胚胎早期得菱脑分化而来，小脑通过它与大脑、脑干与脊髓之间丰富得传入与传出联系，参与躯体平衡与肌肉张力（肌紧张）得调节，以及随意运动得协调。
神经外科分册临床技术操作规范
神经外科分册临床技术操作规范第2章开颅术第一节术前准备为使开颅手术顺利进行，必须在术前做好各种准备工作，包括术前病例讨论、手术知情同意书签字、禁食禁水、术前用药等。
1．术前病例讨论由副主任医师以上人员主持进行，参加人员不得少于2名，再次复习病史、查体、影像学资料及其他检查结果，制定手术计划，讨论并记录。
2．剃头备皮择期手术剃头最好在手术当天进行，经鼻手术病人须剪除鼻毛。
3．禁食禁水为防止麻醉及手术中病人呕吐、误吸，择期手术前至少禁食禁水6h。
4．术前用药(1)手术前晚适当给予镇静药，以保证病人睡眠充足，可选用地西泮(安定)10mg肌内注射，手术前30min可给苯巴比妥(鲁米那)0.1g肌内注射。
(2)合并脑水肿的病人，术前1～2d可应用激素，如口服泼尼松(强的松)；水肿较明显者可静脉给药。
(3)垂体、下丘脑功能低下者，术前应根据内分泌化验结果酌情给予激素替代治疗。
(4)有糖尿病的病人应用胰岛素控制血糖至正常水平，癫痫病人应抗癫痫治疗。
(5)术前应用甘露醇可降低颅内压，使手术容易操作。
第二节麻醉开颅手术多选择全身麻醉，过度换气可降低颅内压，因此常选择气管插管，尽量避免使用能使颅内压增高或诱发癫痫的药物。
为了减少全身麻醉药用量和开颅时头皮出血，多在全麻基础上附加局部浸润麻醉，选用0.25%～1％普鲁卡因行皮内及皮下注射。
第三节体位手术区域不同，病人的体位也随之不同。
小脑幕上开颅手术常采用仰卧位或侧卧位，而小脑幕下手术常取侧卧位、俯卧位或坐位。
原则上尽量使病变位于术野中心，使需要牵拉的脑叶能自然下垂以减少脑损伤，便于手术显微镜的照射等。
第四节开颅操作1．皮肤消毒、铺无菌巾。
2．麻醉、体位安置妥当，再次核对影像资料无误后，画出矢状线、中央沟投影、枕外隆凸等解剖标志，根据手术入路画出皮肤切口。
幕上开颅要消毒整个头部，幕下开颅消毒范围应包括后颈、顶后、枕、双肩，两侧至耳轮。
成年人采用4％碘酊、儿童采用2％碘酊进行消毒，晾干后均须用70％乙醇溶液脱碘2～3次，以免刺激皮肤。
脑外科颅内血肿硬膜外血肿清除术常规
脑外科颅内血肿、硬膜外血肿清除术常规一、手术适应症1.伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管沟，并有明显脑受压症状或出现颞叶沟回疝综合征者。
2.CT发现在硬膜下有一较大的梭形血肿，使中线移位者。
3.经钻孔证实为硬膜下血肿者。
二、手术的麻醉方式麻醉方式：全身麻醉，气管内插管。
三、手术体位根据手术部位，采取适合的体位。
一般多为仰卧位。
四、手术消毒范围上至头部（包括），两侧双耳，下至双眼（包括）。
后枕部：上至头部（包括），两侧双耳，下至双肩。
五、手术切口按血肿部位不同，分别采取相应皮骨瓣，因额叶底和颞极的对冲伤最为多见，常采用大型额颞部皮骨瓣或双侧额颞部冠状皮骨瓣。
六、手术用物准备洗手护士：1.器械包：颅脑包、器械包、2.布类包：台布、五件手术衣、大洞巾、器械中单、3.其他：吸引器、双极电凝、电刀、骨蜡、胶海绵、引流管、1.4.7#丝线、50ml注射器、头皮夹、脑棉片、必要时备止血纱布。
巡回护士：根据体位备头架或头圈、两组静脉通道（必要时麻醉师深静脉置管）、眼贴膜、双耳塞棉球、调节好室温、正确黏贴负极板。
七、手术步骤及配合1.手术野皮肤常规消毒铺単：递消毒钳，碘伏纱布消毒头部皮肤，并用酒精棉球脱碘。
依次递无菌巾，中单，手术粘贴膜，铺大洞巾，递巾钳2把，固定吸引器、双极电凝、电刀。
手术步骤及配合2.切开皮肤，皮下及帽状腱膜；沿切口线两侧铺干盐水垫，递手术刀切开皮肤及帽状腱膜层，每切一段，递头皮夹钳钳夹头皮夹，头皮止血。
出血部位递双极电凝止血，切开头皮后，递手术刀或干盐水垫钝性或锐性分离帽状腱膜下疏松组织层，向皮瓣基底部翻转。
