典型结肠癌肝转移病例
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R2 S6
R3 R4Hale Waihona Puke Baidu
S5
R1 S5
L1
肝顶S8 尾状叶
考量1：保留肝实质的肝切除方式（PSH）
考量2：结肠癌肝转移手术外科切缘
• 早期，对于肝转移的切缘上，认为应有1cm安全切缘，甚至应 该追求2cm切缘。
• 2005年，MD Anderson肿瘤中心的Pawlik根据切缘将557例结 直肠癌肝转移患者分为1cm以上、5-9mm、1-4mm及切缘阳性四 组，结果发现，除切缘阳性（R1切除）外，另外三组的复发 率和生存均没有统计学差异，也就是说对于结直肠肠癌肝转 移，切缘只需要1mm即可。
3.治疗策略?
好
FOLFOX围手术期化 疗
转化治疗 最好的全身治疗方案
极
不做术期化疗
好 （或潜在的辅助化疗）
容易
困难 技术标准
预后信息的评估
临床风险评分（Clinical Risk Score，CRS）系统 N+ 肝转移距离原发灶0月 肝转移多发 肝转移直径大于5厘米 CEA>200
分数 0 1 1 0 0
• R1Par在结直肠癌肝转移手术切除中是应尽量避免的，一旦出现肝实 质残留，往往预示着肝内复发风险升高及术后生存期缩短，这时可以 考虑切缘处再次切除或电凝毁损，同时考虑术后辅助化疗。
• R1Vasc组的术后生存期与R0切除组没有统计学差异，因此在结直肠癌 肝转移手术切除中是可以被接受的。在不可切除患者中，“从大血管 壁剥离肿瘤”这一手术方式可以将更多患者转化为可切除病例。在可 切除患者，这一手术方式可以减少大范围肝切除。
Ø 肝胆外科：认为肝转移灶为潜在可切除（肝顶S8 和尾状叶病灶处理难度大），建议先行转化治疗。
Ø 肿瘤内科：考虑原发灶位于右半肠，建议贝伐单 抗联合双药化疗。
第一次MDT后
2016.08.30-2016.11.10 患者转入内科，行贝伐单抗 +XELOX方案化疗4周期，患者自觉腹胀缓解。
贝伐单抗 400mg ivgtt q3w 奥沙利铂 200mg d1 ivgtt q3w； 希罗达 1500mg bidpo d1-14 q3w
转化为无瘤状态的外科评估
1、肝是否够 （PSH）
2、能否切净 （切缘问题） R2
S6
R3 R4
S5
R1 S5
L1
肝顶S8 尾状叶
关于LAT的评估
1.患者分类? 2.治疗目标?
关于LAT的评估
2
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标?
预后信息
差
FOLFOX围手术期化疗 （或最好的全身治疗方案）
• 2008年，Adam发表研究，发现通过联合化疗等手段，R1切除与R0切除 的5年生存率分别为57%和61%，没有统计学差异。也就是说，R1切除 是可以接受的。
• 2016年，Vigano的研究认为，对于结直肠癌肝转移，由于往往是多发 病灶，有些病灶紧邻大血管，R1切除是很常见的，这种情况下R1切除 的效果与R0切除类似。1mm切缘及R1切除的可行性使得PSH有了理论基 础，对于那些紧邻大血管的病灶，可以通过牺牲切缘而保留血管，从 而保留更多肝实质。
预后极好：0-1分 预后好：2分 预后差：3-5分
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标?
预后信息
差
FOLFOX围手术期化疗 （或最好的全身治疗方案）
3.治疗策略?
