最新肺结核合并感染
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VCZ(200mg q12h po)或 PCZ(400mg bid po)
评述
因为需要很长疗程， 在经过一段时间的静 脉给药后，应考虑转 换为口服三唑类药物 如伏立康唑、伊曲康 唑 激素是治疗的基石， ICZ具有减少激素剂 量的作用
肺结核合并感染
24
• 动物模型研究AmpB治疗曲霉病呈现剂量-效应关 系，但临床研究未能证明，而高剂量组毒副反应 发生率增加
• 局限性侵袭性肺曲菌病外科治疗指征：①病灶紧 邻大血管或心包；②来自单个空洞的咯血；③侵 及胸壁。外科治疗决策应当个体化
肺结核合并感染
26
2006年GOLD推荐治疗方案
AECOPD抗菌药物推荐方案
分级
Aaa1 A
aaaaaaaa 轻度加重,无 危险因素
口服治疗
一线药物
如患者只有一个主要症状，无需 接受抗菌药物治疗
或 抗绿脓头孢菌素
应用PK/PD理论指导抗菌治疗
肺结核合并感染
定义
• 药动学（Pharmacokinetics,PK）
– 机体如何处理药物 – 浓度－时间
• 药效学（Pharmacodynamics,PD）
– 药物如何作用机体（微生物） – 效应－剂量
肺结核合并感染
定义
• PK/PD指标
–药物体外活性与体内过程的整合 –药动学参数（如AUC、峰浓度）
通常情况
特殊考虑 铜绿假单胞菌
CA-MRSA
优选抗菌治疗意见
β-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/ 呼吸喹诺酮类 呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏)
A. 抗假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星 B. 抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用） +阿奇霉素 C. 抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮 类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述β-lact 万古霉素或利奈唑胺
A 大环内酯类 B 多西环素
2、合并症（慢心、肺、肝、肾 疾病，糖尿病，肿瘤等）或 最近3月内应用过抗生素
A 呼吸喹诺酮(莫西、吉米、左氧750mg)
B 新大环内酯类+ β-内酰胺类优选高剂量阿 莫西林/克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛、 多西环素
3、大环内酯高水平耐药(MIC≥16μg/ml)Sp菌株高感染率(＞25％)地区，
对致病菌的杀菌作 用取决与峰浓度
抗菌作用与同细菌接 时间依赖且PAE
触时间密切相关
或T1/2较长
氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、 daptomucin、甲硝唑
主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC)
Cmax/MIC
多数β-内酰胺类、林可
霉素类、恶唑烷酮类、 氟胞嘧啶
链阳霉素、四环素、碳青 霉烯类、糖肽类、大环内 酯类、唑类抗真菌药
-内酰胺酶类药(青霉素,氨苄西 林/阿莫西林)
四环素 甲氧苄啶
口服治疗
二线药物
-内酰胺酶类/ -内酰胺酶类抑制 剂(阿莫西林复合剂)
大环内酯类(阿奇霉素,克拉霉素, 柔红霉素)
2/3代头孢菌素 酮内酯类 泰利霉素
胃肠道外给药 推荐药物
B组 B :
中度加重,有 危险因素
-内酰胺酶类/ -内酰胺酶类抑 制剂(阿莫西林复合剂)
无合并症CAP考虑采用(2)所列药物
肺结核合并感染
病人情况
住院(非ICU)
优选抗菌治疗意见
A. 呼吸喹诺酮类 B. 新大环内酯类+β-内酰胺类（头孢噻 肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴; 选择性病例应用厄他培南）； 多西环素可代替大环内酯类； 青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。
肺结核合并感染
注意喹诺酮类的合理应用
L-AMB(3~5mg/kg*d iv),
缺少临床资料，初始
q12h×1d,随后
ABLB(5mg/kg*d iv),
联合治疗不常规推荐；
4mg/kg iv q12h;口服 CPF(70mg/d IV,以后50mg/d iv)增加或转换另一类型
剂量200mg q12h) MCF(100~150mg iv,?)