皮肤腱膜瓣内面用双极电凝止血，递盐水垫垫于基底部外面，递湿的盐水垫覆盖其内面。
3.骨瓣形成：递手术刀和骨膜分离器，沿切口内侧切开和剥离骨膜。
递颅骨钻钻孔，递小刮匙刮出孔内板碎片，也可用电动颅骨钻和铣刀（动力系统）。
递线锯导引条和线锯锯开颅骨。
递骨膜分离器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。
递骨蜡或脑棉片或双极电凝止血。
创伤性急性硬脑膜下血肿
创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径（2010年版）一、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501）行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9CM-3：01.3101）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：（1）病史：一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；（2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期；（3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（Cushing’s反应）；（4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；（5）局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。
2.辅助检查：（1）头颅CT扫描(带骨窗像)：是诊断的主要依据，表现为脑表面的新月形高密度影；（2）头颅X线平片：半数患者可见颅骨骨折，包括线性骨折或凹线性骨折，部位可与血肿部位不一致。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.手术治疗：创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术：（1）有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性体征、再昏迷。
手术讲解模板：急性硬脑膜下血肿清除术
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
适应证： 1.伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经 过血管沟，并有明显脑受压症状或出现钩 回疝综合征者。
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
适应证： 2.CT或脑血管造影检查，在硬脑膜下有一 较大的梭形血肿，并有占位效应，使中线 移位者。
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
术前准备： 2.皮肤准备，手术前先用肥皂及水洗净头 部，剃光头发。
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
术前准备： 3.手术前禁食。
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
术前准备： 4.术前1h给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg 或东莨菪碱0.3mg肌注。
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
概述：
