妇科病史及体格检查
妇科病历书写及体格检查课件
病历内容与格式
体格检查
包括生命体征、皮肤、淋 巴结、心肺听诊、腹部触 诊等检查记录。
实验室检查
记录患者进行的各项检查 结果，包括血常规、尿常 规、生化检查等。
诊断
根据患者病情和检查结果， 做出准确的诊断。
病历内容与格式
治疗措施
详细记录采取的治疗措施，包括 药物治疗、手术治疗等。
随访记录
定期对患者进行随访，记录随访 结果和下一步治疗建议。
常见问题与注意事项
信息不完整或错误
隐私泄露风险
病历书写中可能出现信息不完整或错 误的情况，如患者基本信息不准确、 诊断依据不足等。医生应认真核实信 息，确保病历准确无误。
病历书写过程中可能存在隐私泄露的 风险，如泄露患者个人信息和病情。 医生应加强隐私保护意识，遵守相关 规定，确保患者隐私安全。
缺乏规范和标准
滑肌细胞增生而成。
卵巢囊肿
卵巢内或其表面形成的 囊状结构，常见于育龄
期女性。
子宫内膜异位症
宫颈炎
具有生长功能的子宫内 膜组织出现在子宫腔被 覆内膜及宫体肌层以外
的其他部位。
宫颈的炎症，包括急性 宫颈炎和慢性宫颈炎两种。
诊断依据与鉴别诊断思路
体格检查
观察患者的全身状况，进行妇 科检查，了解子宫、卵巢、输 卵管等盆腔器官的情况。
医护人员应规范体格检查操作， 确保检查过程科学、严谨、有
效。
医疗机构应加强医疗质量控制， 确保医疗过程符合法规政策要
求，提高医疗质量。
THANKS
立、保管、查阅和复印等。
《病历书写基本规范》
03
规定了病历书写的基本要求和规范，包括病历的内容、格式、
语言、签名等。
法规政策对病历书写与体格检查的影响
妇科病病历
妇科病病历病人信息：姓名：张某性别：女年龄：35岁婚姻状况：已婚职业：教师主诉：月经不调、腹痛现病史：患者于近三个月来月经周期不规律，间隔时间不一，有时提前，有时延迟，每次经量不多，伴有腹痛症状，疼痛程度轻重不一，但并未影响日常生活。
患者曾尝试过自行调理，但效果不佳，症状并未改善。
既往史：患者无手术史，无重大疾病史。
无过敏史。
个人史：患者平时作息规律，饮食习惯健康，无过度劳累或精神压力。
家族史：患者家族中无相关妇科疾病史。
体格检查：一般情况良好，精神状态正常。
体温、呼吸、脉搏、血压均在正常范围。
腹部无明显压痛，无包块，肝脾未触及。
初步诊断：月经不调伴腹痛辅助检查：患者进行了妇科B超检查，结果显示子宫大小正常，内膜稍厚，双侧卵巢未见明显异常。
血液常规检查显示血红蛋白正常，白细胞计数正常，无感染征象。
诊断依据：根据患者主诉、既往史、个人史、家族史以及体格检查结果，初步诊断为月经不调伴腹痛。
治疗方案：针对患者的病情，综合考虑患者年龄、婚育情况等因素，制定了以下治疗方案：1. 药物治疗：根据患者的月经不调情况，给予口服避孕药物调节月经周期，改善症状。
2. 中药调理：结合中医药理论，开具了逍遥丸，具有活血化瘀、调经止痛的功效。
3. 生活调理：建议患者保持良好的作息习惯，避免过度劳累，合理安排饮食，增加营养摄入。
随访计划：患者将于两周后进行复诊，观察治疗效果。
在此期间，患者需按时服药，遵循医嘱，注意个人卫生，避免性生活，以免感染。
结语：本次病历记录了患者张某的妇科病情况，初步诊断为月经不调伴腹痛。
根据患者的具体情况，制定了针对性的治疗方案，并提醒患者注意生活调理和随访计划。
希望患者能积极配合治疗，早日康复。
妇科病史及检查模板
❖ 听诊 肠鸣音情况。妊娠者检测胎心。
体格检查
盆腔检查
基本要求
❖ 态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。 ❖ 检查前应解尽小便，排掉大便。 ❖ 每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单。 ❖ 患者取膀胱截石位。 ❖ 防止经期做盆腔检查。
❖ 对无性生活史患者禁做双合诊及阴道窥器检查， 应行直肠-腹部诊。
－现病史
❖ 与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、 腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。
❖ 与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、 阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便 异常或身痛、汗出不止等。
❖ 腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部 位、持续时间与病势缓急，有无停经史、 外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有 无关系。
