骨关节病的诊断和鉴别诊断

骨关节病的诊断和鉴别诊断北京大学第三医院李锋由于骨性关节炎的广泛流行，世界卫生组织把 2000---2010 年定义为骨性关节炎的10 年，反应了世界卫生组织对骨性关节炎的重视程度。

一、骨关节病的定义骨关节炎有很多的名称，可以称为骨关节病，或者是退行性关节病、增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。

这些名称都反应了它的一个特点：表现的是老年性的肥大增生变性的骨关节病。

病理特点是关节软骨的变性、破坏、软骨下骨的硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生和骨赘形成。

骨关节病是相当常见的慢性的进展性的关节病。

如果考虑病因有两个方面的共同影响。

一方面是力学的因素，另一方是生物学的因素，它们的共同作用于一些软骨细胞，一些细胞外基质、软骨下骨质，导致降解和合成失衡。

国际骨关节炎的一个研讨会提出骨性关节炎的发病机制是这样子。

临床上的特点总结为两句话：是中年以后的慢性、变性性关节疾病；多累及手的小关节和负重大关节。

二、临床特点首先来就诊的主要问题是关节疼痛。

以负重的大关节，比如膝关节为例，看看关节疼痛是什么特点。

这些病人很可能早期为髌骨的疼痛，上下楼的疼痛，蹲起的疼痛，髌骨软骨的磨损。

其次出现胫骨关节的病变，出现负重痛。

病人早起的话可能有僵硬，或者没有僵硬。

询问病人的时候要问他有没有僵硬感，也就是关节的不灵活，早晨起来比较严重，或者说久坐以后的不灵活。

病人通常在半个小时以内或 10 分钟，这种症状得到缓解。

预期相对的另一种疾病比如类风湿性关节炎，关节的僵硬感就要大于一个小时。

这是诊断标准之一。

还有一个特点就是变形，表现为关节肿大。

主要是来源于关节周缘骨赘的增生。

这些增生显得关节的形态明显变大。

通常看到病人的手指的小关节，这时候我们不要和病人讲是长了肿瘤，病人会担心。

再一个就是活动受限。

由于骨赘的增生，导致关节出现了阻挡或者撞击，使关节的活动度逐渐下降。

这就是骨关节病临床上常见的特点。

三、分类大致分为两类，一个是原发性的，一个是继发性的。

原发性关节炎主要指病因不明的关节病。

有以下几种：周围关节病变的骨关节炎、脊柱骨关节炎、全身性骨关节炎、弥漫性原发性骨肥厚症。

继发性的关节炎在生活中也比较常见，通常有比较确切原因。

比如关节内创伤。

如果一个病人受到关节的创伤，关节的骨折，导致关节面的不平整，超过 2 毫米，远期就有可能出现创伤性关节炎。

另一种就是关节发育不良，最常见的就是髋臼发育不良，髋臼覆盖不好会导致髋臼边缘的磨损增加。

再一个就是无菌性坏死，出现骨头塌陷，出现继发性的骨性关节炎。

Paget's 病，代谢性骨病以及化脓性关节炎。

化脓性关节炎晚期也会出现明显的骨关节炎。

继发性关节病列出了这么多种，有代谢性关节病、神经病性关节炎、内分泌性疾病等等，都会引起关节炎的表现。

四、病理变化病理变化主要是侵犯到软骨。

软骨膜化以后出现软骨下骨质的变化，同时侵犯关节的周围，包括滑膜、滑液等。

继而出现软骨下硬化，如果出现微骨折，之后就会出现关节液向内渗入，造成囊性变，由于关节的不稳定可能会造成代谢性骨赘形成。

软骨的病变如果在镜下观察形态学的变化，会发现失去均一性、变薄，表面出现糜烂、溃疡，凹陷、裂开，软骨膜去掉以后暴露出软骨下骨。

幻灯片 13 这张图反应了骨性关节炎的病理变化的过程。

第一张图是相对正常的关节，第二张图由于关节内软骨的磨损，一些磨屑掉下来。

正常来讲，关节内是有关节液的，起到润滑和营养的作用，一旦关节液无法清理掉这些关节碎片，就会出现更多的关节液，但起不到生理功能。

这时关节软骨进一步磨损，出现关节间隙的塌陷，塌陷后关节变得不稳定，关节周围长出骨赘。

骨赘会顶压关节周围的韧带组织，造成疼痛。

之后软骨进一步磨损，暴露出软骨下骨，变成骨头磨骨头，关节里会出现明显的弹响、绞锁或者是很多游离体的形成。