另一种较少见的急性硬脑膜下血肿，是由于大脑表面回流到静脉窦的桥静 脉被撕裂所致，即单纯性硬脑膜下血肿。形成的血肿常分布于大脑凸面的 较大范围，并以额顶部者最为多见。如为回流到上矢状窦的桥静脉或矢状 窦被撕破，血肿除位于大脑凸面外尚可分布于大脑纵裂内；如为回
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
手术步骤：
根据血肿是液体状（多为单纯性硬脑膜下 血肿）或固体凝血块（多为复合性硬脑膜 下血肿），分别采用钻孔引流或骨瓣开颅 两种不同的血肿清除方法。但急性硬脑膜 下血肿多与脑挫裂伤和脑内血肿并存，且 多位于对冲部位的额叶底部和颞极，易发 生于两侧，故需采用骨瓣开颅的血肿清除 方法。
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
术后处理： 3.对重症病人，如有条件，最好收入ICU 病房，进行全面监护。
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
并发症： 除一般开颅术后常易发生的合并症外，尤 应注意：
神经外科操作规范之急性硬脑膜下血肿清除术
急性硬脑膜下血肿清除术【适应症】1.出现临床症状或功能障碍的硬脑膜下血肿。
2.伤后原发昏迷时间较长，意识障碍进行性加深者。
3.有明显脑受压症状，特别是在暴力作用的对冲部位，或有颞叶沟回疝者。
【禁忌症】同“急性硬脑膜外血肿清除术”。
【术前准备】1.完善影像学检查（CT或MRI），明确血肿位置。
大多数硬脑膜下血肿位于额颞顶部突面。
其出血来源于桥静脉、皮质动静脉损伤或脑皮层挫裂伤。
2.体位：病人平卧位，头偏向健侧，尽量便于手术操作。
【操作方法及程序】1.钻孔探查根据硬脑膜下血肿的好发部位，在翼点稍后方、顴弓上方2.5cm处钻孔。
钻孔的方向应适于下一步开颅切口的需要。
钻孔后若硬脑膜层蓝色，即说明脑膜下有血肿，可十字切开，清除液态血肿，使颅内压稍有缓解，遂可扩大钻孔或行骨瓣开颅。
2.清除血肿扩大硬脑膜切口，充分显露血肿。
基底朝向矢状窦方向翻转。
冲洗血肿并吸除。
清洗血肿的同时，应将糜烂失活的坏死脑组织一并吸除，以减轻术后脑水肿及颅内压增高。
3.探查硬脑膜下血肿清除后，应依据影像学表现和术后所见决定是否探查相应脑叶。
4.缝合术毕应放置硬膜下或基底池引流管或硬脑膜外引流管，对于血肿清除术后颅内压仍高者，则硬脑膜不予缝合，或去除骨瓣减压，皮肌瓣逐层严密缝合。
【注意事项】1.如病人术后出现已经缩小的瞳孔又开始散大，昏迷程度加深，肢体瘫痪或瘫痪加重，都应考虑有血肿复发的可能，应进行CT复查，必要时再次手术。
2.术后血压过低时，应及时补充血容量。
【手术后并发症】1.如颞部切口过分向下延伸，易损伤面神经经额眶分支。
2.术后癫痫。
3.切口感染。
慢性硬脑膜下血肿清除术技术操作规范
慢性硬脑膜下血肿清除术技术操作规范【适应证】1凡经CT﹑MRI或脑血管成影检查证实诊断，伴有颅内压增高或脑受压症状者。
2钻孔探查证实有硬脑膜下血肿并伴神经系统体征者。
【禁忌证】1血肿量较少，未有脑授压或颅内压增高者2血肿形成厚壁或钙化，或病人全身情况很差，难以耐受开颅手术者。
【术前准备】完善影象学检查，明确出血位置﹑范围及血肿浓度。
【操作方法及程序】1.慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术，适于血肿属液体状态者，包膜不甚肥厚，已钙化者（1）在局麻或全麻下，采取仰卧位，头偏向健侧，患侧肩下垫枕，减少颈部的扭曲（2）钻孔根据血肿位置及时间，可钻1至2孔（血肿上下），硬脑膜往往呈青紫色，质地较厚，十字切开硬脑膜后，可见血肿壁膜，将其切开即有大量酱油样血溢出，其中混杂有棕褐色血凝块（3）致管冲洗：用吸引器将流出的血肿慢慢吸除，然后将2根导尿管分别循脑表面轻轻插入血肿腔，深度不要超过血肿腔的半径，切忌用力，用生理盐水反复冲洗，一进一出等量交换，直至流出的液体清亮为止。