－现病史
❖ 一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明 起病的诱因，病情缓急，病症的特点，出现的 具体时间、部位、性质、持续的时间和程度， 有无伴随病症，疾病开展与变化过程，曾否经 过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反响等。 对有鉴别意义的有关病症，即使为阴性也应写 入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况， 如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重变化等。
－现病史
❖ 月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、 避孕方式、是否哺乳、有无情志创伤或 环境改变，是否患有他病或手术史。
❖ 阴道流血：了解末次月经情况，必要时 追问再上一次月经。询问量、色、质、 气味、持续时间、有无腹痛、有无组织 物排出。
❖ 白带异常：量、色、质、气味、持续时 间、有无腹痛、有无阴痒。
听诊器。如合并妊娠患者腹部检查应备软尺、骨盆测 量器、听筒或胎心多普勒。盆腔检查应备无菌手套、 阴道窥器、宫颈钳、长镊子、子宫探针、玻片、棉拭 子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水。
妇科病史及检查-精品文档
一.妇科病史
• 【一般项目】患者的姓名、性别、年龄、婚姻、 职业、籍贯、民族、住址、入院日期、病史记录 日期、病史陈述者，非本人陈述者，应注明陈述 者与病人之间的关系。
• 【主诉】患者就医的主要症状及及其持续时间和 程度，用简单明了的语言概括后书写。
【现病史】 是指疾病发生、发展及治疗的全过程，是病史的主 要组成部分，要详细记录。 妇科常见的主要症状如下： • 1．阴道流血 流血与月经的关系、末次月经及前 次月经的日期。阴道流血的日期、持续时问、血 量、有无血块、颜色、有无组织排出及排出组织 的性状、有无出血诱因、有无伴随症状。
一般检查 • 体格检查 腹部检查 盆腔检查（妇科检查）
• 【一般检查】 测量体温、脉搏、呼吸、血压；必
要时测身高体重；注意患者的精神状态、神志、
发育及营养；特别注意体态、毛发分布、第二性 征的发育情况，以便排除内分泌异常引起的疾病； 乳房已是妇科检查的常规内容，检查时需注意发 育及有无包块、压痛和分泌物。还应注意头部器
• 2．白带异常 了解发生的时间、量、颜色及性状 和有无气味，是否伴有外阴瘙痒，与月经周期的 关系。 • 3．腹部包块 包块发生的时间、部位、大小、性 质、活动度、硬度、增长速度、有无疼痛及伴随 症状。 • 4．腹痛 发生时间及持续时间、部位、性质、程 度、与月经的关系、有无诱因、有无伴随症状等。 • 5．其他 如不孕、闭经等。
听诊有无肠鸣音亢进和减弱。
【盆腔检查】 1．注意事项 • (1) 消毒 所有检查器具必须严格消毒，以防医 源性感染。 • (2) 排空膀胱 检查前嘱患者排空膀胱。直肠充 盈者应排空大便，以免影响检查结果。
• (3) 避免感染 每检查一人，应更换臀下垫单， 以免发生交叉感染。
• (4) 体位 患者取膀胱截石位，臀部置于检查台 缘，头略垫高，两手平放身旁，使腹肌尽量松弛。 检查者面向患者，立于患者两腿之间。 • (5) 经期及阴道出血者避免阴道检查 必须检查 时，应严格消毒后进行。 • (6) 未婚女性禁作阴道和窥器检查 了解盆腔器 官情况一般作肛腹诊。如病情需要检查时，应征 得本人及家属同意后方可进行。检查时动作应轻 柔。
妇科病史及检查(精简版)
第十四章妇科病史及检查妇科病历是记录妇科疾病的发生、发展、治疗经过及其转归的医疗文件。
病历应在患者人院后24小时内完成。
病历书写一律使用钢笔或毛笔，不能使用圆珠笔、铅笔和彩色笔。
（二）病史内容1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、民族（国籍）、出生地、职业、地址、病史陈述者、入院日期及记录时间、可靠程度。
2.主诉：围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点。
如有两项主诉，可按先后顺序列出。
力求简明扼要，通常不超过20字。
3.现病史：住院病史的核心部分,指患者本次疾病发生、发展、演变、诊疗的过程详细情况。
按时间顺序，结合中医问诊要求，记录目前情况。
包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况，以及与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料。
