病例资料
病历书写模板
病历书写模板
1. 患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 就诊日期
•就诊日期：
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。
4. 现病史
•发病时间：
•症状及表现：
•疼痛程度及部位：
•伴随症状：
•有无就诊过程及结果：5. 既往史
•外伤史：
•手术史：
•药物过敏史：
•家族史：
6. 体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颅：
•眼科：
•耳鼻喉：
•口腔：
•颈部：
•心肺听诊：
•胸腹部：
•四肢及关节：
•神经系统：
•其他体征：
7. 辅助检查
•实验室检查：
•影像学检查：
•其他检查：
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
9. 治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•其他治疗措施：
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，并在每次随访时记录相关内容。
以上是病历书写模板，根据个人情况和临床医生的要求，适当调整和补充相应的内容。
务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以便于诊断和治疗的进行。
同时，在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划，便于跟踪和评估疗效。
病历资料官方模版
病历资料官方模版
姓名，XXX。
性别，男。
年龄，45岁。
住院号，XXX。
入院日期，XXX。
主诉，胸痛、气促。
现病史，患者于XX年XX月XX日开始出现胸痛、气促症状，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色粘液痰，无发热。
症状逐渐加重，于XX年XX月XX日入院就诊。
入院时查体，生命体征平稳，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压
130/80mmHg。
心肺听诊，心音有力，无明显杂音，肺部可闻及双肺底湿啰音。
查
体提示，心脏功能正常，肺部有湿啰音。
既往史，患者有高血压病史10年，未规律服药控制，否认糖尿病、冠心病等
疾病史。
个人史，不饮酒、不吸烟，饮食习惯正常，否认过敏史。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
辅助检查，血常规、心电图、胸部X线片、CT等检查结果待查。
初步诊断，急性心肌梗死、肺部感染。
治疗方案，立即给予抗凝、抗栓、抗缺血、降压、镇痛、抗感染等治疗。
观察指标，心电图动态监测、生命体征监测、肝肾功能监测、血气分析监测等。
随访计划，根据病情变化，制定随访计划。
出院指导，出院后继续规律服药，定期复查，避免劳累、情绪激动，保持心情
舒畅，避免受凉、保暖等。
以上为患者的病历资料官方模版，医生将根据病情变化和辅助检查结果进行进
一步的诊断和治疗。
希望患者能够配合医生的治疗方案，积极配合治疗，早日康复。
糖尿病病历资料
糖尿病场景：内分泌科病房病人资料：男性，56岁，农民主诉：多饮、多尿5年，加重伴四肢末端麻木、视物模糊1个月。
现病史：患者5年来无明显诱因逐渐出现口渴、多饮、多尿症状，每日饮水量约4000毫升，尿量与饮水量相近，同时伴有易饥饿感，进食量较前增加，但体重逐渐减轻，曾在当地乡镇医院化验血糖，当时空腹血糖10mmol/L，尿糖2+，确诊为糖尿病，此后，患者开始控制饮食，口服降糖药物治疗，曾口服过二甲双胍（0.5g，每日3次），服药约2周后，自觉口渴及多饮、多尿症状明显缓解，复查空腹血糖 6.5mmol/L，自行停用降糖药物，之后未定期复查血糖。
1个月前，患者因春节期间饮食未严格控制，生活不规律，再次出现口渴、多饮、多尿症状，同时伴有双侧手足末端麻木，偶有刺痛感觉，双眼视物模糊，在我院门诊化验空腹血糖18mmol/L，尿糖3+，酮体2+，为进一步诊断及治疗故来我院就诊。
发病以来，体重减轻约10斤，大便正常。
既往史：1. 高血压病史10年，血压最高180/100mmHg,平时口服复方降压片，血压控制在140/80mmHg左右。
2. 无外伤史；无输血史；无胰腺炎病史。
3.无肝炎史，无结核病史；否认冠心病史及脑血管病史；4.无药物及食物过敏史；个人史：1.生于吉林市，未到过疫区；2.有吸烟史30余年，平均每天吸烟15支。
3.偶尔饮酒。
4.23岁与一健康女子结婚，生有一子一女，身体健康；家族史：父亲有糖尿病及脑血栓病史；母亲身体健康；体格检查生命体征：T：36.8℃ P: 86次/分R:18次/分Bp:150/85mmHg发育正常，营养良好，舌质略干，结膜无苍白，全身皮肤无破溃，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，心音正常，节律规整，心率86次/分，腹软，无肌紧张，肝脾未及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。
体重85公斤，身高170厘米。
辅助检查：（在门诊做过的）空腹血糖18mmol/L，尿常规：尿糖3+，酮体2+，蛋白1+。
病历范文