（4）留管引流以病人术后体位为准，将高位的导管退至距钻孔处3-4cm处，外接已排除空气的灭菌软朔料密封袋，缝合钻孔切口，将引流管缝扎固定在头皮上，引流管一般于术后3-5天拔除，先拔低位置管，后解开高位导管，以空针边吸引边拔出，以排出囊腔上部的空气。
2．慢性硬脑膜下血肿骨瓣开颅清除术适合于包膜教肥厚或已有钙化的慢性硬脑膜下血肿，或经钻孔引流失败的病人（1）血肿外膜切开：将硬脑膜连同之粘连的血肿外膜一并切开，呈瓣状翻向中线，然后清除腔内血肿及残渣。
（2）一般情况下，血肿包膜的内膜多与蛛网膜已明显粘连，易于分离，可予以切除，但应注意切勿伤及上矢状窦旁的桥静脉，若粘连紧密，可将该处包膜残留，操作中应尽量保护蛛网膜的完整，有助于减少局部再积液。
包膜钙化的血肿，应将包膜完整剥离摘除，才能解除对脑的压迫，故手术暴露要足够大，直达血肿边缘。
术毕，常规缝合硬脑膜，血肿腔内置软导管引流，分层缝合头皮。
急性硬膜下血肿清除术的手术配合
9 递脑膜钩勾起脑膜，11号刀 切开硬脑膜，吸引器头吸除血 块，递荣脑压板轻轻压下脑皮 质，递电动开颅钻，开颅铣刀 锯开骨瓣，骨蜡止血，递脑膜
10 递吸引器头吸出残余血块 及碎化脑组织，电凝止血或准 备不同大小的明胶海绵、止血 纱布及脑棉随时传递用于止血， 递脑室引流管，中弯钳协助放
11 与巡回护士共同清点棉片、缝针、纱布，纱球， 器械数目。5×12圆针1号丝线缝合硬建立快速输液通 道，必要时行中心静脉穿刺，确保输脑膜，用生理盐 水冲洗后。递负压引流管置于骨瓣下渗血处，中弯钳 协助盖骨瓣。递颅骨锁固定或递8×24圆针1号丝线间
特殊器械及物品：颅骨电钻全套，冷光源 全套，高频电刀，电动吸引器，双极电凝， 骨蜡，脑棉，止血纱布，明胶海绵，头圈， 脑室引流管，脑室引流袋，脑外手术薄膜。
手术步骤
单击此处可添加副标题
1 头皮注射肾水，沿切口每隔2~3cm做腱膜下注射。 3 弧行切开皮肤，皮下及腱膜层 4 5 7 切开硬脑膜（此时淤血立即喷出）迅速缓解颅内高压。
高咏琪
急性硬脑膜下血 肿清除术的护理 配合
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主要内容
手术适应症 手术体位 器械准备 手术步骤 洗手、巡回护士
手术适应症：急性颅脑外伤 、高血压性脑 出血
麻醉方式：全麻
○ 手术体位：平卧位适应于额、颞、顶及颅 手术
○ 侧卧位适
常用手术器械及物品：脑外器械包，1号、 4
单击此处可添加副标题
1 2 建立快速输液通道，必要时行中心静脉穿刺，确保输液输血及
3 协助麻醉医生做好麻醉：全麻+ 4 摆好手术体位：一般病人平卧于手术台上，头和身体必须保持在
同一水平面上，如果头放置过低可导致脑淤血，从而增加手术野出 血，双手自然放于身体两侧，中单固定，双腿伸直，膝下垫一软方 枕，避免双腿伸直时间过长而引起神经麻痹，床头抬高5°~15°，绑 脚带固定于膝关节上面，如为仰卧头侧位，病人平卧于手术台上， 头侧向健侧，颈部不要过度扭曲，保证气管导管的通常，患侧肩下 垫一小沙袋，头略抬高约10°~15°。健侧的耳部应置于头圈内，防 止耳部压伤，患侧的耳内塞一棉球，以防消毒液流入耳内，手术结
硬膜下血肿诊疗规范
硬膜下血肿一、定义硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔。
二、分型（一）急性硬脑膜下血肿是指伤后3日内出现血肿症状者。
多数伴有较重的对冲性脑挫裂伤和皮质的小动脉出血，伤后病情变化急剧。
（二）慢性硬脑膜下血肿为伤后3周以上出现血肿症状者，好发于老年病人。
血肿大多广泛覆盖大脑半球的额、顶和颞叶。
血肿有一黄褐色或灰色结缔组织包膜，血肿内容早期为黑褐色半固体的粘稠液体，晚期为黄色或清亮液体。