4.既往史包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史及系统回顾等方面内容。
对系统回顾应分段撰写，标题清楚、不可颠倒。
凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。
5.月经史包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。
无论因何种症状就诊，均应询问末次|经（1ast menstrual pertod，LMP）。
若月经不规则，还应描述再前次月经（previous menstrual period，PMP）。
绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道流血、阴道分泌物情况或其他不适。
6.婚育史结婚年龄及配偶情况等。
生育情况包括足月产、早产、流产（包含人工流产）及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产l次，现有子女l人，可简写为l -0 1-1，同时包括分娩过程中有无异常、计划生育情况等。
7.个人史生活及居住情况，出生地及曾居留地区，有无烟酒嗜好。
8.家族史直系亲属中有无患与遗传有关疾病（糖尿病、肿瘤等）以及传染病。
第二节体格检查体格检查应在采集病史后进行。
包括全身检查、腹部检查和妇科检查。
妇科检查实验报告
妇科检查实验报告近年来，由于生活方式的改变和环境污染的增加，妇科疾病的发病率逐渐增加。
走进医院的妇科门诊，我们会发现，每天都有大量的女性排队等待妇科检查。
那么，妇科检查究竟是怎样进行的呢？一、病史询问与体格检查妇科检查的第一步是病史询问与体格检查。
医生通常会询问患者的主诉、病程、症状以及月经情况等等。
在体格检查中，医生会仔细检查患者的外生殖器、内阴道、宫颈等部位，以了解患者的病情并进行初步判断。
二、阴道镜检查阴道镜检查是妇科检查中的一项重要检查方法。
医生在阴道内放置一支口径较小的光学镜筒，通过放大镜观察，可以清晰地观察到子宫颈及阴道的细微变化。
这项检查可以用于诊断宫颈病变、子宫内膜异位症等疾病，对于早期发现宫颈癌等恶性疾病具有重要意义。
三、妇科超声检查妇科超声检查是一种无创、无痛的检查方法。
通过超声波的反射与吸收，可以观察到盆腔器官的形态、结构和功能。
常见的妇科超声检查有经阴道超声和经腹超声两种。
经阴道超声适用于检查子宫、卵巢等器官，而经腹超声适用于检查子宫肌瘤等疾病。
四、细胞学检查细胞学检查是通过采集患者生理分泌物或组织细胞，进行显微镜观察和细胞学分析的检查方法。
常见的细胞学检查有宫颈涂片细胞学检查和宫腔镜下活组织检查。
宫颈涂片细胞学检查可以早期发现宫颈癌前病变，而宫腔镜下活组织检查则可以提供更加详细的组织学信息，有助于明确诊断。
五、血液检查血液检查是妇科检查中常见的辅助检查方法之一。
通过检测患者的血常规、乳腺癌相关标志物、性激素水平等，可以帮助医生了解患者的内分泌水平、免疫功能以及是否存在其他系统性疾病等。
六、其他辅助检查除上述常见的检查方法外，针对特定疾病，医生可能还会选择其他特殊的辅助检查，例如宫腔镜检查、子宫动态磁共振等。
这些检查方法可以提供更加详细的病理学信息，为疾病的诊断和治疗提供指导。
在完成妇科检查后，医生会根据检查结果制定个体化的治疗方案。
有些患者可能只需要进行一段时间的观察和生活干预，而对于疾病严重或进展迅速的患者，则可能需要进行手术治疗或进一步的药物治疗。
妇科体格检查-
准备: 嘱患者先排尿。 体位: 膀胱截石位。 步骤: 1)外阴检查 目的: 观察外阴的发育情况，有无畸形或肿瘤，有无外伤。 观察外阴发育、阴毛多少分布情况，有无畸形、水肿、炎症、
溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色素减退及质地变化， 有无增生、变薄或萎缩。然后分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿 道口和阴道口，观察尿道口周围黏膜色泽及有无赘生物。无性 生活的患者处女膜一般完整未破，其阴道口勉强可容食指；有 性生活的患者阴道口能容两指通过；经产妇的处女膜仅余残痕 或可见会阴后-侧切疤痕。检查时还应让患者用力向下屏气，观 察有无阴道前壁或后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等情况。
【护理措施】: 是护士为患者提供的具体护理活动，为 协助患者达到预期目标所制定的具体工作内容。
【护理评价】: 可以判断执行护理措施后患者的反应， 是评价预期目的是否达到的过程，是对整个护理效果的 鉴定。
3）患者的精神心理状态:
包括血、尿、便三大常规，相关的实验室检查项目及相 应的物理学诊断，如超声检查、X线检查、内镜检查。
【护理诊断】: 是对患者生命历程中所遇到的生理、心 理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可 以通过护理措施解决。
【护理目标】: 是护士期望通过护理干预，使患者达到 的健康状态或在行为上的改变，也是评价护理效果的标 准，包括长期目标和短期目标。
②窥器检查内容包括宫颈、 阴道的视诊。首先观察阴道 前后壁和侧壁及穹窿黏膜颜 色、皱襞多少, 是否有阴道隔 或双阴道等先天畸形, 有无溃 疡 、赘生物或囊肿等。注意 阴道分泌物的量、性状、色 泽, 有无臭味。阴道分泌物异 常者应进行滴虫、假丝酵母 菌、淋菌及线索细胞等检查。 然后暴露宫颈, 观察宫颈大小、 颜色、外口形状, 有无出血、 柱状上皮异位、撕裂、外翻、 囊腺肿、损伤、息肉、赘生 物、畸形, 宫颈管内有无充血 或分泌物, 并可采集宫颈外口 磷-柱交接班或宫颈分泌物标 本做宫颈细胞学检查。
妇科病史和体检
第二十一章 不 孕 症
概念
【病因】 1、女性因素 ①输卵管因素；②卵巢因素；③子宫因
素；④宫颈因素；⑤阴道因素。
观察：阴道 壁、宫颈 3、双合诊 是盆腔检查最重要的项目。
概念、方法、目的。
4、三合诊
5、直肠－腹部诊 6、记录 外阴
阴道 宫颈 宫体 附件
第十五章 女性生殖系统炎症
（一）女性生殖道的自然防御功能
1、两大阴唇合拢 2、阴道口闭合，阴道前后壁紧贴
3、阴道自净作用 4、宫颈内口紧闭 5、子宫内膜周期性剥落
妇科病史和体检
第一节 妇 科 病 史
（二）病史内容 2、主诉 妇科临床常见症状： 阴道流血 下腹痛 白带增多 外阴骚痒 闭经 不孕
第二节 体 格 检 查（三）盆检查（妇科检查）范围：外阴、阴道、宫颈、宫体及两侧附件。
器械：无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探 针、宫颈刮片。
（四）检查的基本要求 1、环境
用抗生素 脓肿形成后切开引流并作造口术。
第二节 阴 道 炎 症
滴虫
念珠
细菌性 老年性
病史 经前后、妊娠、 孕妇、糖尿病、大量 多性侣伴、频性
产后
用激素或长用抗生素 交或阴道碱化
疗后
绝经后或
切卵巢或化
传染 性交、某公 方式 用物
白带 稀薄泡沫状
口、肠、阴道互传、 性交、某公用物
稠厚豆渣样
腥臭、灰白色
另有诊断的特异性：6项。 【鉴别诊断】 急性阑尾炎；异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转或破裂
【治疗】
1、支持疗法
2、药物治疗 抗生素多联合用药。
3、手术治疗
药疗无效、脓肿持续存在、脓肿破裂。 以切病灶为主。
二、慢性盆腔炎
妇科病历书写范文
妇科病历书写范文病历。
姓名，王小姐年龄，32岁性别，女职业，教师婚姻，已婚住址，XX市XX区XX街XX号电话，XXXXXXXXXXX。
主诉，不规则阴道流血半年余，加重1周。
现病史，患者半年前出现不规则阴道流血，间断性出血，颜色鲜红，无明显痛经，伴有乏力、头晕等症状。
未及医治。
1周前流血量加重，伴有腹痛，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛等症状。
无畏寒、发热，无乳房胀痛，无乳头溢液。
无心悸、胸闷，无咳嗽、咳痰，无血痰。
无头痛、头晕，无视物旋转。
无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛。
无乏力、盗汗，无体重减轻。
无尿频、尿急、尿痛。
无其他不适。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏病等慢性疾病史。
否认手术史、输血史。
否认输卵管结扎史。
否认药物过敏史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
否认药物过敏史。
家族史，父母无类似疾病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般。
面色无苍白、黄染，无皮肤黏膜出血点、瘀斑。
查体无压痛，无包块，肝、脾未及。
生殖器检查，外阴无红肿、溃疡、分泌物。
阴道镜检查，宫颈光滑，无异常分泌物，宫颈无异常。
宫体大小约为75cm，质地较硬。
双附件未及明显包块。
初步诊断，不规则阴道流血。
辅助检查，血常规，白细胞计数7.210^9/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%。
血红蛋白112g/L，血小板计数18010^9/L。
凝血功能，凝血酶原时间13.2秒，凝血酶原时间延长。