慢慢出现关节病。

幻灯片 14 是关节镜下的表现，表现出膝关节内关节软骨的磨损，表面可能会出现茅草一样的纤维化。

幻灯片 19 是一个髌骨关节，髌骨关节的软骨面、滑侧面出现软骨下骨的剥脱。

五、实验室检查实验室检查没有什么特殊的。

一般情况下是正常的。

如果病人是严重的滑膜炎症，可能反应为 C- 反应蛋白轻度升高，或者是血沉的一个轻微的升高，但不是一个滑膜炎症性的表现。

病人滑液可能量增多，里面蛋白质增多，乳酸脱氢酶增多。

但是白细胞相对正常。

目前，针对骨性关节炎的特异性标记物，临床上并不查，但可以反映软骨降解和合成程度及软骨下骨代谢的状态，提示病情的预后。

标记物比较多，列出常见的两种，一种是葡糖胺聚糖，一种是透明质酸。

但临床上并不经常检查这种标志物。

六、 X 线特点重点谈下影像学的表现。

从片子上可以看到，以负重的膝关节为例，可以看到关节间隙狭窄，如膝关节可小于 3mm 。

在股骨髁，一进入平台两侧，各有 3mm 的软骨。

软骨可以磨损，然后出现关节间隙狭窄。

关节下骨的硬化会出现一些裂隙样的改变，关节边缘可能出现骨赘；磨损下来的关节碎片可能形成关节鼠，关节游离体；软骨下骨可能出现囊性变，其边缘分界清楚；由于韧带的磨损或者断裂，可能出现骨变形或关节半脱位。

这都是常见的骨性关节炎的影像学表现。

在手指的末端指间关节，可以看到骨的膨大，称为 Heberden 结节，指的是指间关节的骨赘的增生。

髋关节可以看到负重面，尤其是髋臼的边缘会出现骨质增生。

软骨下骨明显硬化。

幻灯片 26 是手指末节的指间关节，骨性关节炎，也称为 Heberden 结节，不要认为是长了一个肿物。

幻灯片 27 是一个影像学的表现，我们看到指间关节的骨性关节炎，骨赘的形成。

幻灯片 28 是大体看到骨赘的形成。

幻灯片 29 显示的是膝关节。

膝关节明显内翻畸形，出现软骨磨损，出现软骨下骨硬化，关节周缘可能出现骨赘的增生。

这是膝关节内翻畸形，也就是内侧关节间室出现骨性关节炎的表现。

与其相对应的是膝外翻畸形。

通常来讲，膝外翻畸形比膝内翻畸形的发病率要少。

见于切除半月板的病人，比如类风湿性关节炎可能出现膝外翻畸形。

幻灯片 31 是髋关节的髋臼发育不良引起的继发性的骨性关节炎。

髋关节的关节间隙也快看不到了，负重面上明显的骨质的硬化。

幻灯片 32 也是一个髋臼发育不良。

髋臼对股骨头的覆盖基本上只有 50% 左右。

通常大于 75% 是比较合理的状态。

在我国的骨性关节炎的发病原因当中，比较常见的髋臼发育不良。

幻灯片 33 是个膝内翻。

右面是髌骨关节，可看到明显的骨赘的增生。

幻灯片 34 是膝外翻。

幻灯片 35 是指间关节骨性关节炎。

这都是示意图，供大家加深印象。

七、诊断标准（一）放射学诊断标准放射学的诊断标准通常分为几个级别。

0 级：正常。

I 级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。

II 级：有明显的骨赘，关节间隙可疑变窄。

III 级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变。

IV 级 : 有大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。

针对不同的关节，有不同的诊断标准，大致有个了解就可以了。

（二）膝 OA 诊断标准膝关节前月大多数时间有膝痛，有骨摩擦音，晨僵 <30 分，年龄 >38 岁，有骨性膨大。

这么多条临床上的表现，满足一部分就可以诊断为膝关节骨性关节炎。

刚才是临床的诊断标准，如果是临床 + 实验室 + 放射学，也有相对应的诊断标准。

（三）手 OA 诊断标准前月大多数时间有手痛、发酸、发僵； 10 个指定的指间关节中有硬膨大的 >2 个；掌指关节肿胀 <2 个；远端指间关节硬性组织肥大 >2 个； 10 个指定关节中有畸形的 >1 个。