• 某类（种）感染病原谱及其流行病学分布规律 • 临床病情
✓ 严重程度 ✓ 免疫状态 ✓ 用药限制因素（肝、肾功能）•••
• 抗生素知识 • 当地耐药情况 • 循征医学证据
肺结核合并感染
经验性治疗虽属无奈，但绝对是必须的
• 临床微生物诊断技术发展滞后 • 某些部位的感染非创伤性手段难以获得
无污染诊断标本 • 临床感染本身的复杂性和某些不确定性 • 为改善预后，任何感染特别中重症感染
氟喹诺酮类 莫西沙星 吉米沙星,左氧氟沙星
C组 C
重度加重,合 并绿脓
如患者可能合并铜绿假单胞菌感 染
氟喹诺酮类 环丙沙星, 高剂量左氧氟沙星
肺结核合并感染
-内酰胺酶类/ -内酰胺酶类抑 制剂(阿莫西林复合剂,氨苄西 林/舒巴坦)
2/3代头孢菌素 氟喹诺酮类 莫西沙星, 左氧氟沙星
氟喹诺酮类 环丙沙星, 高剂量左氧氟沙星
抗PA-FQS
MEP
1.0q8h
LVF
750mg qd
CIP
400mg q8h
-L/-LAI
万古霉素
15mg/kg q12h
PiP/Taz
4.5 q6h
利奈唑烷
肺结核合并感染
600mg q12h
IDSA2008关于（肺）曲霉病的推荐治疗（1）
类型
首选
治疗 另换
评述
侵袭性肺曲霉 病
VCZ(6mg/kg iv
• 免疫抑制性疾病和/或治疗
肺结核合并感染
晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素 静脉给药剂量
抗生素
抗PA头孢类
剂量
抗生素
氨基糖苷类
剂量
CEF
1.0-2.0 q8-12h
GM
7mg/kg•d
CTD
2.0 q8h
TBM
7mg/kg•d
碳青霉烯
AMK
20mg/kg•d
IMP
0.5q6h或1.0q8h
• 卡泊芬净在常规治疗不能耐受或抵抗的病例有效 率可达40%；在侵袭性肺曲菌病较播散性曲菌病 疗效高（50%对23%），药物相关肾、肝毒性发 生率<5%
肺结核合并感染
25
• 侵袭性肺曲菌病的疗程未确定，至少6～12周； 在免疫抑制患者应在免疫抑制期间持续始终，直 至病灶消失；抗真菌治疗成功者其后仍需免疫抑 制剂治疗时，持续或恢复抗真菌治疗可预防残留 病灶（目前影像学技术可以不被显示）的复发
肺结核合并感染
MIC的缺陷
• 反映体外的活性，没有考虑药动学的因素 • 是细菌耐药的表型，不是基因型 • 敏感性折点大多缺少完善的临床试验证据 • 仅以血清浓度进行评价，不考虑感染部位，会
造成混乱 • 各国标准不一致，有的差别很大
肺结核合并感染
肺结核合并感染
Time > MIC
• 青霉素 • 头孢菌素 • 单酰胺 • 碳青霉烯类 • 大环内酯类 • 克林霉素 • 氟胞嘧啶
• 结合当地耐药资料 • 参考先期用药情况 • 宿主状况和药物不良反应
肺结核合并感染
经验性治疗向靶向治疗转换的意义
• 及时经验性治疗以改善预后与靶向治疗 避免选择性耐药之间找到的结合点和平 衡点
• 一个目标两步走！同一治疗两步实施！ • 是对传统处方原则与习惯的重大修正 • 有助于澄清目前抗菌治疗的诸多混乱
PK/Pห้องสมุดไป่ตู้参数
Peak: MIC
• 氨基糖甙 • 喹诺酮 • 酮内酯 • 两性霉素B • 甲硝唑
AUC: MIC
• 链阳霉素 • 替考拉宁 • 万古霉素 • 四环素 • 阿奇霉素 • 喹诺酮 • 氟康唑 • 恶唑烷酮
肺结核合并感染
依据PK/PD抗菌药物分类
浓度依赖性
时间依赖性
与时间有关、但抗菌 活性持续时间较长
和微生物参数（如MIC）之间的定 量关系称之为PK/PD指标。
肺结核合并感染
体外抗菌活性(药效学参数之一)
抗菌活性
主要参数：最低抑菌浓度 （MICs; Minimal Inhibitory concentrations)
最低杀菌浓度 （MBCs; Minimal Bactericidal Concentrations)
肺结核合并感染
强调几点
• 抗生素使用前留取基本的和必要的标本 • 细菌培养要求定量或半定量，不要仅作
定性 • 肺部感染患者侵袭性诊断技术的应用 • 药敏试验标准化
肺结核合并感染
经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能”