病历范文导读：范文病历范文【篇一：病历范文】1）一般项目：籍贯入院日期：急症或重症应注明时刻。
均应填年月日病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。
2）主诉电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。
以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。
患者入院的主要病状、部位及其持续时间如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
3）现病史将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。
与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。
在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。
按系统询问伴随的症状，以免遗漏。
过去检查及治疗情况。
对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。
与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。
4）过去史一般健康状况强壮或虚弱。
急性传染病史按时间先后顺序。
记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。
曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。
按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统，外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。
过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。
电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。
如对青霉素过敏，写为“对青霉素过敏”5）个人史出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。
生活及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。
过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。
病历书写资料库
西医内科学科组病历书写资料库病例1 男性，70岁。
因反复咳嗽、咳痰30年，加重5天入院。
患者于30年前开始咳嗽，此后反复发作，每年均在3个月以上，近8年来症状加重，并逐渐出现气促。
5天前受凉后，咳嗽、咳痰加重，咳白色粘痰，气促、胸闷。
体检：T37.5℃，P96次/分，R22次/分，BP140/90mmHg。
神志清楚，口唇轻度发绀，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张。
桶状胸，双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，肺底闻少许干罗音，剑突下未见心尖搏动，心率96次/分，律齐，心音较遥远，未闻杂音。
腹部平坦，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统无异常发现。
实验室检查：血常规白细胞9.8×109/L，中性粒细胞74%，淋巴细胞20%，血红蛋白160g/L；血气 PH 7.42，PaO2 65mmHg，PaCO253mmHg；心电图正常；肺功能 FEV1 35.7%（占预计值），FEV1/FVC 64.6%，RV/TLC 64%；胸片双肺纹理增粗紊乱，透亮度增高。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期例2 女性，22岁。
发作性喘息胸闷咳嗽6年，加重伴气急1小时入院。
患者于6年前春游时突然出现鼻痒、胸闷、咳嗽、少痰，以后经常发作，严重时伴喘息，一般于春季发作较频，每次发作数小时或数天不等，有时可自行缓解，今日凌晨 5时许上述症状突发并加重，一阵剧咳后，出现气急、右侧胸痛而入院。
体检：T37.8℃，P110次/分，R23次/分，BP130/80mmHg。
神志清楚，表情痛苦，额头见汗珠，时而出现刺激性咳嗽，口唇发绀。
气管居中，右胸廓稍膨胧、呼吸运动稍减弱、叩诊呈鼓音、肝浊音界消失、语颤减弱、呼吸音减弱，左侧呼吸运动增强、语颤正常、叩诊呈清音、呼吸音粗、闻弥漫性哮鸣音。
心率110次/分，律齐，未闻杂音。
腹部平坦，肝脾未触及，肠鸣音正常，神经系统无异常。
支气管哮喘急性发作期、自发性气胸例3患者，女性，64岁。
病历资料
病历：
1.客观资料：症状、体征、检查-------客观、准确、系统
例如：a.肌力分级是针对有意识的病人，对于昏迷的病人只需描述病人的肢体活动情况。
b.入院、术前（术时）、麻醉前后、术后均需密切动态观察病情变化：eg.外伤或脑出血急症病人在麻醉后瞳孔散大，需告诉家属病情加重预后差，让其决定手术否，同意即做，犹豫则终止手术。
eg.术后苏醒时、苏醒后（苏醒室、到病房）观察意识、瞳孔变化，鉴别术中损伤动眼神经还是术后颅内出血脑疝所致。