三、诊断（一）急性硬脑膜下血肿：1．头部外伤病史2．临床表现（1）临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性血肿，伤后仅1-2小时即可出现双侧瞳孔散大、病理性呼吸的濒死状态。
（2）意识障碍意识障碍的变化中有中间清醒或好转期者少见，多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深。
（3）颅内压增高的症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，呈进行性加重。
（4）脑疝症状出现较快，尤其是特急性硬脑膜下血肿一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，并出现去脑强直，病理性呼吸等症状。
（5）局灶症状较多见，偏瘫、失语、癫痫等（伤后早期可因脑挫裂伤及某些脑功能区）；若是在观察过程中有新的体征出现，系伤后早期所没有的或是原有阳性体征明显加重等，均应考虑颅内继发血肿的可能。
3．辅助检查（1）实验室检查1）血常规了解应激状况。
2）血气分析在迟缓状态可有血氧低、高二氧化碳血症存在。
脑脊液检查脑脊液中可能有红血球或血性脑脊液。
（合并脑挫裂伤时）（2）神经影像学检查1）头颅X线平片半数病例伴有颅骨骨折2）头颅CT扫描在脑表面呈新月形或半月形高密度区，有助于诊断。
（二）慢性硬脑膜下血肿：1．头部外伤病史2．临床表现（1）病史病史多不明确，可有轻微外伤史，或已无法回忆。
（2）慢性颅内压增高症状常于受伤2-3个月后逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等。
（3）精神智力症状表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常，有时误诊为神经官能症或精神症。
硬膜外血肿清除术
01 1.概念及结构解剖 03 3.物品准备
02 2.适应症及体位 04 4.手术配合及注意事项
颅内血肿
颅脑损伤导致颅内出血，使血液 在颅腔内聚集达到一定体积， 成为颅内血肿。一般幕上血肿 量在20ML以上，幕下血肿在 10ML以上即可引起急性脑受压 症状。按出血来源和发生部位 可分为：硬膜外血肿、硬膜下 血肿和脑内血肿。
LOREM IPSUM DOLOR
洗手护士
1，严格无菌操作，术中集中精力密切关注手术 进展情况，积极主动配合手术，根据各医生习惯， 主动、敏捷、快速、准确地传递器械，切记碰撞 医生手臂，保持器械台平整、干燥、清洁、无菌.
2.及时擦净电刀、双极镊的尖端，保证有效电凝，
3.术中保持吸引通畅，吸引器头根据手术要求 及时更换，避免吸力过大损伤脑组织，
2
3.经钻孔证实为硬膜下血肿者。
3
手术的麻醉方 式
• 全身麻醉，气管内插管
手术体位
• 根据手术部位，采取适合的体位。一般为仰卧位.
手术用物准备
• 洗手护士： • 器械包：颅脑包 （如为脑内血
肿备上显微器械）持物钳，大 碗 • 敷料包：包底，颅脑敷料，手 术衣，2至3包无菌纱布。
A
大碗内用物：手套（多打2 副）、吸引器管、单极电刀、 双机电凝镊、骨蜡、明胶海 绵、1、4、7#慕斯线、4-0#、 2-0#的可吸收线、20ML、 60ML注射器、头皮夹、脑 棉片、11#刀片、腔镜套、 线锯、骨钻头、输液线、脑
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
• 2.切开皮肤，皮下及帽状腱膜 • 沿切口线两侧铺干纱布，递
手术刀切开皮 肤及帽状腱
膜层，每切一段，递头皮夹钳 钳夹头皮止血，出血部位递双 极止血，
急性硬膜下血肿清除术
急性硬膜下血肿清除术【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2009)20-0079-021 病例点评病例l 患者，男，36岁。
因骑摩托车与汽车相撞昏迷半小时入院。