• 根据不同类型感染病原谱的流行病学分布： 晚发 VAP—MDR-GNB、MRS、Lp BSI—葡萄球菌、念珠菌、GNB
2005 ATS 指南
MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素
• 先前90d内接受过抗菌药物 • 住院≥5d • 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 • HCAP存在危险因素
最近90d内住院≥2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物） 30d内慢性透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体
临床表现 影像学 病原学：最难，有时需要侵袭性技术
抗结核与抗其他微生物治疗联合：
取决于结核病的活动性
经验性治疗与靶向性治疗的结合与统一 参考指南和当地的耐药监测资料 应用PK/PD理论指导临床治疗方案的制定
与实施
肺结核合并感染
抗感染经验性治疗与靶向治疗的 结合与统一
•
肺结核合并感染
什么是经验性治疗（empiric therapy）
在CAP未排除肺结核时尽量不应用喹诺酮类抗 菌药物。国际上已有不少报道，由于不确当使 用喹诺酮类导致肺结核诊断延误。
喹诺酮类治疗结核病必须严格掌握适应症，仅 适用于复治（特别是耐药）结核病和敏感非结 核分枝杆菌病的治疗，不应用于所谓“重症” 或“疗效不佳”的初治结核病。
肺结核合并感染
病人情况
ICU
• 原因 1.病原学诊断结果的特异性和敏感性存在问题 2.存在或新出现其他部位感染 3.其他：药物反应···
• 处理 根据可能的原因给予相应处理
肺结核合并感染
肺部感染的重要国际指南
肺结核合并感染
IDSA/ATS2007 关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案
病人情况
优选抗菌治疗意见
门诊
1、原来健康者 最近3月内未用过抗生素
肺结核合并其他感染的 处理原则
肺结核合并感染
肺结核合并其他感染的临床类型
1 肺结核致肺结构破坏继发感染
空洞或支扩张继发细菌、曲霉感染
2 肺结核患者医院获得性肺炎 3 免疫抑制宿主并发结核和其他病原体
混合感染 4 肺结核合并COPD急性加重
肺结核合并感染
肺结核合并其他感染的处理原则
确立诊断
都必须及早抗菌治疗
肺结核合并感染
经验性抗菌治疗的不足
• 抗生素选择盲目性较大，增加选择性 压力，也造成资源浪费
• 临床判断与决策难度大，受个人因素 影响
• 给不规范行为留下空隙
肺结核合并感染
当前病原学诊断中存在的问题
• 不重视，送检率低 • 标本采集不规范 • 实验室设备和技术落后，观念陈旧 • 临床与实验室缺少沟通 • 临床医师不会分析细菌培养和药敏报告
药在具体病人补救治 疗时可以考虑
PCZ(200mg qid,以后400mg
bid po)
ITCZ（剂量取决于剂型）
肺结核合并感染
23
IDSA2008 推荐(肺)曲霉病的推荐治疗（2）
类型
首选
慢性坏死性肺 类似侵袭性 曲霉病(亚急性 侵袭性肺曲霉 病)
过敏性气管肺 ICZ 曲霉病
治疗 另换
类似侵袭性
MIC50、 MIC90 MBC50、MBC90
优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性
肺结核合并感染
MIC的缺陷
不能说明杀菌活性的时间长短
MBC：杀菌活性率，不能表示是否提高浓 度杀菌效率
MIC： 不能提供是否有抗生素接触后产生 的持续抑制作用
PAE (抗生素后效应) PAE-SME (抗生素后亚MIC效应) PALE (抗生素后白细胞增强作用)
肺结核合并感染
临床治疗反应的评价指标问题
• SIRS的诊断指标＋器官感染的相应表现 • 肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性
状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等， 影像学改善常常较迟，不能作为主要参 考指标 • 发热是重要指标，但不要看成唯一指标 • 参考病原学检查
肺结核合并感染
改用窄谱抗菌治疗出现病情反复怎么办?