手感（总结！观察！）-----eg.动眼神经、面神经牵拉程度，观察术后患者症状、体征瘫痪情况；血管拉破情况，观察术后脑肿胀及神经功能缺损症状程度。
多总结他人经验（参观手术、查体）！！！只通过自己的经历所得经验是漫长且愚蠢的。
2.分析判断：eg.抽搐、癔症鉴别，拇指、口角抽搐
定位于中央前回
定位：依据症状、体征、检查（MRI、CT）
定性：依据病因、病理。
起病（突然、隐性起病）、病情进展（迅速、缓慢）3.处理（预测）：
会诊仅供参考！术前谈话（看过所有检查结果告知
无手术禁忌！手术风险）。
病历资料与护理病历书写
03
依法追究侵犯病历保密权益的责任
如发现有人侵犯患者病历保密权益，应依法追究其责任，并给予相应的
处罚。同时，应加强对医护人员的宣传教育，提高其保护患者隐私的意
识和责任感。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
提高护理病历书写质量的措施
01
02
03
04
加强培训
对医护人员进行护理病历书写 规范和技巧的培训，提高书写
能力。
建立奖惩机制
对书写质量优秀的护理病历进 行奖励，对存在问题的病历进
行整改或处罚。
引入信息化手段
利用电子病历系统等信息化手 段，提高护理病历书写的效率
和准确性。
加强沟通与协作
医护人员之间应加强沟通与协 作，确保信息传递的准确性和
在书写护理病历时，应注 意保护患者的隐私，避免 泄露患者的个人信息和敏 感数据。
遵循法律
在书写护理病历时，应遵 循相关法律法规和规章制 度，确保病历的真实性和 合法性。
认真审核
在书写护理病历时，应对 病历进行认真审核，确保 病历的准确性和完整性。
03 常见护理病历书写问题及 改进措施
书写不规范问题及改进措施
及时性。
05 护理病历书写的法律责任 与防范措施
护理病历书写的法律责任
护理病历是医疗纠纷的重要证据
护理病历作为医疗过程中的重要记录，是解决医疗纠纷的重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理病历将 成为法院、调解机构等判断责任的重要依据。
护理人员需对病历内容负责
护理人员有责任确保病历内容的真实性和准确性，不得随意涂改、伪造或隐瞒病历内容。如因护理人 员疏忽或故意造成病历内容失真，将可能承担相应的法律责任。
获取
完整病历范文
完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。
三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。
期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。
四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术、外伤史。
否认有输血史。
否认有食物、药物过敏史。
五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。
生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。
从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者。
父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。
3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。
黏膜完整，无溃疡、糜烂等。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。
头发分布均匀，色泽正常。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
病历范例
造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。
内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。
（小儿）
个人史：出生史： 系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重X Kg，出生后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。
喂养史： 母乳喂养， X个月开始添加辅食，X个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。
生长发育史：X个月抬头，X个月会坐，X个月出第一颗牙，X岁会走，X岁会说话，身高体重发育正常。现成绩尚佳，语言流利。
通用病例模板（第二版） 2006.10
主 诉：
现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。
既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。
神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。
专 科 情 况
实 验 室 检 查 及 其 他 检 查
摘 要
患者XXX，男，X岁，职业。以“”为主诉入院。简要现病史两三行。既往患“”XX时间，在某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见异常。专科情况：主要写阳性体征。辅助检查：写有诊断意义项目。
