中国多发性骨髓瘤诊治指南(2015修订)PPT课件
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13
• 2005年提出的ISS分期比D-S分期简单，可有效评估接受大剂量化 疗和新药治疗的MM患者预后
• 不能用于MM的诊断及MGUS和冒烟型MM的预后评估，仅适用于 已确诊的有症状患者的预后判断
• 临瘤床 负上 荷对 相于 关存 还在是肾由功肾能功不能全损的害患引者起，ISS无法区分β2-MG增高是肿 • 对于接受自体造血干细胞移植的患者，ISS也不能提示移植后的预
后 • ISS无法反应肿瘤生物学行为的相关因素 • R-ISS未纳入宿主因素，如年龄、体能状况及并发症等
14
危险分层 高危 中危
低危
mSMART的危险分层
中国多发性骨髓瘤诊治指 南（2015年修订）
李娴 2016.5
1
内容
• 背景 • 临床表现 • 诊断标准、分型、分期 • 鉴别诊断 • 疗效评判 • 治疗与监测 • 随访监测
2
背景
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性疾 病，是第2常见的血液系统恶性肿瘤，特征是单克隆浆细胞恶性增 殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），多发于老年 人，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断、治疗及疗效标准不断改进和完善，因此每两年一次的中国 MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。
3
临床表现
骨髓瘤相关器官功能损害 “CRAB”症状 C——血钙增高 R——肾功能损害（轻链管型肾病，蛋白尿，肌酐清除率下降） A——贫血（常为单纯正细胞正色素性贫血，少数伴白细胞、血小板减少） B——骨病（骨痛、局部肿块、病理性骨折） 其他——免疫力下降、高粘滞血症、淀粉样病变等
4
诊断标准
• 活动性（有症状）多发性骨髓瘤 • 无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）
5Baidu Nhomakorabea
•活动性（有症状）多发性骨髓瘤诊断标准 （需满足第1条及第2条，加上第3条中任何一项） 1.骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤 2.血清和/或尿出现单克隆M蛋白a 3.骨髓瘤引起的相关表现 （1）靶器官损害表现（CRAB）b
C 校正血清钙＞2.75mmol/Lc R 肾功能损害（肌酐清除率＜40ml/min或肌酐＞177umol/L） A 贫血（Hb低于正常下限20g/L或小于100g/L） B 溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PET-CT）显示 1处或多处溶骨性病变
• 1975年Durie和Salmon提出的基于肿瘤负荷的分期系统 • 不能判断不分泌型和寡分泌型MM的预后 • 由于大剂量化疗和新药的应用可明显降低MM肿瘤负荷，使得D-S
分期与MM患者生存期相关性较差
12
国际分期体系（ISS）及修改的
国际分期体系（R-ISS）
分期
ISS的标准
R-ISS的标准
10
•分期 分期 I期
II期 III期
Durie-Salmon分期体系 分期标准 满足以下所有条件： 1.血红蛋白＞100g/L；2.血清钙≤2.65mmol/L (11.5mg/dL)；3.骨骼X平片：骨骼结构正常或 骨型孤立性浆细胞瘤；4.血清骨髓瘤蛋白产生率 低：(1)IgG＜50g/L;(2)IgA＜30g/L；(3)本周蛋白＜ 4g/24h 不符合I期和III期的所有患者 满足以下一个或多个条件 1.血红蛋白＜85g/L；2.血清钙＞2.65mmol/L (11.5mg/dL)；3.骨骼检查中溶骨病变大于3处；4. 11
I期
β2-MG＜3.5mg/L
ISS I期和细胞遗传学标危
和白蛋白≥35g/L
患者同时LDH正常水平
II期
不符合I期和III期
不符合ISS I期和III期的所
所有患者
有患者
III期
β2-MG≥5.5mg/L
ISS III期同时细胞遗传学高 危患者a或LDH高于正常水平
注：β2-MG：β2微球蛋白；a细胞遗传学高危指间期荧光原位杂交检出del(17p),t(4;14),t(14;16)， 标危即未出现此类异常
•无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）诊断标准 （需满足第3条，加上第1条和/或第2条） 1.血清单克隆M蛋白≥30g/L或24h尿轻链≥1g 2.骨髓单克隆浆细胞比例10%-60% 3.无相关器官及组织的损害（无SLiM、CRAB等终 末器官损害表现，包括溶骨改变）