B超，宫体大小约为75cm，质地较硬，双附件未及明显包块。
宫颈涂片，宫颈上皮细胞增生，未见恶性细胞。
诊断依据，根据患者的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为不规则阴道流血。
治疗方案，1. 处方，复方麻黄碱片，每日3次，口服。
2. 注意休息，避免性生活。
3. 加强营养，多食新鲜蔬菜水果。
随访及预后，患者病情稳定，预后良好。
下次复查时间为3天后。
医生签名，XX医生日期，XXXX年XX月XX日。
妇科完整病例
妇科完整病例妇科完整病例需要包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划和随访计划等部分。
以下是一个妇科完整病例的示例：患者基本信息：患者姓名：李女士年龄：35岁婚姻状况：已婚主诉：李女士因阴道不规则流血和腹痛，于X年X月X日首次来我院就诊。
现病史：自X年X月X日起，李女士出现阴道不规则流血，量少，夹有血块，并伴有腹痛。
无发热、恶心、呕吐、腹泻等伴随症状。
患者在当地诊所进行消炎治疗（具体药物不详），症状无改善。
患者自诉阴道流血持续时间长达10余天，且伴有逐渐加重的腹痛。
于X月X日腹痛最为剧烈，遂来我院急诊就诊。
既往史：患者平素身体健康，无重大疾病史。
曾于X年因子宫肌瘤行手术治疗，术后恢复良好。
无药物过敏史，无特殊用药史。
个人史：患者职业为教师，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：患者家族中无特殊遗传病史。
父母均健在，一个哥哥身体健康。
体格检查：体温：37.1℃（℃）脉搏：80次/分（次/分）呼吸：18次/分（次/分）血压：110/70mmHg（mmHg）辅助检查：血常规：白细胞（WBC）7.6×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比（GRAN%）40%（正常范围50%-70%），红细胞（RBC）4.1×10¹²/L（正常范围3.5-5×10¹²/L），血红蛋白（Hb）105g/L（正常范围110-150g/L），血小板（PLT）220×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L）。
尿常规：正常范围。
大便常规：正常范围。
心电图：正常范围。
腹部B超：子宫肌瘤，较大肌瘤约3cm×2cm。
子宫大小正常，子宫内膜清晰，厚度约1cm。
双附件未见明显异常。
宫颈细胞学检查（TCT）：炎症反应性细胞改变。
人乳头瘤病毒（HPV）检测：阴性。
妇科病历书写及体格检查
谢谢
二、体格检查体格检查1 Nhomakorabea全身检查
2
腹部检查
3
盆腔检查
体格检查
一、全身检查
一般情况：生命体征 2. 头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等
1.
二、腹部检查
1. 2. 3. 4.
5.
视诊——腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等 触诊——压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况， 包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光 滑度、压痛）等 叩诊——移动性浊音等 听诊——肠鸣音等 若妊娠——宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等
妇科病历书写及体格 检查
主要内容
一
妇科病史的采集 体 格 检 查
二
一、 妇科病史的采集
采集方法
态度 • 和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致 • 明确，避免漏诊或误诊，暗示和 主观臆测
目的
外院转 • 索阅病情介绍 诊者
危重 患者 保护 隐私
• 初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说 话者，询问最了解其病情的家属或亲友
② 是对双合诊的重要弥补
③ 在生殖器官肿瘤、结核，内异症、炎症的 检查时尤为重要
体格检查
4.直肠-腹部诊(rectoabdominal examination)
① 检查者一手食指伸入直肠，另一只手在腹部
配合检查称为直肠腹部诊
② 适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不 能或不宜行双合诊的患者
体格检查
7. 个人史 (personal history) 8. 家族史 (family history)
病史内容
1.