入院查体：深昏迷，GCS5分，双瞳孔不等大，左侧直径5mm，光反射消失，右侧直径3 mm，光反射迟钝，头颅CT示广泛脑挫裂伤，左额颞顶硬膜下血肿。
入院后快速静推20％甘露醇250 ml、速尿40 mg，静滴止血药物，期间手术准备完成，全麻下行左额颞部扩大翼点入路切口，取额颞10cm×10cm骨辩开颅，清除硬膜下血肿约60 ml，见脑压不高，皮质表面大量点状出血灶，无明显脑搏动。
缝合硬膜，骨瓣复位，关颅。
术后左侧瞳孔约4 mm，术后第1天患者出现双瞳孔散大，复查CT示广泛脑肿胀，环池消失，术后第3天患者呼吸心跳停止，死亡。
点评：该患者术前诊断明确，处理厦时，但术中硬脑膜缝合，骨瓣复位，在术后脑水肿、脑肿胀严重的情况下颅内压增高，而使病情加重，以至脑干功能衰竭、死亡。
本倒术中发现脑压力不很高是因术前短时间应用大量脱水、利尿药所造成，而在明知广泛脑挫裂伤、脑搏动不良的情况下，应该去骨瓣充分减压。
病例2 患者，男，52岁。
因从高处摔伤后昏迷3 h入院。
入院查体：中度昏迷.GCS9分，头颅CT示：双额硬膜下血肿，双额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。
入院后和极准备，全麻下行大冠状皮瓣，双额大骨瓣开颅，清除硬膜下血肿约100 ml，分别抬起双额叶，冲出积血，清除额底部破碎脑组织，去骨瓣，手术顺利，术后第2天双额骨窗部脑膨出，抬高床头，术后第9天患者清醒，住院43天患者有轻度精神症状，出院。
半年后行颅骨修补术，恢复良好。
点评：本例患者明确诊断后处理及时，减压充分，术后无严重并发症，达临床治愈标准。
2 术前准备2.1禁饮食、剃头、备红细胞2～6U、术前置尿管、术前应用鲁米那钠和阿托品。
2.2术前再进行查体，检查患者是否合并有胸腹部损伤。
硬膜外血肿清除术
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头颅解剖
二.颅底部
由不规则的软骨化骨组成，颅底内表面由前向后为阶梯型的 颅前窝、颅中窝、颅后窝，前高后低。前大部半部被面部诸骨覆 盖，后半部枕外粗隆、上项线以下部分称 枕下区，是手术通向 颅后窝的途径。
三、脑膜
脑组织外有3层脑膜覆盖，即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。
硬脑膜内层反折处形成静脉窦，静脉窦壁厚缺乏弹性，破裂
2.CT发现在硬膜下有一较大的梭形血肿，使 中线移位者。
3.经钻孔证实为硬膜下血肿麻醉方式：全身麻醉，气管内插管。
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手术体位
手术体位：根据手术部位，采取适合的 体位。一般多为仰卧位。
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手术消毒范围
上至头部（包括），两侧双耳，下至双眼 （包括）。
后枕部：上至头部（包括），两侧双耳， 下至双肩。
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手术切口
按血肿部位不同，分别采取相应皮骨瓣， 因额叶底和颞极的对冲伤最为多见，常采 用大型额颞部皮骨瓣或双侧额颞部冠状皮 骨瓣。
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手术用物准备
洗手护士：
器械包：颅脑包、动力系统包、必要时备头架、
布类包：衣服包、孔被包、中单包、
3.术中保持负压吸引通畅，大小适度，根据手术要求及时更换大 小 不同的吸引器头，避免吸力过大损伤脑组织。
其 他：吸引器（2）、注水双极、电刀、骨蜡、 明胶海绵、24﹟潘氏引流管、1.4.7#丝线、 输液器（连接注水双极电凝）、20ml注射器、 头皮夹、脑棉片、必要时备止血纱。
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手术用物准备