病历模板_精品文档
病历模板
病人信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•住址：
•电话号码：
主诉
病人主诉：
现病史
病人现在所患的疾病的详细信息，包括症状、持续时间等。
既往史
病人过去的疾病和手术史的详细信息。
1.疾病：
–疾病1：
–疾病2：
–…
2.手术史：
–手术1：
–手术2：
–…
家族史
病人家族中相关疾病的详细信息。
1.家族成员：
–家族成员1：
–家族成员2：
–…
2.相关疾病：
–疾病1：
–疾病2：
–…
体格检查
病人体格检查的结果。
1.体温：
2.脉搏：
3.呼吸率：
4.血压：
5.体重：
6.身高：
辅助检查
病人辅助检查的结果。
1.血常规：
–WBC：
–RBC：
–…
2.尿常规：
–尿蛋白：
–尿红细胞：
–…
3.生化检查：
–血糖：
–肾功能：
–…
诊断
医生对病人病情的初步判断。
治疗方案
医生制定的治疗方案和建议。
随访
病人随访的结果。
1.随访日期：
–时间1：
–时间2：
–…
2.随访内容：
–内容1：
–内容2：
–…
结束语
以上是病人的病历模板，用于记录病人的基本信息、疾病史、检查结果、诊断和治疗方案等内容。
这些信息将有助于医生对病人病情的了解和判断，并为医疗团队提供参考。
请根据实际情况填写和更新病历，以便更好地为病人提供个性化的医疗服务。
病历资料证明书
病历资料证明书根据患者***的要求，我们提供以下病历资料证明：【正文部分】尊敬的***先生/女士：经过我们医院的仔细核实，原始病历内容如下：姓名：***性别：***出生日期：***病历号码：***此次就诊日期：***初诊/复诊：***就诊科室：***主治医生：***陈述病情：患者于***（日期）到我院就诊，主要症状为***。
在治疗过程中，医生进行了详尽的询问和身体检查。
进一步的检查包括***以评估患者的状况和确定正确的诊断。
根据医生的建议，患者接受了***治疗方案，包括***。
在医院的治疗过程中，患者对治疗做出了积极配合，并按照医嘱进行了相应的用药。
治疗结果：经过治疗后，患者的症状有了明显的改善。
他/她的***症状减轻了，**体征明显改善。
患者的病情得到有效控制，得以缓解。
建议：根据我们医生的诊断和治疗结果，下面是我们对患者***的建议：1. 患者应继续按医嘱服用所开的药物。
2. 定期复诊以便密切关注患者的病情变化，并调整治疗方案和药物剂量。
3. 饮食方面，患者应遵循健康饮食的原则，避免高脂肪、高胆固醇和高盐的食物。
4. 适度锻炼，保持良好的生活习惯，减轻压力。
注意事项：1. 患者需要保留好所有医院提供的诊断报告和相关病历资料，以备日后需要。
2. 如有任何症状加重或出现新症状，请立即就医并告知主治医生。
3. 患者应避免乱用药物和自行调整药物剂量，必须按医生指示使用。
除了提供原始病历内容和医生的建议之外，我们还可以对重要病历细节作出深入分析。
例如，某些病例可能会展示特定治疗方案在患者康复中的关键作用。
我们可以进一步介绍相关实例和针对患者的个别治疗计划，以便读者能够全面了解患者病程及治疗过程的重要细节。
此外，如果题目要求撰写特定类型的文档，如‘***病历证明书’，则文章应遵循相应的实际文档格式，详细列出所有必要的合同元素，例如主要症状、诊断结果、治疗方案和建议。
在这种情况下，文章的重点在于确保格式的准确性和专业性，以符合实际文档的标准和要求。
病历资料的分类
【病历资料的分类】资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，属于书证的一种。
病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要的证据材料，在的解决中作用至关重要。
从内容上说，病历资料分两大类：客观病历资料和主观病历资料。
客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。
主观病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料，主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
从保管形式上说，病历资料也分为两类。
第一类是患者自行保管的病历资料。
没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管，患者有责任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病历上涂改、添加等。
如果患者丢失自行保管的病历资料，可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。
第二类是医院保管的病历资料。
在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；住院病历由医疗机构负责保管。
医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
发生医疗纠纷后，医院负有提供由其保管的病历原件的义务。
在医疗纠纷诉讼中，如果因医院对病历保管不力，导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的，医院要承担对其不利的后果。
