困难气管插管的评估及应急处理

概念
困难气管插管是指气道因解剖异常或病理改变而导致在普通喉镜直
视下3次不能将气管导管顺利插人气管内或插管时间超过10 min.
评估
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术前访视病人， 1、 观察张口度.正常3.5-5.5cm,<3cm(即2指宽),提示可能插
管困难,<1.5cm(即1指宽),不能经口置入喉镜. 2、 察看牙齿情况,有无松动,脱
保证正常氧合，排出二氧化碳。反复插管可能会造成喉头水肿出血，甚
至导致面罩通气困难。若不能进行面罩通气，又不能进行气管插管，患
者会很快出现脑缺氧，甚至生命受到威胁。应立即采取以下措施：(1)插
入喉罩，是常用的通气工具，在紧急情况下可用于通气困难的病人。放
置喉罩时不需要肌松剂，不要喉镜，置入时对心血管反射的刺激小，恢
困难插管病人的准备
对于预计气管插管困难的病人，一般应在病人清醒、 保留自主呼吸的状态下进行插管。原则上，无插管成功把 握者不得轻易作全麻诱导。
术前已确认或怀疑有困难气管插管，应充分准备，慎重选择插管方 案，应避免使用同一种方法反复插管，切忌草率地盲目强行插管，这样 极易损伤咽喉部黏膜，引起出血、水肿，增加继续插管的困难，插管者 应根据具体情况作相应调整处理后进行试插。会厌卷曲或过于宽大不能 用术前已确认或怀疑有困难气管插管，应充分准备镜片挑起时，可用手 指将甲状软骨轻轻下压或左右推移，同时将喉镜上提或轻微移动，可能 会显露出部分声门。
清醒插管
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困难气管插管最安全可靠方法是施行清醒插管 。
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慢诱导气管插管
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健忘镇痛慢诱导气管插管是解决困难插管的最佳方法之一。
但成功率与麻醉医师的经验和技术密切相关，它最大特点是充
分的口咽气管表面麻醉，适量镇静镇痛药物，患者无记忆，无
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痛苦，保留了患者的自主呼吸。
快诱导气管插管
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麻醉快诱导后出现未预料到的困难插管时，应首先保持呼吸道通畅，
复时能更好耐受导管，不刺激分泌物增加。一般认为异丙酚2.0-
2.5mg/kg静脉麻醉后，可获得满意的插入条件。但喉罩不能有效的防止
胃内容物反流、误吸。(2)经环甲膜穿刺施行气管内喷射通气；(3)插入
ETC（ETC）是美国FDA在1988年批准使用的新型急症
气道处理用具，ASA推荐为在插管和通气均发生困难的紧急情况下可选用
落,明显排列不齐,义齿,上中切牙过长或前突等. 3、观察口咽部结构,并作马兰
帕蒂( 一般视Mallampati分级. Ⅰ级-清楚看见软腭,腭弓,悬雍垂.Ⅱ级-可见软
腭和腭弓,悬雍垂被舌根遮住.Ⅲ级-仅见软腭,腭弓和悬雍垂被遮住.Ⅳ级-完全看 不到软腭等结构.）Ⅰ,Ⅱ级插管多无困难,Ⅲ,Ⅳ级插管困难大,甚至失败. 4、
的方法之一。它在紧急情况下盲探插入至预定深度并充起气囊，然后通
过监测呼吸末CO2浓度鉴别出一个正确的通气管腔。(4)外科手术建立气 道(包括环甲膜切开、气管切开)。若未准备以上器械，也可行双管法插
管，即气管导管插入食管后保留导管，并将气囊充气堵住食管，用另一
根气管导管顺第一根导管的上方插入，在声门处受阻时切忌使用暴力，
气管肿瘤,肺部感染等情况。
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单独用上述某一指标预测困难气管插管的准确性较低。术前多因素综合评估
可提高预测的准确性。有学者等将影响气管插管的5个因素(体重、头颈活动度、
下颌活动度、下颌退缩、上门齿增长程度)结合起来进行综合评估。
• 肥胖、张口度、甲颏距离、寰枕关节活动度等进行气管术前评 估,对已确认或怀疑有插管困难者,经充分准备行清醒气管或喉罩 等,能明显提高困难气道的处理成功率。因此重视麻醉前评估,正 确处理气管插管困难,能大大减少发生意外的可能性。
检查头颈后仰度及颈部活动度.正常头后仰90度以上,小于80度提示插管困难.头 颈侧弯及环转应自如. 5、测量颌甲间距.>6.5cm,提示插管无困难,6.5-6.0cm,可 能遇到困难,<6.0cm,插管困难大. 6、必要时作间接或直接喉镜检查.Ⅰ级气道:
可看到会厌,声带和声门前联合等.Ⅱ级气道:能看到声门后1/2或1/3部位的结 构.Ⅲ级气道:只能看到会厌.Ⅳ级气道:只能看到咽后壁.Ⅰ级插管无困难,Ⅱ级可 能遇到困难,Ⅲ,Ⅳ级插管困难很大. 7、呼吸道影像学检查:了解有无气道狭窄,
困难气管插管的麻醉诱导
1 、健忘镇痛慢诱导气管插管，完善的气管表麻，患者无记忆，镇静， 镇痛，不应用肌松药，保留自主呼吸，争取患者合作，提高了成功率和 安全性。 2、 静脉快诱导插管，去极化肌松药琥珀胆碱的作用时间短，若无琥 珀胆碱禁忌证，可首选静注琥珀胆碱。遇到患者解剖变异等原因致插管 失败后，患者自主呼吸能很快恢复，可根据失败原因，作相应调整处理 后再次施行插管。 3 、若选非去极化肌松药，遇到困难插管时，增加麻醉诱导的危险性， 非去极化药物的作用时间长，自主呼吸短时间内不能恢复。加之遇到肥 胖、舌根肥大、黏膜损伤出血等情况导致不同程度的上呼吸道梗阻，患 者将出现缺氧和二氧化碳潴留，更增大了麻醉诱导的风险。
困难气管插管的评估及应急处理
气管内插管不仅广泛用于麻醉实施,而且在危重病患 者的抢救复苏及治疗中发挥重要的作用. 据报道困难气管 插管每65例患者中有1例发生，随着麻醉技术的开展,临 床上气管内插管的应用越来越广泛.困难气管插管的发生 率有时高达3%,插管困难处理不当是麻醉并发症和死亡的 重要原因。90年代美国一项长期研究的结果令麻醉医师 们大吃一惊，麻醉事故死亡病例中，30%是因困难气道处 理失败所造成。
应轻柔地改变导管方向直至插入气管，确定在气管内后拔除食管内的导
管。
• 总之，困难气管插管是临床麻醉工作中最常见的问题之一。评 估患者插管难度，及时作好应急准备。对于既不能插管又不能经 面罩通气的患者，应及时考虑采用纤支镜、喉罩或外科紧急气管 切开，保证正常通气和氧合，防止缺氧。