巡回护士：根据体位备头架或头圈、两组 静脉通道（必要时麻醉师深静脉置管）、眼 贴膜、双耳塞棉球、神外专用标记盒、调节 好室温。
神经外科手术记录规范化模板-急性硬膜下血肿
皮瓣、肌瓣处理（软组织有无挫伤），皮瓣的翻开方向；颅骨有无骨折（情况描述）；骨瓣的形成大小、边界和重要解剖结构的关系（例如额窦、蝶骨嵴、眶壁等）；硬膜是否完好，硬膜的张力，硬膜的切开和翻开方向；
2.血肿清除：
血肿性状（凝固为主或液态为主），血肿量估计；清除血肿过程，包括骨窗外血肿的清除；出血点的描述以及处理（如：表面血管挫伤、侧裂血管挫伤、桥静脉断裂等等）；血肿残留情况；脑表面挫伤情况（如伴有明显脑挫伤或脑内血肿，需要手术清除者，记录相关信息，具体要点可参看“脑内血肿手术”）；
3.关颅过程：
术野止血情况，止血材料的使用；关颅时脑组织张力情况；脑膜缝合情况（是否扩大修补，修补大小及材料）；硬脑膜悬吊情况（间隔大小；脑膜中央有无悬吊至骨瓣）；骨瓣是否还纳（有无缺损、固定或修补方法）；肌瓣，皮瓣缝合及引流管放置情况；
4.其他：
手术过程中出血量的估计、输血情况（有无自体血液回输）；术后麻醉恢复情况。
手术记录单
手术时间:
术前诊断:
手术名称:
术后诊断:
手术人员:
麻醉方ห้องสมุดไป่ตู้:
麻醉人员:
手术经过:(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）
记录要点：
1.手术入路：
体位（包括体位和头位），手术切口（位置、形状、大小），术野有无开放伤(有无异物；如何清创、消毒)，头皮裂伤与手术切口的关系；
是否行颞下快速减压，记录快速减压的过程，切开硬膜后吸出的血肿量以及当时生命体征有无改变；
急性硬脑膜下血肿清除术技术操作规范
急性硬脑膜下血肿清除术技术操作规范【适应证】1．出现临床症状或功能障碍的硬脑膜下血肿。
2．伤后原发昏迷时间较长，意识障碍进行性加深者。
3．有明显脑受压症状，特别是在暴力作用的对冲部位。
或有颞叶沟回疝者。
【禁忌证】同急性硬脑膜外血肿清除术【术前准备】1．完善影像学检查（CT﹑MRI),明确血肿位置。
大多数硬脑膜下血肿位于额颞顶部突面。
其出血来源于矢状窦旁，皮层静脉损伤或脑皮层挫裂伤。
2．体位：患者平卧位，头偏向健侧，尽量便于手术操作。
【操作方法及程序】1．钻孔探察：根据硬脑膜下血肿的好发部位，在翼点稍后方，颧弓上方2.5cm 处钻孔。
钻孔时切口的方向应适于下一步开颅切口的需要。
钻孔后若硬脑膜呈蓝色，即说明脑膜下有血肿，可十字切开，排除液态血肿。
使颅内压稍有缓解。
遂可扩大钻孔或行骨瓣开颅2. 清除血肿扩大硬脑膜切口，充分显露血肿。
基底朝向矢状窦方向翻转。
冲洗血肿并吸除。
清洗血肿的同时，应将糜烂失活的挫碎脑组织一并吸除，以减轻术后脑水中及颅内压增高。
3. 探查：硬脑膜下血肿清除后，应常规探察额叶及颞叶前部和底部，此二处多伴有脑挫裂伤灶，甚至存在脑内血肿。
4. 缝合：术毕应放置硬脑膜下或基底池引流管或硬脑膜外引流管，对于血肿清除术后颅内压仍高者，则硬脑膜不予缝合。
去处骨瓣或作颞肌下减压术，但须严密缝合头皮。
【注意事项】1. 如病人术后出现已经缩小的瞳孔又开始散大，病人昏迷程度加深，肢体瘫痪或瘫痪加重，都应考虑有血肿复发的可能，应进行CT复查，必要时再次手术2.术后血压过低时，应几十补充血容量【并发症】1.如皮肤切口过分向下延伸，易损伤面神经额眶分支。
2.开颅器有时损伤上矢状窦，如硬脑膜破口小，则可采用止血明胶填压。
3. 进入上矢状窦的桥静脉止血不充分。
4. 术后癫痫5. 切口感染6. 严重脑挫裂上致颅内压增高。
硬膜外血肿清除术
手术步骤及配合
3.骨瓣形成：递手术刀和骨膜分离器， 沿切口内侧切开和剥离骨膜。递颅骨钻钻 孔，递小刮匙刮出孔内板碎片，也可用电 动颅骨钻和铣刀（动力系统）。递线锯导 引条和线锯锯开颅骨。递骨膜分离器插入 骨瓣下，向上翻起骨瓣。递骨蜡或脑棉片 或双极电凝止血。骨瓣用盐水纱布包裹。