好
FOLFOX围手术期化 疗
转化治疗 最好的全身治疗方案
极
不做术期化疗
好 （或潜在的辅助化疗）
容易
困难 技术标准
技术难度的评估
R2
R2
R3
R3
R2 S5
R3
2016-08-17 肝脏增强MRI
T2WI
T1WI 动脉期
T1WI 门脉期
S6 S6
R4
R4
R4
血常规、生化：基本正常 肿标：CEA：184.9ng/ml；CA199：207.9U/ml 基因检测：RAS：野生型
BRAF V600E：野生型 患者治疗意愿较强，经济状况良好
多发肝转移瘤 肺部未见异常
2016-08-17 肝脏增强MRI
T2WI
T1WI 动脉期
T1WI 门脉期 肝顶S8
R1
R1
R1
尾状叶
L1
L1
L1
肝脏增强MRI：共发现5枚病灶，病灶最大直径41mm（S5）。
2016-08-17 肝脏增强MRI
T2WI
T1WI 动脉期
T1WI 门脉期 SS5 8
结肠癌肝转移的规范化治疗中 肝脏外科的作用
肝胆胰外科
结肠癌肝转移
女患，60岁 因“腹胀2年，加重1月”于2016.8就诊我院结直肠外科。 入院查体：浅表淋巴结未触及肿大，腹平软，无压痛、反跳痛， 未触及包块，肝脾肋下未触及。
既往史：体健，无高血压、糖尿病及心脏病史；无乙、丙肝等 传染病史 肿瘤家族史：无 ECOG评分：1分 体表面积（BSA）：1.62m2
肠镜：进镜至回盲部，盲肠可见隆起溃疡型肿物，底覆坏 死苔，质脆，咬检易出血。退镜观察，见结肠、直肠粘膜 轻度充血、水肿，蠕动好。
病理：<盲肠>中分化腺癌。
2016-08-15 肠镜
2016-08-16 肺+全腹部增强CT
回盲部局部管壁偏心性增厚， 管腔狭窄，增强后病变呈明显 不均匀强化，浆膜面毛糙，周 围脂肪间隙模糊，考虑结肠癌 侵及盲肠可能
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标? 3.治疗策略? 4.方案选择?
第一次MDT讨论
1.患者分类?
患者60岁 ECOG评分：1分 治疗意愿较强 经济状况良好
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标?
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标?
转化为无瘤状态的外科评估
1、肝是否够 2、能否切净
1、因人而异 2、决定MDT水平
R2 S6
R3 R4
S5
R1 S5
L1
肝顶S8 尾状叶
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标?
预后信息
差
FOLFOX围手术期化疗 （或最好的全身治疗方案）
3.治疗策略?
好
FOLFOX围手术期化 疗
转化治疗 最好的全身治疗方案
极
不做术期化疗
好 （或潜在的辅助化疗）
容易
困难 技术标准
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标? 3.治疗策略? 4.方案选择?
第一次MDT讨论结果
临床诊断： 结肠癌同时性肝转移 cT4aNxM1a Ⅳa期 RAS、BRAF野生型 CRS评分=2分 （同时性肝转移、肝转移灶5处）
第一次MDT讨论结果
Ø 结直肠外科：原发灶无梗阻、出血、穿孔等，无 优先切除指征。
R3 R4Hale Waihona Puke Baidu
S5
R1 S5
L1
肝顶S8 尾状叶
考量1：保留肝实质的肝切除方式（PSH）
考量2：结肠癌肝转移手术外科切缘
• 早期，对于肝转移的切缘上，认为应有1cm安全切缘，甚至应 该追求2cm切缘。
• 2005年，MD Anderson肿瘤中心的Pawlik根据切缘将557例结 直肠癌肝转移患者分为1cm以上、5-9mm、1-4mm及切缘阳性四 组，结果发现，除切缘阳性（R1切除）外，另外三组的复发 率和生存均没有统计学差异，也就是说对于结直肠肠癌肝转 移，切缘只需要1mm即可。
3.治疗策略?
好
FOLFOX围手术期化 疗
转化治疗 最好的全身治疗方案
极
不做术期化疗
好 （或潜在的辅助化疗）
容易
困难 技术标准
预后信息的评估
临床风险评分（Clinical Risk Score，CRS）系统 N+ 肝转移距离原发灶0月 肝转移多发 肝转移直径大于5厘米 CEA>200
分数 0 1 1 0 0
• R1Par在结直肠癌肝转移手术切除中是应尽量避免的，一旦出现肝实 质残留，往往预示着肝内复发风险升高及术后生存期缩短，这时可以 考虑切缘处再次切除或电凝毁损，同时考虑术后辅助化疗。
• R1Vasc组的术后生存期与R0切除组没有统计学差异，因此在结直肠癌 肝转移手术切除中是可以被接受的。在不可切除患者中，“从大血管 壁剥离肿瘤”这一手术方式可以将更多患者转化为可切除病例。在可 切除患者，这一手术方式可以减少大范围肝切除。
Ø 肝胆外科：认为肝转移灶为潜在可切除（肝顶S8 和尾状叶病灶处理难度大），建议先行转化治疗。
Ø 肿瘤内科：考虑原发灶位于右半肠，建议贝伐单 抗联合双药化疗。
第一次MDT后
2016.08.30-2016.11.10 患者转入内科，行贝伐单抗 +XELOX方案化疗4周期，患者自觉腹胀缓解。
贝伐单抗 400mg ivgtt q3w 奥沙利铂 200mg d1 ivgtt q3w； 希罗达 1500mg bidpo d1-14 q3w
转化为无瘤状态的外科评估
1、肝是否够 （PSH）
2、能否切净 （切缘问题） R2
S6
R3 R4
S5
R1 S5
L1
肝顶S8 尾状叶
关于LAT的评估
1.患者分类? 2.治疗目标?