肺结核合并感染
ATS/IDSA2005 推荐HAP、VAP的最初经验型治疗：
无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度
可能病原体
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 敏感的EGNG
大肠 肺克 变形 沙雷
推荐抗菌药物
头孢曲松、或左氧、莫 西、环丙、或氨苄西林/ 舒巴坦，或厄他培南
肺结核合并感染
ATS/IDSA2005 推荐HAP/VAP的最初经验性治疗：
晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎
MDR 铜绿（PA） 产ESBL肺克 不动杆菌
抗PA头孢（CEF、CTD），或抗 PA碳青霉烯类，或β-lact/酶抑制 剂（P/T）
+
抗PA-FQs（环丙、左氧），或 AMG（阿米卡星、庆大、妥布）
MRS 军团菌
利奈唑胺或万古 MAL或FQs
肺结核合并A感染JRCCM 2005；171：388
评述
因为需要很长疗程， 在经过一段时间的静 脉给药后，应考虑转 换为口服三唑类药物 如伏立康唑、伊曲康 唑 激素是治疗的基石， ICZ具有减少激素剂 量的作用
肺结核合并感染
24
• 动物模型研究AmpB治疗曲霉病呈现剂量-效应关 系，但临床研究未能证明，而高剂量组毒副反应 发生率增加
• 局限性侵袭性肺曲菌病外科治疗指征：①病灶紧 邻大血管或心包；②来自单个空洞的咯血；③侵 及胸壁。外科治疗决策应当个体化
肺结核合并感染
26
2006年GOLD推荐治疗方案
AECOPD抗菌药物推荐方案
分级
Aaa1 A
aaaaaaaa 轻度加重,无 危险因素
口服治疗
一线药物
如患者只有一个主要症状，无需 接受抗菌药物治疗
或 抗绿脓头孢菌素
应用PK/PD理论指导抗菌治疗
肺结核合并感染
定义
• 药动学（Pharmacokinetics,PK）
– 机体如何处理药物 – 浓度－时间
• 药效学（Pharmacodynamics,PD）
– 药物如何作用机体（微生物） – 效应－剂量
肺结核合并感染
定义
• PK/PD指标
–药物体外活性与体内过程的整合 –药动学参数（如AUC、峰浓度）
通常情况
特殊考虑 铜绿假单胞菌
CA-MRSA
优选抗菌治疗意见
β-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/ 呼吸喹诺酮类 呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏)
A. 抗假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星 B. 抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用） +阿奇霉素 C. 抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮 类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述β-lact 万古霉素或利奈唑胺
A 大环内酯类 B 多西环素
2、合并症（慢心、肺、肝、肾 疾病，糖尿病，肿瘤等）或 最近3月内应用过抗生素
A 呼吸喹诺酮(莫西、吉米、左氧750mg)
B 新大环内酯类+ β-内酰胺类优选高剂量阿 莫西林/克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛、 多西环素
3、大环内酯高水平耐药(MIC≥16μg/ml)Sp菌株高感染率(＞25％)地区，
对致病菌的杀菌作 用取决与峰浓度
抗菌作用与同细菌接 时间依赖且PAE
触时间密切相关
或T1/2较长
氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、 daptomucin、甲硝唑
主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC)
Cmax/MIC
多数β-内酰胺类、林可
霉素类、恶唑烷酮类、 氟胞嘧啶
链阳霉素、四环素、碳青 霉烯类、糖肽类、大环内 酯类、唑类抗真菌药
-内酰胺酶类药(青霉素,氨苄西 林/阿莫西林)
四环素 甲氧苄啶
口服治疗
二线药物
-内酰胺酶类/ -内酰胺酶类抑制 剂(阿莫西林复合剂)
大环内酯类(阿奇霉素,克拉霉素, 柔红霉素)
2/3代头孢菌素 酮内酯类 泰利霉素
胃肠道外给药 推荐药物
B组 B :
中度加重,有 危险因素
-内酰胺酶类/ -内酰胺酶类抑 制剂(阿莫西林复合剂)
无合并症CAP考虑采用(2)所列药物
肺结核合并感染
病人情况
住院(非ICU)
优选抗菌治疗意见
A. 呼吸喹诺酮类 B. 新大环内酯类+β-内酰胺类（头孢噻 肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴; 选择性病例应用厄他培南）； 多西环素可代替大环内酯类； 青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。
肺结核合并感染
注意喹诺酮类的合理应用
L-AMB(3~5mg/kg*d iv),
缺少临床资料，初始
q12h×1d,随后
ABLB(5mg/kg*d iv),
联合治疗不常规推荐；
4mg/kg iv q12h;口服 CPF(70mg/d IV,以后50mg/d iv)增加或转换另一类型
剂量200mg q12h) MCF(100~150mg iv,?)