【写病历的时间要求】《处理条例》第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管资料。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
病历封存的相关程序：在医院，病历封存是有一系列程序的。
病历资料应包括哪些内容
病历资料应包括哪些内容病历是指患者在就医治疗时，医护⼈员根据其病情作出的⼀些诊断情况、治疗情况等。
很多时候解决医疗纠纷都需要⽤到患者的病历，那么你知道病历资料包括什么内容吗？下⾯，店铺⼩编整理了有关法律知识，供⼤家学习参考。
病历资料应包括哪些内容病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型：1、客观性病历资料：①门诊病历；②住院志；③体温单；④医嘱单；⑤化验单（检验报告）；⑥医学影像检查资料；⑦特殊检查同意书、⼿术同意书；⑧⼿术及⿇醉记录单；⑨病理资料；⑩护理记录。
患⽅可以要求复印；医疗机构有提供复制病历的义务。
国务院卫⽣⾏政部门规定的其他病历资料。
2、主观性病历资料：①死亡病例讨论记录；②疑难病例讨论记录；③上级医师查房记录；④会诊意见；⑤病程记录。
患⽅不能要求复印；但可以要求封存。
患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历（可以封存病历资料的复印件，由医疗机构保管）的权利；也有妥善保管门诊⼿册、不得抢夺病历资料的义务，以及在复印、复制病历时缴纳⼯本费的义务。
医疗机构有妥善保管门（急）诊病历（医疗机构建有的门（急）诊档案的）和住院病历的义务。
医⽣有⾃主制作病历的权利；但也有按照国务院卫⽣⾏政部门规定的要求书写病历的义务，不得对病历进⾏涂改、伪造、隐匿、销毁的义务（情节严重的，由原发证部吊销其执业证书）；以正确的⽅式修改病历中的错字的义务（应当⽤双划线划在错字上，不得采⽤刮、粘、涂等⽅法掩盖或者去除原来的字迹）；因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医护⼈员应在抢救结束后6⼩时内据实补记，并加以注明的义务。
以上就是店铺⼩编为⼤家整理出来的关于病历资料的内容，实践中由于病历多半是由医疗机构保存的，因此如果需要相关的病历作为证据使⽤的话，那么可以申请调⽤医院保管的病历资料。
如果你遇到了什么医疗纠纷⽆法解决的话，可以聘请我们店铺的专业律师来为你提供帮助。
病历资料
病历资料患儿，女，2岁1月，邵阳市新宁县白沙镇人，于2016/04/10入院。
主诉：肝大、转氨酶升高17月。
现病史：患儿17月（2014.10.10）前因“咳嗽1周，发现转氨酶升高2天”在我科住院治疗，查肝功能示转氨酶升高，腹部彩超示肝大（肋下41mm），心脏彩超示先天性心脏病：室间隔缺损并假性膜部瘤形成、左心收缩功能正常范围。
诊断为“1.感染性肝损害，2.支气管肺炎，3.室间隔缺损并假性膜部瘤形成，4.腹泻”，予以“头孢他啶抗感染，复合辅酶、复方甘草酸苷护肝，联苯双酯降酶，蒙脱石止泻”治疗13天，复查肝功能示转氨酶好转出院。
2015.12.1-2015.12.10因“发现肝大1年，咳嗽、间断发热1周，转氨酶升高2天”再次入住我科。
查肝功能：谷丙转氨酶(ALT)832.50IU/L；谷草转氨酶(AST)1064.60IU/L；总胆汁酸(TBAC)87.50umol/L。
诊断：1.肝大、转氨酶升高查因：遗传代谢性肝病？2.支气管肺炎 3.室间隔缺损并假性膜部瘤形成，予头孢唑肟钠抗感染，还原型谷胱甘肽、复方二氯醋酸二异丙胺护肝，联苯双酯降酶等治疗。
拟行肝穿检查，麻醉医师术前探访，要求患儿啰音完全消失，复查胸片再考虑手术。
出院后坚持口服联苯双酯滴丸（4.5mg tid 口服）至今，水飞蓟宾葡甲胺（5.mg tid）、左卡尼汀（5ml bid）口服。
期间患儿经常咳嗽、发热，在当地治疗后好转。
近期无发热，无咳嗽，有轻微流涕，食纳可，无呕吐、腹胀，患儿转氨酶一直升高未降至正常，为进一步明确病因，拟行肝穿刺活检术入住我院。
患儿近期精神食纳可，大小便正常。
既往史：见现病史。
个人史及生长发育史：第2胎第2产，足月剖腹产，出生体重3.6kg，3月竖头稳，6月不能独坐，1岁5个月会走路，现不会跑，按计划免疫全程接种至4月。
家族史：父母及哥哥体健，否认相关家族病史。
入院体查：T 36.6℃（腋温），P 104次/分，R 28次/分， BP：未测，WT 12.0 Kg 发育正常，营养中等，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
病历资料包括哪些内容
病历资料包括哪些内容病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，属于书证的一种。
病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要的证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要。
从内容上说，病历资料分两大类:客观病历资料和主观病历资料。
客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。
主观病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料，主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