一般项目(general data)
包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族、住址、入院日期、 病史记录日期、病史陈述者、可靠程度
【精品PPT】妇科病史及检查
临床表现
◆10-40%无症状 ◆分泌物增多、有鱼腥臭味（厌氧菌及胺类物质产生）。 ◆轻度外阴瘙痒或烧灼感 ◆检查见阴道黏膜无充血、分泌物灰白色、牛奶样、 稀薄、均匀一致
诊断及治疗
◆匀质、稀薄、白色分泌物，黏附于阴道壁 ◆阴道pH 值〉4.5(pH值通常4.7-5.7,多为5.0-5.5) ◆胺臭味试验(whiff test)阳性 ◆线索细胞(clue cell)
息肉、癌、CIN
息肉 炎症（宫腔积脓） 癌 HRT西洋参蜂王浆等补药含有雌激素
诊断
诊刮 宫腔镜
上皮性肿瘤、卵巢癌
垂体瘤
诊断
蝶鞍 正侧位像 +体层
四、性交出血
子宫颈病变首先表现在性交出血而不是不规则出血 子宫粘膜下肌瘤（长得很大下垂到宫颈口）
糜烂 息肉 癌 CIN
诊断
宫颈脱落细胞学检查 阴道镜
妇科病史及检查
第一节 妇科病史
病史采集方法 病史内容
第二节 体格检查
全身检查 腹部检查 盆腔检查
临床常见症状的鉴别要点
停经后阴道出血 不规则阴道出血 绝经后阴道出血 性交出血 阴道流液输卵管癌或者输卵管积水 腹痛 痛经 月经量多内膜异位，粘膜下肌瘤，功能性 不育（女方） 闭经
如何根据症状估计诊断？
纵隔、双子宫发育不良
TB
十、闭经
原发：18岁仍然没有月经 继发：曾经有过正常月经
畸形（梗阻） 卵巢异常 子宫异常
子宫性（TB术后）取内膜可靠诊断 卵巢性雌激素水平不够（E2，V片阴道涂片）
如何根据症状估计诊断
患者的病程长短 如仅1次月经量多 主要症状及其它症状 如不育伴痛经
妇科门诊病历书写范文
妇科门诊病历书写范文一、基本信息:•患者姓名: XXX•年龄: XX岁•性别: 女•就诊日期: XXXX年XX月XX日•就诊医生: XXX医生二、主诉:患者主诉下腹疼痛和异常阴道流血。
三、现病史:患者于XXXX年XX月XX日开始出现下腹疼痛和异常阴道流血的症状，疼痛性质为隐痛，不伴随发热和呕吐。
月经周期规律，量正常，末次月经是在XX日，历时X天。
此次异常阴道流血无规律，颜色为鲜红色，量较多，并伴有血块排出。
没有其他明显不适症状。
四、既往史:1.生育史:–婚育史: 已婚X年，生育X次，闭经X年。
–分娩史: 顺产X次，剖宫产X次。
–流产史: 无。
2.婚育情况:–结婚年龄: XX岁。
–月经初潮年龄: XX岁。
–年经期: 28天左右。
–末次月经: XX年XX月XX日。
3.病史:–过敏史: 无。
–高血压病史: 无。
–糖尿病史: 无。
–心脏病史: 无。
–性病史: 无。
–其他病史: 无。
五、家族史:患者父母及兄弟姐妹经常健康，没有类似病史。
六、体格检查:1.患者一般情况: 清醒，自主呼吸，心率X次/分，血压X/XmmHg，体温X℃。
2.皮肤: 建自然色泽，无黄染。
3.甲状腺: 未触及异常肿大。
4.颈部淋巴结: 未触及异常肿大。
5.心肺听诊: 心音有力，无杂音；肺呼吸音清晰，无啰音。
6.腹部触诊:–脐部: 未见任何结块或肿胀。
–观察阴道口: 见红色分泌物。
–其他腹部区域: 未触及明显异常。
七、辅助检查:1.血常规:–血红蛋白(Hb): XX g/dL (参考范围: 12-15 g/dL)–白细胞计数(WBC): XX /mm³ (参考范围: 4000-10000/mm³)–血小板计数(PLT): XX /mm³ (参考范围: 150000-400000/mm³)2.盆腔B超检查:–子宫大小及形态: 正常–卵巢: 未见明显异常–输卵管: 双侧未见明显异常3.阴道分泌物常规检查:–pH值: X–外阴及阴道镜检: 见鲜红色流血，无其他明显异常。
妇产科护理学课件第十三章妇科病史及检查
（一）生殖道炎症所致的白带异常
1、阴道炎症 （1）特异性阴道炎症： 1）滴虫阴道炎：稀薄黄色或黄绿色泡沫样白
带，伴恶臭及阴道瘙痒。 2）外阴阴道假丝酵母菌病：豆渣或乳酪样白
带，伴外阴阴道奇痒。 3）细菌性阴道病：灰白色、均匀一致的稀薄
四、下腹部肿块
下腹部肿块是妇科患者就诊时的常见主诉。 可来自生殖道、腹壁或腹腔。
（一）源自子宫
1、子宫肌瘤 2、妊娠子宫 3、子宫腺肌病 4、子宫恶性肿瘤
（二）源自附件
1、卵巢肿块 （1）卵巢赘生性肿块 （2）卵巢非赘生性肿块 2、输卵管肿块 （1）输卵管妊娠 （2）输卵管积水 3、附件炎性肿块
（2）检查附件：附件包括输卵管和卵巢。正 常卵巢偶可扪及，约为4cm×3cm×2cm大小， 并可活动，触及略有酸胀感。正常输卵管不能 扪及。
（二）检查方法及步骤
4.三合诊 指经直肠、阴道、腹部联合检查。 是双合诊的补充检查。可了解后倾后屈子宫的 大小；有无子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫骶韧 带的病变；估计病变范围，尤其是癌肿的浸润 范围及阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病 变等。
唇及会阴部有无皮炎、溃疡、赘生物或色素减 退等变化；前庭大腺有无红肿、包块；尿道口 周围黏膜色泽及有无赘生物；处女膜是否完整； 会阴有瘢痕。 必要时应让患者用力向下屏气，观察有无阴道 前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。