• 某类（种）感染病原谱及其流行病学分布规律 • 临床病情
✓ 严重程度 ✓ 免疫状态 ✓ 用药限制因素（肝、肾功能）•••
• 抗生素知识 • 当地耐药情况 • 循征医学证据
肺结核合并感染
经验性治疗虽属无奈，但绝对是必须的
• 临床微生物诊断技术发展滞后 • 某些部位的感染非创伤性手段难以获得
无污染诊断标本 • 临床感染本身的复杂性和某些不确定性 • 为改善预后，任何感染特别中重症感染
氟喹诺酮类 莫西沙星 吉米沙星,左氧氟沙星
C组 C
重度加重,合 并绿脓
如患者可能合并铜绿假单胞菌感 染
氟喹诺酮类 环丙沙星, 高剂量左氧氟沙星
肺结核合并感染
-内酰胺酶类/ -内酰胺酶类抑 制剂(阿莫西林复合剂,氨苄西 林/舒巴坦)
2/3代头孢菌素 氟喹诺酮类 莫西沙星, 左氧氟沙星
氟喹诺酮类 环丙沙星, 高剂量左氧氟沙星
抗PA-FQS
MEP
1.0q8h
LVF
750mg qd
CIP
400mg q8h
-L/-LAI
万古霉素
15mg/kg q12h
PiP/Taz
4.5 q6h
利奈唑烷
肺结核合并感染
600mg q12h
IDSA2008关于（肺）曲霉病的推荐治疗（1）
类型
首选
治疗 另换
评述
侵袭性肺曲霉 病
VCZ(6mg/kg iv
• 免疫抑制性疾病和/或治疗
肺结核合并感染
晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素 静脉给药剂量
抗生素
抗PA头孢类
剂量
抗生素
氨基糖苷类
剂量
CEF
1.0-2.0 q8-12h
GM
7mg/kg•d
CTD
2.0 q8h
TBM
7mg/kg•d
碳青霉烯
AMK
20mg/kg•d
IMP
0.5q6h或1.0q8h
• 卡泊芬净在常规治疗不能耐受或抵抗的病例有效 率可达40%；在侵袭性肺曲菌病较播散性曲菌病 疗效高（50%对23%），药物相关肾、肝毒性发 生率<5%
肺结核合并感染
25
• 侵袭性肺曲菌病的疗程未确定，至少6～12周； 在免疫抑制患者应在免疫抑制期间持续始终，直 至病灶消失；抗真菌治疗成功者其后仍需免疫抑 制剂治疗时，持续或恢复抗真菌治疗可预防残留 病灶（目前影像学技术可以不被显示）的复发
肺结核合并感染
MIC的缺陷
• 反映体外的活性，没有考虑药动学的因素 • 是细菌耐药的表型，不是基因型 • 敏感性折点大多缺少完善的临床试验证据 • 仅以血清浓度进行评价，不考虑感染部位，会
造成混乱 • 各国标准不一致，有的差别很大
肺结核合并感染
肺结核合并感染
Time > MIC
• 青霉素 • 头孢菌素 • 单酰胺 • 碳青霉烯类 • 大环内酯类 • 克林霉素 • 氟胞嘧啶
• 结合当地耐药资料 • 参考先期用药情况 • 宿主状况和药物不良反应
肺结核合并感染
经验性治疗向靶向治疗转换的意义
• 及时经验性治疗以改善预后与靶向治疗 避免选择性耐药之间找到的结合点和平 衡点
• 一个目标两步走！同一治疗两步实施！ • 是对传统处方原则与习惯的重大修正 • 有助于澄清目前抗菌治疗的诸多混乱
PK/Pห้องสมุดไป่ตู้参数
Peak: MIC
• 氨基糖甙 • 喹诺酮 • 酮内酯 • 两性霉素B • 甲硝唑
AUC: MIC
• 链阳霉素 • 替考拉宁 • 万古霉素 • 四环素 • 阿奇霉素 • 喹诺酮 • 氟康唑 • 恶唑烷酮
肺结核合并感染
依据PK/PD抗菌药物分类
浓度依赖性
时间依赖性
与时间有关、但抗菌 活性持续时间较长
和微生物参数（如MIC）之间的定 量关系称之为PK/PD指标。
肺结核合并感染
体外抗菌活性(药效学参数之一)
抗菌活性
主要参数：最低抑菌浓度 （MICs; Minimal Inhibitory concentrations)
最低杀菌浓度 （MBCs; Minimal Bactericidal Concentrations)
肺结核合并感染
强调几点
• 抗生素使用前留取基本的和必要的标本 • 细菌培养要求定量或半定量，不要仅作
定性 • 肺部感染患者侵袭性诊断技术的应用 • 药敏试验标准化
肺结核合并感染
经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能”
• 根据不同类型感染病原谱的流行病学分布： 晚发 VAP—MDR-GNB、MRS、Lp BSI—葡萄球菌、念珠菌、GNB
2005 ATS 指南
MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素
• 先前90d内接受过抗菌药物 • 住院≥5d • 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 • HCAP存在危险因素