从保管形式上说，病历资料也分为两类。
第一类是患者自行保管的病历资料。
没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管，患者有责任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病历上涂改、添加等。
如果患者丢失自行保管的病历资料，可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。
笔者曾代理过这样一起纠纷:田某和北京某医院发生了医疗纠纷，但因为田某丢失了由其自行保管的门诊病历，使得其与医院之间是否存在医患关系无法确定，更无从认定医院的诊疗行为与田某目前的损害后果之间是否存在因果关系等，法院因田某举证不能而判决驳回其诉讼请求。
第二类是医院保管的病历资料。
在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;住院病历由医疗机构负责保管。
医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
发生医疗纠纷后，医院负有提供由其保管的病历原件的义务。
在医疗纠纷诉讼中，如果因医院对病历保管不力，导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的，医院要承担对其不利的后果。
完整病历模板范文
完整病历模板范文病历。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师住院号，XXX。
主诉，反复出现头痛、恶心、呕吐1年。
现病史，患者1年前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛呈搏动性，常位于额部或两侧颞部，伴有恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解。
症状间歇性发作，每次发作持续数小时至数天不等，多在早晨发作较为明显。
患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但疗效不佳。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史及输血史。
否认药物过敏史。
个人史，饮食起居无特殊，精神状态一般。
家族史，父母健在，无遗传病史。
体格检查，T36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。
患者神志清楚，精神状态一般，查体未见明显异常。
辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。
诊断，原发性偏头痛。
治疗方案，1. 对症治疗，给予止痛药缓解头痛症状。
2. 生活作息规律，避免过度劳累。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 加强宣教，告知患者头痛的注意事项，避免诱发因素。
观察指标，观察头痛、恶心、呕吐等症状变化，观察患者生活作息规律及饮食习惯。
入院后患者给予对症治疗，头痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。
患者配合治疗，生活作息规律，饮食调理，病情好转，无不良反应。
出院指导，1. 定期复查，遵医嘱服药。
2. 生活作息规律，避免诱发因素。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 注意休息，避免过度劳累。
随访计划，出院后1周复查，观察症状变化，指导患者生活调理。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历仅供参考，如有雷同纯属巧合。
病历资料PPT课件
04 典型案例分析
案例一04
医院背景
介绍该三甲医院的规模、专业 特色、信息化水平等基本情况
。
电子病历实施过程
阐述医院在电子病历系统选型 、部署、培训、上线等各环节
的具体做法和经验。
实施效果
分析电子病历系统实施后对医 院工作效率、医疗质量、患者 满意度等方面的影响和成效。
病历资料ppt课件
目录
• 病历资料概述 • 电子病历系统介绍 • 纸质病历与电子病历对比分析 • 典型案例分析 • 法律法规与伦理问题探讨 • 总结与展望
01 病历资料概述
病历资料定义与重要性
病历资料定义
病历资料是记录患者疾病发生、发展、诊断和治疗等医疗活动过程的文字、符 号、图表、影像等资料的总称。
病历资料重要性
病历资料是医疗工作的重要组成部分，是临床医师进行正确诊断、制定治疗方 案和评估治疗效果的重要依据，同时也是医学教学、科研和医院管理的重要资 料。
病历资料种类及内容
门诊病历
住院病历
包括患者基本信息、主诉、现病史、 既往史、个人史、家族史、体格检查 、辅助检查、诊断、治疗及医师签名 等内容。
电子病历系统架构与功能
系统架构
包括数据采集层、数据存储层、 数据处理层和应用层等。
功能模块
包括病历书写、医嘱管理、检查检 验报告管理、会诊管理、手术管理、 重症监护等。
系统集成
与医院信息系统（HIS）、医学影像 系统（PACS）、实验室信息系统 （LIS）等集成，实现数据共享与交 换。
电子病历系统操作流程
利用云计算和大数据技术，实现病历资料 的高效存储、处理和分析。
人工智能辅助诊断
区域卫生信息共享