（二）检查方法及步骤
2.阴道窥器检查 （1）窥器放置和取出方法
（二）检查方法及步骤
膜癌或宫颈癌的娠相关疾病；
发生于绝境过渡期妇女，多为无排卵性功能失 调性子宫出血，但应排除生殖道恶性肿瘤。 年龄对阴道流血有重要的诊断价值。
二、 异常白带
妇科
二、体格检查-盆腔检查
3、双合诊：盆腔检查最重要的项目。 目的：检查阴道、宫颈、宫体、输 卵管、卵巢、宫旁结缔组织及盆腔内壁 有无异常。 方法：
二、体格检查-盆腔检查
4、三合诊： 5、直肠-腹部诊：
二、体格检查-盆腔检查
记录 1、外阴 2、阴道 3、宫颈 4、宫体 5、附件
宫颈刮片
二、体格检查-盆腔检查
6、无性生活患者行肛诊。确有检查必要， 应患者及家属同意签字后行阴道检查。 7、因肥胖、紧张或未婚，内诊不满意，可 超声检查或麻醉下检查。
二、体格检查-盆腔检查
检查方法及步骤 1、外阴检查
二、体格检查-盆腔检查
2、阴道窥器检查：无性生活者应征得本人 同意进行检查、 1）放置和取出： 2）视诊： 检查阴道 检查宫颈
一、妇科病史
病史内容
4、既往史：既往健康和疾病情况。 5、月经史：月经（初潮、周期、经期时间、伴随症状） 询问末次月经；绝经妇女询问绝经年龄及绝经后情况。 6、婚育史：婚次、结婚年龄、配偶健康否；生育：？-？ -？-？或G？P？，有否不良产史，计划生育措施。 7、个人史：生活居住情况，有无不良嗜好。 8、家族史：遗传病史、与遗传有关的疾病记载及传染病 情况等。
是筛查宫颈癌的重要方法。
宫颈涂片
宫颈刮片
宫颈刮片 脱落细胞防癌检查
必须在移行带区取材 巴氏染色分5级 Ⅰ级正常 Ⅱ级炎症 Ⅲ级可疑 Ⅳ级可疑阳性 Ⅴ级阳性
宫颈癌筛查三阶梯
TCT、CCT 宫颈上皮细胞学筛查系统 巴氏5级 TBS评估方法 HPV核酸(DNA)杂交捕获筛查系统 阴道镜 物理治疗 LEEP刀锥切 规范治疗方案
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望诊
《灵枢》云：“视其外应，以知其内脏，测知 所病矣。”
（1）望形神 形是神志存在的基础，神是形体生 命活动的表现。通过眼神及面部神情而知。
（2）望面色 面部颜色和光泽的变化，可以反映 脏腑气血盛衰和邪气消长的情况。
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切诊－－脉诊
1. 月经脉：脉多见滑，或弦滑略数 2. 带下脉 3. 妊娠脉：脉多滑利，按之不绝 4. 临产脉：尺脉滑利而急数，此称“离经脉” 5. 产后脉：新产之初可见浮滑或滑数，或虚数
略滑之脉。以后逐渐为虚缓和平之脉。
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切诊－－按诊
1. 四肢 2. 腹部（包括妇科检查及孕期腹部检查）
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闻诊
（1）耳听声音 听患者的语音、呼吸、嗳气、叹 息、痰喘、咳嗽等声音，帮助判断病在何脏何 腑，属虚属实。
（2）鼻嗅气味 了解病体及病室气味，以辨阴阳、 寒热。在妇科主要是了解月经、带下、恶露等 气味。
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切诊
是医生用双手对病人体表进行触、摸、按、压 从而获得异常体征，为辨证提供资料的一种诊 察方法。
（5）带下：量、色、质、气味、持续时间、 有无腹痛、有无阴痒。
（6）婚产史：结婚年龄、配偶年龄及健康， 孕产情况，节育措施。
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问诊
（7）既往史：了解与现病有关的病史，以往 的健康状况，治疗经过，有无药物过敏等。
（8）家族史：父母、兄妹及子女的健康状况， 有无遗传病及传染病等。
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盆腔切诊
是了解、诊断妇科疾病的主要方法与重要依据。 检查器械包括无菌手套、阴道窥器、棉签、消
毒液、石蜡油。
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盆腔切诊
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盆腔切诊
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盆 腔 切 诊
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小结与提问
试述四诊在妇科临床上的运用。
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问诊－－现病史
不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情况，丈 夫健康状况，既往诊治情况。
伴随月经周期或绝经前后出现的症状：持续的 时间，病势的轻重，是偶病还是每次必病，能 否自行缓解消失。