最近90d内住院≥2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物） 30d内慢性透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体
临床表现 影像学 病原学：最难，有时需要侵袭性技术
抗结核与抗其他微生物治疗联合：
取决于结核病的活动性
经验性治疗与靶向性治疗的结合与统一 参考指南和当地的耐药监测资料 应用PK/PD理论指导临床治疗方案的制定
与实施
肺结核合并感染
抗感染经验性治疗与靶向治疗的 结合与统一
•
肺结核合并感染
什么是经验性治疗（empiric therapy）
在CAP未排除肺结核时尽量不应用喹诺酮类抗 菌药物。国际上已有不少报道，由于不确当使 用喹诺酮类导致肺结核诊断延误。
喹诺酮类治疗结核病必须严格掌握适应症，仅 适用于复治（特别是耐药）结核病和敏感非结 核分枝杆菌病的治疗，不应用于所谓“重症” 或“疗效不佳”的初治结核病。
肺结核合并感染
病人情况
ICU
• 原因 1.病原学诊断结果的特异性和敏感性存在问题 2.存在或新出现其他部位感染 3.其他：药物反应···
• 处理 根据可能的原因给予相应处理
肺结核合并感染
肺部感染的重要国际指南
肺结核合并感染
IDSA/ATS2007 关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案
病人情况
优选抗菌治疗意见
门诊
1、原来健康者 最近3月内未用过抗生素
肺结核合并其他感染的 处理原则
肺结核合并感染
肺结核合并其他感染的临床类型
1 肺结核致肺结构破坏继发感染
空洞或支扩张继发细菌、曲霉感染
2 肺结核患者医院获得性肺炎 3 免疫抑制宿主并发结核和其他病原体
混合感染 4 肺结核合并COPD急性加重
肺结核合并感染
肺结核合并其他感染的处理原则
确立诊断
都必须及早抗菌治疗
肺结核合并感染
经验性抗菌治疗的不足
• 抗生素选择盲目性较大，增加选择性 压力，也造成资源浪费
• 临床判断与决策难度大，受个人因素 影响
• 给不规范行为留下空隙
肺结核合并感染
当前病原学诊断中存在的问题
• 不重视，送检率低 • 标本采集不规范 • 实验室设备和技术落后，观念陈旧 • 临床与实验室缺少沟通 • 临床医师不会分析细菌培养和药敏报告
药在具体病人补救治 疗时可以考虑
PCZ(200mg qid,以后400mg
bid po)
ITCZ（剂量取决于剂型）
肺结核合并感染
23
IDSA2008 推荐(肺)曲霉病的推荐治疗（2）
类型
首选
慢性坏死性肺 类似侵袭性 曲霉病(亚急性 侵袭性肺曲霉 病)
过敏性气管肺 ICZ 曲霉病
治疗 另换
类似侵袭性
MIC50、 MIC90 MBC50、MBC90
优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性
肺结核合并感染
MIC的缺陷
不能说明杀菌活性的时间长短
MBC：杀菌活性率，不能表示是否提高浓 度杀菌效率
MIC： 不能提供是否有抗生素接触后产生 的持续抑制作用
PAE (抗生素后效应) PAE-SME (抗生素后亚MIC效应) PALE (抗生素后白细胞增强作用)
肺结核合并感染
临床治疗反应的评价指标问题
• SIRS的诊断指标＋器官感染的相应表现 • 肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性
状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等， 影像学改善常常较迟，不能作为主要参 考指标 • 发热是重要指标，但不要看成唯一指标 • 参考病原学检查
肺结核合并感染
改用窄谱抗菌治疗出现病情反复怎么办?
肺结核合并感染
ATS/IDSA2005 推荐HAP、VAP的最初经验型治疗：
无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度
可能病原体
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 敏感的EGNG
大肠 肺克 变形 沙雷
推荐抗菌药物
头孢曲松、或左氧、莫 西、环丙、或氨苄西林/ 舒巴坦，或厄他培南
肺结核合并感染
ATS/IDSA2005 推荐HAP/VAP的最初经验性治疗：
晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎
MDR 铜绿（PA） 产ESBL肺克 不动杆菌
抗PA头孢（CEF、CTD），或抗 PA碳青霉烯类，或β-lact/酶抑制 剂（P/T）
+
抗PA-FQs（环丙、左氧），或 AMG（阿米卡星、庆大、妥布）
MRS 军团菌
利奈唑胺或万古 MAL或FQs
肺结核合并A感染JRCCM 2005；171：388