满足一部分即可诊断。

（四）髋 OA 诊断标准前月大多数时间髋痛；内旋 <15 °；血沉 < 45mm /h ；屈曲 <115 °；外旋 >15 °；晨僵 <60 分；年龄 >50 岁；内旋时疼痛。

满足一部分即可诊断。

八、鉴别诊断（一）痛风性关节炎临床中很多老年性的关节病大多是原发性骨性关节炎。

但还有其他相混淆的疾病，如常见的痛风性关节炎。

痛风性关节的特点是中年以上男性多发，主要是单关节红肿热痛，可能表现为明显的炎症性表现，最主要的好发的关节是足的第一趾、跖跗关节，也就是拇指的地方。

病人可能有，或者没有血尿酸增高。

关节附近有尿酸盐结晶，如果看过病人手术的表现，会非常难忘。

对于痛风性关节炎，关节里面像墙皮灰一样的表现。

1/3 患者可能有肾脏损害，可能有痛风性肾病，急性尿酸性肾病，或者尿酸性尿路结石。

这些病人早期表现为关节疼，晚期痛风的结晶会影响骨质，导致骨的破坏。

这些病人早期主要集中在内分泌科治疗，当出现明显的骨质的破坏就会转到骨科处理。

幻灯片 44 是它的影像学表现，我们看到软组织关节内有明显的结晶的表现。

（二）化脓性关节炎化脓性关节炎多见于儿童和年老体弱者，通常是单关节受累，以负重关节为主。

这些病人如果查血，血里是化脓性表现，比如白细胞的增高，中性粒细胞明显增多。

如果做关节的诊断性穿刺，发现关节液呈化脓性改变，细菌学检查有阳性发现。

最常见的细菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

化脓性关节炎应该更慎重的对待。

因为细菌对软骨的破坏是非常迅速的。

通常应该作为急症来处理。

我们会看到短时间内细菌对软骨的破坏，看到明显的改变。

幻灯片 48 是短期内的髋关节的骨性关节炎，出现了明显的骨的侵蚀，破坏，吃掉骨头了。

（三）结核性关节炎再一个需要鉴别的是结核性关节炎。

这些年越来越少见了，但在某些地区可能还存在。

它的特点是病人可能有结核的中毒症状，低热盗汗，消瘦。

如果做结核菌素实验，结果可能是阳性的。

病变活动期，血沉明显加快，可能有抗酸染色见到结核菌。

或者结核菌培养的时候是阳性的。

结核菌的培养是比较困难的。

有的教科书上提到磨砂玻璃样的表现，可能出现骨的破坏。

结核性关节炎的病人是越来越少见了。

（四）类风湿性关节炎再一个需要鉴别的是类风湿性关节炎。

这种病在前些年是很多见的，这些年越来越少见。

至少骨科是越来越少见。

大多数病人通过内科的治疗，得到了很好的控制。

类风湿性关节炎的诊断标准，病人可能有对称性的多发关节病，有手的 X 线表现。

可能晨僵超过 1 小时。

同时有关节外表现，有心包炎、心内膜炎、类风湿结节。

类风湿因子 70%~80% 是阳性的。

有它的特殊的 x 线表现。

与骨性关节炎是有区别的。

骨性关节炎主要侵犯软骨，它的发病机制里有力学的因素。

因此主要是单关节间室为主，比如内侧或者外侧间室为主。

类风湿性关节炎是滑膜病变，滑膜是全关节的，只要有滑膜的地方就会产生病变。

会侵蚀软骨和骨头。

是全关节间隙的狭窄。

没有太多的骨赘增生就是骨萎缩的表现，有明显的骨质疏松，这是与骨性关节炎的差别。

除此以外，类风湿性关节炎还可能影响到肘关节、脊椎，导致活动的明显受限。