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问诊
（4）月经史：初潮年龄、月经周期、经期、 经量及经质情况。经期有无伴随症状，末次月 经时间，绝经年龄。
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问诊－－现病史
与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、腹 痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。
与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、阴 道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便异常或 身痛、汗出不止等。
腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部位、
持续时间与病势缓急，有无停经史、外伤史，
发热及阴道出血情况，与月经有无关系。
之要领，临证之首务也”
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3
问诊
（1）年龄：不同的年龄阶段有不同的生理特点和 易发疾病 （2）主诉：从患者所述病情中归纳出来的主要证 象或最痛苦的典型症状。
要求――精练、确切
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问诊－主诉
患“卵巢囊肿”病5年 普查发现子宫增大3个月 停经60天，腹痛2天，阴道流血13天 下腹时有隐痛、时有腰酸1个月，并见带下增
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问诊－现病史
月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、避孕方 式、是否哺乳、有无情志创伤或环境改变，是 否患有他病或手术史。
阴道流血：了解末次月经情况，必要时追问再 上一次月经。询问量、色、质、气味、持续时 间、有无腹痛、有无组织物排出。
带下异常：量、色、质、气味、持续时间、有 无腹痛、有无阴痒。
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望诊
（4）望月经：经色、量、质。 （5）望带下 带下量多，是属病态，临证必当详辨其色、
质情况。
（6）望恶露：重在观察量、色、质变化。 （7）望形态：高矮胖瘦，骨肉是否结实，肌肤是否润
泽。
（8）第二性征和腹部观察：第二性征主要观察乳房及 发育情况、外生殖器是否正常。
（9）腹部是否膨隆、有无编辑疤版p痕pt 等。
多，上症近3个月加重
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问诊－现病史
（3）现病史――指发病始至应诊时疾病的发生、 发展和治疗的全过程。对诊断和鉴别诊断疾病， 判断预后，确定治疗方案甚为重要。
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问诊－现病史
一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明 起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的 具体时间、部位、性质、持续的时间和程度， 有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经 过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。 对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写 入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况， 如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重变化等。
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13
望诊
（3）望唇舌
– 望口唇 口唇的颜色、润燥等变化主要反映脾胃 的情况。
– 望舌质 舌为心之苗窍，但五脏六腑通过经络、 经筋都直接或间接与舌相联，脏腑精气均上荣 于舌，故脏腑的病变都反映于舌。
– 望舌苔 舌苔的颜色，可察病变之寒热；舌苦的
厚薄，可辨邪气之深浅；苔的润燥，可验津液
之盛衰。
妇科病史及体格检查
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1
引言
应用“四诊”调查了解疾病的发生、发 展、演变和治疗转归，从掌握的病史资 料中“以外测内、见证推病，以常衡变” 达到认识病症的属性与病位的浅深、病 势的进退，邪正的盛衰，标本的传变以 及预后和吉凶。
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2
问诊
《千金要方》――“未诊先问” 《景岳全书》――“问诊，乃诊治