关于LAT的评估
2
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标?
预后信息
差
FOLFOX围手术期化疗 （或最好的全身治疗方案）
• 2008年，Adam发表研究，发现通过联合化疗等手段，R1切除与R0切除 的5年生存率分别为57%和61%，没有统计学差异。也就是说，R1切除 是可以接受的。
• 2016年，Vigano的研究认为，对于结直肠癌肝转移，由于往往是多发 病灶，有些病灶紧邻大血管，R1切除是很常见的，这种情况下R1切除 的效果与R0切除类似。1mm切缘及R1切除的可行性使得PSH有了理论基 础，对于那些紧邻大血管的病灶，可以通过牺牲切缘而保留血管，从 而保留更多肝实质。
预后极好：0-1分 预后好：2分 预后差：3-5分
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标?
预后信息
差
FOLFOX围手术期化疗 （或最好的全身治疗方案）
3.治疗策略?
好
FOLFOX围手术期化 疗
转化治疗 最好的全身治疗方案
极
不做术期化疗
好 （或潜在的辅助化疗）
容易
困难 技术标准
技术难度的评估
R2
R2
R3
R3
R2 S5
R3
2016-08-17 肝脏增强MRI
T2WI
T1WI 动脉期
T1WI 门脉期
S6 S6
R4
R4
R4
血常规、生化：基本正常 肿标：CEA：184.9ng/ml；CA199：207.9U/ml 基因检测：RAS：野生型
BRAF V600E：野生型 患者治疗意愿较强，经济状况良好
多发肝转移瘤 肺部未见异常
2016-08-17 肝脏增强MRI
T2WI
T1WI 动脉期
T1WI 门脉期 肝顶S8
R1
R1
R1
尾状叶
L1
L1
L1
肝脏增强MRI：共发现5枚病灶，病灶最大直径41mm（S5）。
2016-08-17 肝脏增强MRI
T2WI
T1WI 动脉期
T1WI 门脉期 SS5 8
结肠癌肝转移的规范化治疗中 肝脏外科的作用
肝胆胰外科
结肠癌肝转移
女患，60岁 因“腹胀2年，加重1月”于2016.8就诊我院结直肠外科。 入院查体：浅表淋巴结未触及肿大，腹平软，无压痛、反跳痛， 未触及包块，肝脾肋下未触及。
既往史：体健，无高血压、糖尿病及心脏病史；无乙、丙肝等 传染病史 肿瘤家族史：无 ECOG评分：1分 体表面积（BSA）：1.62m2
肠镜：进镜至回盲部，盲肠可见隆起溃疡型肿物，底覆坏 死苔，质脆，咬检易出血。退镜观察，见结肠、直肠粘膜 轻度充血、水肿，蠕动好。
病理：<盲肠>中分化腺癌。
2016-08-15 肠镜
2016-08-16 肺+全腹部增强CT
回盲部局部管壁偏心性增厚， 管腔狭窄，增强后病变呈明显 不均匀强化，浆膜面毛糙，周 围脂肪间隙模糊，考虑结肠癌 侵及盲肠可能
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标? 3.治疗策略? 4.方案选择?
第一次MDT讨论
1.患者分类?
患者60岁 ECOG评分：1分 治疗意愿较强 经济状况良好
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标?
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标?
转化为无瘤状态的外科评估
1、肝是否够 2、能否切净
1、因人而异 2、决定MDT水平
R2 S6
R3 R4
S5
R1 S5
L1
肝顶S8 尾状叶
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标?
预后信息
差
FOLFOX围手术期化疗 （或最好的全身治疗方案）
3.治疗策略?
好
FOLFOX围手术期化 疗
转化治疗 最好的全身治疗方案
极
不做术期化疗
好 （或潜在的辅助化疗）
容易
困难 技术标准
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标? 3.治疗策略? 4.方案选择?
第一次MDT讨论结果
临床诊断： 结肠癌同时性肝转移 cT4aNxM1a Ⅳa期 RAS、BRAF野生型 CRS评分=2分 （同时性肝转移、肝转移灶5处）
第一次MDT讨论结果
Ø 结直肠外科：原发灶无梗阻、出血、穿孔等，无 优先切除指征。