8
分型 根据免疫球蛋白类型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链 型、双克隆型及不分泌型 根据轻链类型：κ型、λ型
9
•预后
宿主因素 MM肿瘤负荷 肿瘤生物学因素（疾病侵袭性 ）
•宿主：年龄、体能状态、治疗相关因素（序贯移植、药物选择、 能否获得CR等） •数M量M、肿浆瘤细负胞荷形：态β2-、M循G、环血浆清细钙胞、数肌量酐和、骨白髓蛋浆白细水胞平比、例溶骨性病灶 •肿瘤生物学因素：细胞遗传学异常、M蛋白类别、LDH、CRP、浆 细胞指数等 •有研究者发现：PLT量、TPO浓度、MM骨髓微环境相关因子（如 IL-33）可能与疾病分期及预后相关
6
（2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（sLiM） S 骨髓单克隆浆细胞比例≥60%d Li 受累/非受累血清游离轻链比≥100e M MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏
注：a无血、尿M蛋白量的限制，如未检测出M蛋白（诊断不分泌型MM），则 需骨髓瘤单克隆浆细胞≥30%或活检为浆细胞瘤并需要免疫组化等证实κ或λ轻 链限制性表达；b其他类型的终末器官损害也偶有发生，且需要治疗，若证实 这些脏器的损害与骨髓瘤相关，可进一步支持诊断和分类；c校正血清钙 （mmol/L）=血清总钙（mmol/L）-0.025×血清白蛋白浓度（g/L）+1.0 （mmol/L），或校正血清钙（mg/dL）=血清总钙（mg/dL）-血清白蛋白浓度 （g/L）+4.0（mg/dL）；d浆细胞克隆性可通过流式细胞学、免疫组化、免疫 荧光的方法鉴定其轻链κ、λ限制性表达，骨髓浆细胞比例优先于骨髓细胞涂 片和骨髓活检方法，在穿刺和活检比例不一致时，选用浆细胞比例高的数值； e建议使用英国The Binding Site Group（Birmingham，UK）的检测技术，需要受7
• 2005年提出的ISS分期比D-S分期简单，可有效评估接受大剂量化 疗和新药治疗的MM患者预后
• 不能用于MM的诊断及MGUS和冒烟型MM的预后评估，仅适用于 已确诊的有症状患者的预后判断
• 临瘤床 负上 荷对 相于 关存 还在是肾由功肾能功不能全损的害患引者起，ISS无法区分β2-MG增高是肿 • 对于接受自体造血干细胞移植的患者，ISS也不能提示移植后的预
后 • ISS无法反应肿瘤生物学行为的相关因素 • R-ISS未纳入宿主因素，如年龄、体能状况及并发症等
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危险分层 高危 中危
低危
mSMART的危险分层
中国多发性骨髓瘤诊治指 南（2015年修订）
李娴 2016.5
1
内容
• 背景 • 临床表现 • 诊断标准、分型、分期 • 鉴别诊断 • 疗效评判 • 治疗与监测 • 随访监测
2
背景
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性疾 病，是第2常见的血液系统恶性肿瘤，特征是单克隆浆细胞恶性增 殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），多发于老年 人，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断、治疗及疗效标准不断改进和完善，因此每两年一次的中国 MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。
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临床表现
骨髓瘤相关器官功能损害 “CRAB”症状 C——血钙增高 R——肾功能损害（轻链管型肾病，蛋白尿，肌酐清除率下降） A——贫血（常为单纯正细胞正色素性贫血，少数伴白细胞、血小板减少） B——骨病（骨痛、局部肿块、病理性骨折） 其他——免疫力下降、高粘滞血症、淀粉样病变等
4
诊断标准
• 活动性（有症状）多发性骨髓瘤 • 无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）
5Baidu Nhomakorabea
•活动性（有症状）多发性骨髓瘤诊断标准 （需满足第1条及第2条，加上第3条中任何一项） 1.骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤 2.血清和/或尿出现单克隆M蛋白a 3.骨髓瘤引起的相关表现 （1）靶器官损害表现（CRAB）b
