临床IA期肺腺癌淋巴结转移的预测因子

临床IA期肺腺癌淋巴结转移的预测因子

背景：目前对于所有的临床IA期肺腺癌选择系统淋巴结清扫还是淋巴结采样尚有争议，因为淋巴结转移的风险尚不清楚。本研究旨在确定临床IA期肺腺癌淋巴结转移的预测因子。

方法：对651名接受手术切除的临床IA期肺腺癌患者纳入了回顾性的分析。肿瘤的分类根据CT结果，肺结节被分成三类：非实性，部分实性和纯实性。219名病人接受了PET-CT 检查以观察肺病变的最大标准摄取值。由单变量和多变量分析肺门的和纵隔淋巴结转移的临床病理预测因素。

结果：肿瘤分为非实性55例(8.4%),部分实性(44.9%),292例和304例纯实性(46.7%)。六十九名患者(10.6%)有淋巴结转移,包括43(6.6%)pN1 和26(4.0%)pN2。 GGO形态（部分实性或纯实性）、血清CEA水平（升高5ng/ml）、组织学亚型(腺泡显著型，乳头显著型，微乳头显著型,或实性),和最大标准摄入值(> 5)被确定为淋巴结转移的重要预测因子。

结论：肿瘤为部分实性或纯实性，特别是那些癌胚抗原水平超过5微克/分升,最高标准摄入值超过5的临床IA期肺腺癌患者应该进行系统性淋巴结清扫。组织学亚型的术中诊断也许可以帮助确定哪些病人可以不用行系统性淋巴结清扫。

CT在肺癌筛查中的应用是更多的早期肺腺癌得以被发现，从而改善了患者的生存。1995年报道的一个随机试验的结果显示，目前IA期非小细胞肺癌的标准治疗是肺叶切除加系统淋巴结清除。但是最近的几个报道显示，大部分为GGO成分的肺腺癌侵袭性很小并且通常预后很好，而部分实性或完全实性的肿瘤出现淋巴结转移的风险更高。在新的非小细胞肺癌的TNM分期系统中也提示部分肿瘤侵袭性小且出现纵隔淋巴结转移的可能性小。既然淋巴结转移的风险在每个个体出现的几率不清楚，那么对于所有的临床IA期肺腺癌选择系统淋巴结清扫还是淋巴结采样就出现了争议。

术前和术中评估肿瘤的侵袭性从而判断是进行系统淋巴结清除还是淋巴结采样的方法显然不可取。本研究的目的是确定临床IA期肺腺癌淋巴结转移的预测因素。

病人和方法

本研究秉承赫尔辛基宣言并遵守中国相关法律，研究计划经过了

上海胸科医院的研究机构和伦理委员会认可。因为是回顾性分析，所以放弃了后续病例的引入。

病人

从2011年1月至2012年12月，先后在上海交通大学上海胸科医院胸外科接受了外科手术治疗的5312名NSCLC患者纳入了回顾性的分析。患者的纳入标准：1、IA期肺腺癌，肺内没有其他结节；2、接受了系统的淋巴结清扫；3、接受了肺段或肺叶切除术。从中我们共筛选出688名IA期肺腺癌患者符合上述入选标准。排除标准：1、CT上考虑有淋巴结转移或者远隔转移（5例）；2、接受过新辅助化疗或者放疗（22例）；3、病前有其他的恶性肿瘤病史（10例）。剩下的651例患者最终纳入研究当中。

术前调查

所有患者术前在我院进行了增强CT扫描contrast-enhanced chest CT。对于直径小于3cm的肺小结节，我们常规行层厚2mm的薄层CT扫描。在1000至2000Hu的肺窗获得肺的高清晰图像。所有的患者均接受心电图、肺功能、头MRI或CT、骨扫描、腹部CT或超声检查。部分患者接受了PET-CT检查以观察肺病变的最大标准摄取值。因为在中国PET很昂贵，所以只有部分能够负担的病人接受此检查。该项检查的费用为1000到2000美金，对于中国老百姓来说太贵了。没有病人在术前进行活检。

外科手术过程

所有病人均接受肺段切除或肺叶切除加系统淋巴结清扫。对于临

床IA期肺腺癌患者，我们在肺叶切除中可能清除淋巴结之前通常先做肺病灶楔形切除送冰冻病例检查。因为肺功能差，仅做了肺楔形切除的患者没有纳入本研究中。所有病人接受同样的淋巴结清扫方式，按照美国胸外科协会的分类，沿着解剖界限清除2、4、7到12站（右侧）或4到12站（左侧）的所有淋巴组织，清除的原则依据欧洲胸科协会的推荐。每名病人至少清除6站淋巴结，包括肺内、肺门、纵隔淋巴结。

放射影像的评估

所有的CT扫描结果均由放射诊断科医生和外科医生会诊，会诊的医生并不知道临床表现、外科和病理结果。放射诊断科医生还要复习其他所有的术前放射资料。根据CT结果，肺结节被分成三类：非实性，部分实性和纯实性。非实性的定义为肺内均匀一致的密度增高影但并不模糊血管界限。部分实性定义为肿瘤同时含有GGO和实体的成分。纯实性的定义为肿瘤实体肿瘤且不含有GGO成分。CT上的淋巴结阳性定义为至少有1枚淋巴结的短径超过1cm。

病理结果的评估

所有术中和术后的病理标本均由病理医生来检查。所有的病理结果重新评估并按照新的分类方法分成亚型：AIS,MIA,LPA,IMA,腺泡显著型，乳头显著型等。淋巴结的病理分期分为pN,pN1和pN2。

统计分析

记录每名病人的年龄、性别、吸烟史（从不、现在或曾经）、症状（无、咳嗽、呼吸困难、血痰、反复肺内感染、低热、胸痛或胸部

不适）、肿瘤大小、GGO形态（非实性、部分实性或纯实性）、CT上的支气管含气征（有或无）、血清CEA水平（正常或升高5ng/ml）。接受PET检查的患者还要记录SUVmax值（5）。

单因素分析中，临床病理因素和术后淋巴结转移的关系用χ2检验或Fisher 精确检验。通过单因素分析来确定淋巴结转移的预测因子，将所有的显著的危险因素加入到多因素逻辑回顾分析反向研究中。多水平的因素，包括组织学亚型和淋巴结情况，被放到模型中，将他们转换成几个分枝状的指标。做了PET的患者还进行了SUVmax和淋巴结转移的关系的分析。所有的统计学计算均使用SPSS20软件。通过正向和反向的分析，确定这些因素组合的预测值。p值小于0.05则为有统计学显著意义。

结果

病人情况、影像学和病理发现

651名患者(315名男性,336名女性)平均年龄为64.3岁(范围,32到85岁)。肿瘤分类为非实性105例(16.1%),部分实性(41%)267例和纯实性279例(42.9%)。在所有采样651个病人中位数10.3淋巴结站的数量。部分实性肿瘤患者平均数为10.0的淋巴结清扫,混合GGO肿瘤患者10.2和纯实性肿瘤患者10.8。有淋巴结转移69例(10.6%),包括与pN1 43(6.6%)与pN2 26(4.0%)。 26例pN2患者,20例(76.9%)也有N1水平淋巴结,和6例(23.1%)跳过转移。在189例PET提示肺门和纵隔淋巴结阴性患者中有五名淋巴结阳性患者(2.6%)，在没有行PET的432例患者中淋巴结阳性55例(12.7%)。