手术步骤及配合
硬膜外血肿清除术
手术室
谢利红
头颅解剖
头颅分为颅顶部和颅底部
一.颅顶部
为眉间、眶上缘、颧弓、外耳孔、乳突基部、上项线和 枕外粗隆连线以上部分。额顶枕区软组织由皮肤、皮下组织、 帽状腱膜、腱膜下层和颅骨骨膜。皮下脂肪层被许多腱膜纤 维分隔，其将皮肤和帽状腱膜紧密的连接起来。头皮的主要 动静脉和神经即穿行于此层。此三层不易分开，术中常被同 时切开。帽状腱膜前连额肌，后连枕肌，均为皮肤肌，是形 成头皮软组织张力的主要组织，缝合创口时必须要缝合此层。 帽状腱膜下层为疏松组织，术中分离软组织与颅骨时即由此 层分开。颅骨骨膜与颅骨外面间除骨缝外，连接较松，术中 可由颅骨上分离。
谢谢大家
手术的麻醉方式
麻醉方式：全身麻醉，气管内插管。
手术体位
手术体位：根据手术部位，采取适合的 体位。一般多为仰卧位。
手术消毒范围
上至头部（包括），两侧双耳，下至双眼 （包括）。 后枕部：上至头部（包括），两侧双耳， 下至双肩。
手术切口
按血肿部位不同，分别采取相应皮骨瓣， 因额叶底和颞极的对冲伤最为多见，常采 用大型额颞部皮骨瓣或双侧额颞部冠状皮 骨瓣。
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注意要点
巡回护士：1.病人入手术室后迅速建立两条静脉通道。 2. .保持呼吸道通畅，接好吸引器。 3.根据手术要求予以合适的体位，以舒适、安全、无损伤、 充分暴露术野味原则，注意保护病人的眼睛耳朵。 4.术中按手术要求调节双极电凝、电刀的功率 ，根据手 术需要调节光源以保证良好的视野，利于手术顺利的进行。 5.手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上 所有 所有器 所有 械物品，准确无误地记录 。
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急性硬脑膜下血肿清除术技术操作规范
【适应证】
1．出现临床症状或功能障碍的硬脑膜下血肿。
2．伤后原发昏迷时间较长，意识障碍进行性加深者。
3．有明显脑受压症状，特别是在暴力作用的对冲部位。
或有颞叶沟回疝者。
【禁忌证】
同急性硬脑膜外血肿清除术
【术前准备】
1．完善影像学检查（CT﹑MRI),明确血肿位置。
大多数硬脑膜下血肿位于额颞顶部突面。
其出血来源于矢状窦旁，皮层静脉损伤或脑皮层挫裂伤。
2．体位：
患者平卧位，头偏向健侧，尽量便于手术操作。
【操作方法及程序】
1．钻孔探察：
根据硬脑膜下血肿的好发部位，在翼点稍后方，颧弓上方2.5cm 处钻孔。
钻孔时切口的方向应适于下一步开颅切口的需要。
钻孔后若硬脑膜呈蓝色，即说明脑膜下有血肿，可十字切开，排除液态血肿。
使颅内压稍有缓解。
遂可扩大钻孔或行骨瓣开颅
2. 清除血肿
扩大硬脑膜切口，充分显露血肿。
基底朝向矢状窦方向翻转。
冲
洗血肿并吸除。
清洗血肿的同时，应将糜烂失活的挫碎脑组织一并吸除，以减轻术后脑水中及颅内压增高。
3. 探查：
硬脑膜下血肿清除后，应常规探察额叶及颞叶前部和底部，此二处多伴有脑挫裂伤灶，甚至存在脑内血肿。
4. 缝合：
术毕应放置硬脑膜下或基底池引流管或硬脑膜外引流管，对于血肿清除术后颅内压仍高者，则硬脑膜不予缝合。
去处骨瓣或作颞肌下减压术，但须严密缝合头皮。
【注意事项】
1. 如病人术后出现已经缩小的瞳孔又开始散大，病人昏迷程度加深，肢体瘫痪或瘫痪加重，都应考虑有血肿复发的可能，应进行CT复查，必要时再次手术
2.术后血压过低时，应几十补充血容量
【并发症】
1.如皮肤切口过分向下延伸，易损伤面神经额眶分支。
2.开颅器有时损伤上矢状窦，如硬脑膜破口小，则可采用止血明胶填压。
3. 进入上矢状窦的桥静脉止血不充分。
4. 术后癫痫
5. 切口感染
6. 严重脑挫裂上致颅内压增高。