慢性肾脏病高血压治疗的策略与趋势(ppt)

MDRD试验概况
美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双 盲、对照试验。
840例慢性肾功能不全病人,，每4个月观察一次GFR变化 （125I-碘酞酸盐清除率），平均观察2.2年。 研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展
（GFR），与病因无关。
慢性肾脏病及透析的临床实践指南（2001美国NKF-K/DOQI工作组）
慢性肾脏病的分期
阶段 描述
GFR （ml/min/1.73m2）
方案
1
肾损伤
GFR正常或增加2肾损伤GFR Nhomakorabea轻度下降
3
GFR中度下降
4
GFR严重下降
5
肾衰竭
90 60-89
诊断和治疗 控制慢性肾脏病危险因素 延缓进展 减少CVD患病危险 评估进展
国内的研究资料
至少20%的急性冠心病事件、近40%的缺血性脑卒中事件、 59%的出血性脑卒中事件和10.4%-28.2%的慢性肾衰竭可归因于 高血压。
我国五省市七家医院对1239例CKD病人流行病学调查 结果：冠状动脉疾病、左心室肥厚、充血性心力衰竭和 脑卒中的患病率分别为16.5%、58.5%、27.7%和5.6%。 在第2-3期的CKD患者中CVD的危险性高于同地区普通 人群； 多种CVD危险因素中，收缩期高血压是左心室肥厚的危 险因素，而舒张期高血压是CKD合并脑卒中的危险因素。
对CKD患者高血压的治疗特别强调动态评估（不 能一成不变），包括监测血压变化、CKD本身的变化、 合并症的发生、CVD危险因素变化，等等。 CKD高血压患者启动降压治疗的条件由危险分层决 定。高危和极高危患者应立即药物治疗（包括单药及 联合用药），高危及2级高血压患者可以开始启动两种 药物治疗。
五、慢性肾脏病降压治疗的目标
30-59 15-29 <15（或透析）
评估和治疗并发症 做肾脏替代治疗准备 替代治疗（尿毒症）
二、高血压的定义与慢性肾脏病高血压的发生情况
高血压预防、检测、评估和治疗（美国）国家联合会第六次报 告（JNC 6）对成年人高血压进行了分类。
类别
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
理想血压 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压 2级高血压 3级高血压
高血压患者心血管危险分层标准
其它危险因素和病史 无其它危险因素 1-2个危险因素 3个以上危险因素， 或糖尿病，或靶器官损害 有并发症
血压（mmHg）
I级
2级
3级
低危 中危 高危
中危 中危 极高危
高危 高危 极高危
极高危 极高危 极高危
根据CVD的危险分层针对不同类型CKD病人选择个 体化的治疗方案； 对高危人群应采取积极控制高危因素的策略；
四、慢性肾脏病时高血压的危害
高血压可以加速肾功能恶化。 著名的肾脏病改善饮食研究（MDRD）证实，在CKD患者， 血压越高，GFR下降速度越快。 高血压是CKD患者心血管疾病（CVD）的独立危险因素，它 常与高脂血症、高血糖、高尿酸等其它CVD的危险因素叠加存在 并协同作用，是导致患者死亡的主要原因之一。
从上述资料可以看出，我国CKD患者确属发生CVD的 极高危人群。这种危险是可逆转的，因为有证据显示， 抗高血压治疗具有靶器官保护作用。
根据美国K/DOQI指南和我国2005年高血压治疗指南
肾脏病医师应特别注重对于“高血压前 期”，或“正常高值”患者的监测，对不同类 型CKD病人应注重高血压治疗中对其它CVD危 险因素的分层及其影响因素逐一分析：
三个目标：降低血压、减低CVD危险、延缓肾功能恶化的进展
JNC7规定
血压140/90mmHg的高血压病人，血压应降至140/90mmHg。 CKD降压靶目标应为130/80mmHg 。
MDRD研究表明
尿蛋白≥1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制在 92mmHg（125/75mmHg）以下； 尿蛋白 1克/日时，MAP应控制在97mmHg（130/80mmHg）以下。 其中收缩压（及脉压）降低更重要。
120 130 130-139 140 140-159 160-169 180
和
80
和
85
或
85-89
或
90
或
90-99
或
100-109
或
110
注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准
CKD患者高血压的发生率明显高于正常人群， 随着GFR的下降，其发生率逐渐升高， 50%75%以上的CKD病人血压140/90mmHg。到终末 肾衰竭时，80%-90%的患者有高血压。
三、慢性肾脏病进展的潜在可变危险因素
1.不知情 2.蛋白尿 3.高血压 4.血脂异常 5.高血糖 6. 高尿酸 7.贫血 8.血栓因素 9.氧化因素
10.同型半胱氨酸水平 11.绝经期 12.吸烟 13.感染/炎症 14.其他尿毒症毒素 15.抑郁/精神不健康 16.营养因素 17.劳动能力丧失 18.社会能力丧失
慢性肾脏病高血压治 疗的策略与趋势(ppt)
（优选）慢性肾脏病高血压治疗的 策略与趋势
由于CKD患者的全球性增加以及随之而来的心血管疾 病和肾衰竭，给社会和家庭造成的巨大压力和负担。
国际肾脏病学会和国际肾脏病基金联合会共同倡议
每年3月份的第2个星期四为世界肾脏日（World Kidney
Day，首个世界肾脏日为2006年3月9日），号召全社会积 极行动起来，重视和关注CKD，足以说明CKD的重要性。
一、慢性肾脏病的定义与分期
慢性肾脏病的定义
标准 1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无
GFR下降，可表现为下面任何一条： 肾病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常 2.GFR 60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据
慢性肾脏病的确定基于肾损伤的证据和肾小球滤过率
高血压既是CKD的原因，又是CKD的并发症。它即可 加速CKD患者的肾脏病进展-肾功能恶化，又是CKD患者 心血管疾病的危险因素。因此，正确处理CKD时的高血压 是改善CKD患者预后，提高其生活质量的有力措施。
主要内容
一、慢性肾脏病的定义与分期 二、高血压的定义与慢性肾脏病高血压的发生情况 三、慢性肾脏病进展的潜在可变危险因素 四、慢性肾脏病时高血压的危害 五、慢性肾脏病降压治疗的目标 六、慢性肾脏病高血压降压药物选择 七、慢性肾脏病高血压治疗的策略与趋势