科室管理要点及三甲复审资料准备图文稿

科室管理要点及三甲复

审资料准备

集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

科室管理要点及三甲复审资料准备

一、人员技术档案

（一）、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：复印件 (毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、

身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料)

（二）、学科带头人情况详细介绍（每半年更新）

①带头人的教育及履职经历

②主持课题名称及基金编号

③近年来发表的学术期刊、着作

④在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况

⑤学科团队介绍

⑥学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力

⑦近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动（三）、人员梯队结构（职称、姓名）：及时更新名单（每半年更新一次）

二线（专业方向、职称、姓名）

三线(职称、姓名) 一线（职称、姓名）

总住院医师（职称、姓名）

二、设施设备清单

（一）、设施设备清单（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等）

（二）、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记）

仪器设备维修保养记录表

（xxxx年度）

三、医疗技术目录和特殊操作目录

（一）、诊疗指南

各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时更新（每年更新一次，有重要改动随时修改）、修订，作为科内业务学习的主要内容。

（二）、技术规范

主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。

（三）、考核标准

制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。包含：对每个实习、进修、研究生、全科医师有动态考核记录

1、临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术

2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）

如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术（四）、违规登记本

1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记。

2、登记内容：

违规事件发生经过

分析发生原因及补救措施

科室处罚情况及整改意见

持续改进效果评定

四、医疗质量安全管理

（一）、科室医疗质量安全与管理小组成员名单，框架及分工组长（第一责任人）

副组长（科室副主任或科主任指定）

组员

分组：病历质量控制和单病种、临床路径实施管理（人员名单）核心制度落实（人员名单）

院感管理（人员名单）

合理检查、合理诊疗、合理用药（人员名单）

出入院，门诊资料统计（人员名单）

如何准备？

1、注意应体现科室自身的工作特点，制订科室自己的质量与安全培训计划

2、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等：动态记录自查及分析整改记录如何准备？

1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。

2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。

3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例（评审周期1年内）。

五、督察监管记录

内容包括：

职能部门督察、检查记录、监管记录。如：医务处、护理部、院感办等部门进行督察时下发的相关文书。

各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果改进

六、科室业务学习或培训、考核

（一）、科室培训计划、考核要求、工作总结

1、培训计划

（1）院外、院级培训：按年度制定整体计划，包含进修学习计划、业务培训计划、学术会议活动等

（2）科室培训：每月至少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程等。

2、培训资料内容要求：培训课件或PPT、培训时间、培训人员签名、考试试卷（理论及操作）

3、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工作总结，定期评价科室以上工作开展的效果。

（二）、培训内容

1、院级三基三严与急救技能考核：需要到培训部复印成绩存档；

2、科内应自行组织三基理论与技能考核：每季度一次，主要对象：住院医师、住院培训医师、进修医师、全科医师及研究生。

3、专业技能考核：每季度一次，制定本专业的重点技能培训及考核

七、日常工作记录本

1、请将以下9个登记本放入盒内：

2、主要内容：

（1）入院、出院、转科转院登记本：目前多数科室是由护理部负责登记，请各科室落实，无需重复登记。

（2）疑难病历讨论记录本，包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录。（每月必须至少一次，按格式要求书写）

（3）死亡病历讨论记录本

注意：必须在患者死亡后一周内及时讨论、登记

（4）医师交接班记录本

（5）危急值报告处理登记本

注意：

危急值在电子病历已经设立预警，值班护士要按报告时间及时登记，并报告值班医生及时处理；（不能填“已报告医师”，应该“已接收报告医师并按医嘱处理”）

值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签名，并在电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理病志”。

对于部分科室患者多发或常见危急值，应该完善登记危急值报告登记本登记工作。如：血液科的血象异常、肾内科的肾功能指标。

（6）医师排班本

（7）超过30天住院患者登记本（重点）

注意：重点记录患者长时间住院原因和后续治疗方案

（8）出院指导与随访记录本：

随访后的工作情况汇总可以按月度统计

注意事项：

科主任及护士长必须指导随访方案，体现在工作记录中。

（9）毒麻精药品管理登记本：

护理部已经负责登记，整个科室医疗、护理无需重复登记。

注意：

禁止多人合用一支毒麻药品

科室毒麻药品的基数至少要以年度为单位，不能频繁变动

科主任及护士长必须对毒麻药品进行监督管理

八、抗菌药物管理

1、院级抗菌药物管理制度，科室管理办法、奖罚制度