AI技术将在病历资料分析中发挥越来越重 要的作用，提高诊断准确性和效率。
病历个人史
病历个人史全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历个人史是医生在诊断和治疗疾病时所需了解的重要信息之一。
病历个人史主要包括患者的个人基本信息、既往病史、家族史、生活习惯史等内容。
通过仔细记录患者的病历个人史，医生可以更好地了解患者的疾病背景，从而制定更有效的治疗方案。
病历个人史的基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
这些信息有助于医生建立患者的档案，并随时跟踪患者的治疗进程。
基本信息也有助于医生与患者进行沟通和建立信任，从而更好地合作治疗。
既往病史是指患者病历中记录的过去发病史和治疗经历。
这部分内容包括患者曾经患过的疾病、接受过的手术、服用过的药物等情况。
通过了解患者的既往病史，医生可以判断患者是否有潜在的健康风险，并避免重复诊断和治疗。
既往病史也有助于医生对患者当前的症状进行更准确的分析和判断。
家族史是指患者病历中记录的与患者血缘关系密切的家人的健康状况。
家族史包括患者的父母、兄弟姐妹、子女等亲属是否有过某种疾病，例如高血压、糖尿病、心脏病等。
通过了解患者的家族史，医生可以评估患者是否存在家族遗传性疾病的风险，从而加强预防和治疗措施。
生活习惯史是指患者生活方式和日常习惯的相关信息。
生活习惯史包括患者的饮食习惯、运动情况、吸烟饮酒等行为习惯。
这些生活习惯对患者的健康状态有着很大的影响，因此医生需要了解患者的生活习惯史，以便为患者提供更全面和个性化的治疗建议。
第二篇示例：病历个人史是医学工作者了解病人生活背景和病史的重要参考资料，也是诊断和治疗疾病时不可或缺的一环。
通过患者的病历个人史，医生可以更全面地了解病人的身体状况、生活习惯、遗传史、环境因素等，有助于找出患者的疾病发生和发展的可能原因，为治疗和预防工作提供重要参考。
病历个人史主要包括以下几个方面内容：1. 个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业等基本信息。
这些信息可以帮助医生初步了解患者的生活背景和个人特征，有助于制定个性化的治疗方案。
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病例资料
患儿，男，1岁7月。
主诉：发现腹部肿块20余天。
现病史：患儿家长代诉20天前因患儿发热，给患儿酒精擦浴时扪及患儿左腹部有一包块，无呕吐、腹痛等症，于旺旺医院就诊，B超示“门静脉扭曲，脾大”，建议转院就诊，遂就诊于我院，B超示“疑肝内门静脉海绵样变性。
”骨髓穿刺未见明显异常，为求进一步治疗，遂收入我科。
患儿起病来精神食纳可，大小便可，体重无明显变化。
既往史：
既往一般健康状态：健康。
所患疾病：无，外伤史：无，手术史：无，输血史：无，食物、药物过敏史：有。
牛奶过敏，长期用药史：无。
现用药史:无
个人史与生长发育史：
第1胎第1产，足月顺产，否认宫内窘迫及窒息史，出生体重3.5kg，生后母乳喂养，按时添加辅食，有黄疸消退延迟史，生长发育同同龄儿。
均按国家计划进行预防接种。
家族史：父母体健，否认有糖尿病、血液病、免疫缺陷疾病和精神疾病、遗传性疾病等家族史。
否认家族中类似疾病史。
入院体查：体温36.9℃，脉搏113次/分，呼吸26次/分,体重10.0Kg，神志清楚，精神尚好,无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕,全身浅表淋巴结无肿大,口唇无发绀，口腔粘膜正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大，颈软，胸廓正常，呼吸平顺，语颤正常，双肺呼吸音清，未闻及干，湿性罗音，无胸膜摩擦音,心率113次/分，心律齐，心音有力，腹稍膨隆,腹部柔软,肝脏未触及，脾脏触及，肋下7cm,肠鸣音正常，4次/分。
四肢活动自如,四肢肌张力正常，双侧膝反射正常，跟腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。
检查结果
血常规：白细胞计数(WBC)5.11[5.11]x10^9/L；中性粒细胞数目(NE#)1.80[1.80]X10^9/L；血红蛋白(HGB)104.00[104.00]g/L；血小板总数(PLT)81.00[81.00]X10^9/L；
乙肝五项：乙肝病毒表面抗体(HBsAb)阳性[204.279]mIU/ml。
输血四项：阴性。
凝血全套：凝血酶原时间(PT)18.0秒；纤维蛋白原(FIB)139mg/dL；抗凝血酶Ⅲ(AT3)59%。
肝炎全套：甲型肝炎病毒IgM阳性（06.23）
胸腹立位片：双肺纹理稍多，未见明显主质性病变，双侧肺门影不大，未见结节状影。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，双肋膈角锐利。
双膈下未见游离气体；腹部可见较多含气肠管影，未见明显扩张，可见短小液气平面；双侧腹脂线清晰。
B超示门静脉声像改变：门静脉海绵样变性。
门静脉流速减低、脾大，脾静脉增宽、胃底食管静脉曲张：门静脉高压。
胆囊壁增厚。
胰腺体积增大。
腹腔胀气。
骨髓检查：骨髓增生活跃，粒系增生减低，红系增生明显活跃，血小板散在分布。
胃镜：1.食管静脉曲张（重度） 2.胃底静脉曲张（中度）
CT示考虑为门静脉海绵样变性伴门脉高压，请结合临床。
讨论：肝门脉海绵样变性的手术方式选择。