C 校正血清钙＞2.75mmol/Lc R 肾功能损害（肌酐清除率＜40ml/min或肌酐＞177umol/L） A 贫血（Hb低于正常下限20g/L或小于100g/L） B 溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PET-CT）显示 1处或多处溶骨性病变
• 1975年Durie和Salmon提出的基于肿瘤负荷的分期系统 • 不能判断不分泌型和寡分泌型MM的预后 • 由于大剂量化疗和新药的应用可明显降低MM肿瘤负荷，使得D-S
分期与MM患者生存期相关性较差
12
国际分期体系（ISS）及修改的
国际分期体系（R-ISS）
分期
ISS的标准
R-ISS的标准
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•分期 分期 I期
II期 III期
Durie-Salmon分期体系 分期标准 满足以下所有条件： 1.血红蛋白＞100g/L；2.血清钙≤2.65mmol/L (11.5mg/dL)；3.骨骼X平片：骨骼结构正常或 骨型孤立性浆细胞瘤；4.血清骨髓瘤蛋白产生率 低：(1)IgG＜50g/L;(2)IgA＜30g/L；(3)本周蛋白＜ 4g/24h 不符合I期和III期的所有患者 满足以下一个或多个条件 1.血红蛋白＜85g/L；2.血清钙＞2.65mmol/L (11.5mg/dL)；3.骨骼检查中溶骨病变大于3处；4. 11
I期
β2-MG＜3.5mg/L
ISS I期和细胞遗传学标危
和白蛋白≥35g/L
患者同时LDH正常水平
II期
不符合I期和III期
不符合ISS I期和III期的所
所有患者
有患者
III期
β2-MG≥5.5mg/L
ISS III期同时细胞遗传学高 危患者a或LDH高于正常水平
注：β2-MG：β2微球蛋白；a细胞遗传学高危指间期荧光原位杂交检出del(17p),t(4;14),t(14;16)， 标危即未出现此类异常
•无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）诊断标准 （需满足第3条，加上第1条和/或第2条） 1.血清单克隆M蛋白≥30g/L或24h尿轻链≥1g 2.骨髓单克隆浆细胞比例10%-60% 3.无相关器官及组织的损害（无SLiM、CRAB等终 末器官损害表现，包括溶骨改变）
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分型 根据免疫球蛋白类型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链 型、双克隆型及不分泌型 根据轻链类型：κ型、λ型
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•预后
宿主因素 MM肿瘤负荷 肿瘤生物学因素（疾病侵袭性 ）
•宿主：年龄、体能状态、治疗相关因素（序贯移植、药物选择、 能否获得CR等） •数M量M、肿浆瘤细负胞荷形：态β2-、M循G、环血浆清细钙胞、数肌量酐和、骨白髓蛋浆白细水胞平比、例溶骨性病灶 •肿瘤生物学因素：细胞遗传学异常、M蛋白类别、LDH、CRP、浆 细胞指数等 •有研究者发现：PLT量、TPO浓度、MM骨髓微环境相关因子（如 IL-33）可能与疾病分期及预后相关
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（2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（sLiM） S 骨髓单克隆浆细胞比例≥60%d Li 受累/非受累血清游离轻链比≥100e M MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏
注：a无血、尿M蛋白量的限制，如未检测出M蛋白（诊断不分泌型MM），则 需骨髓瘤单克隆浆细胞≥30%或活检为浆细胞瘤并需要免疫组化等证实κ或λ轻 链限制性表达；b其他类型的终末器官损害也偶有发生，且需要治疗，若证实 这些脏器的损害与骨髓瘤相关，可进一步支持诊断和分类；c校正血清钙 （mmol/L）=血清总钙（mmol/L）-0.025×血清白蛋白浓度（g/L）+1.0 （mmol/L），或校正血清钙（mg/dL）=血清总钙（mg/dL）-血清白蛋白浓度 （g/L）+4.0（mg/dL）；d浆细胞克隆性可通过流式细胞学、免疫组化、免疫 荧光的方法鉴定其轻链κ、λ限制性表达，骨髓浆细胞比例优先于骨髓细胞涂 片和骨髓活检方法，在穿刺和活检比例不一致时，选用浆细胞比例高的数值； e建议使用英国The Binding Site Group（Birmingham，UK）的检测技术，需要受7