病例讨论-烧伤患者的麻醉

儿童烧伤面积的评估
参考Lund-Browder烧伤图谱
烧伤如何分类
烧伤如何分类
重度烧伤（美国烧伤协会）
超过全身体表面积10%的全层烧伤（三度烧伤） 成人部分真皮烧伤（二度烧伤）面积超过25%
或婴幼儿和老年人部分真皮烧伤面积超过20% 面部、手、足及会阴烧伤 吸入性、化学或电烧伤 烧伤前有严重内科疾病
第一个24小时内可能没有任何症状和体征 喘鸣、声嘶、面部烧伤、鼻毛或睫毛烧焦、痰中或口咽部有烟灰、
呼吸窘迫、邻近部位燃烧痕迹
大面积烧伤时肺的病理生理发生哪些改变
间接影响
渗出可能波及到整个微血管系统，并可导致肺水肿和ARDS
环绕胸廓的烧伤可降低胸壁顺应性，增加气道峰压
吸入CO使氧解离曲线左移，干扰组织中的氧释放，降低氧饱和度 血液中碳氧血红蛋白浓度增加，但动脉氧分压、脉搏氧饱和度及皮肤
烧伤如何分类
烧伤患者生存率的影响因素 年龄 烧伤体表面积百分比 烧伤深度 伴有肺损伤或合并有内科疾病
烧伤如何分类
大面积烧伤时肺的病理生理发生哪些改变
直接影响（吸入性肺损伤）
通常局限于上呼吸道，可导致呼吸道水肿而威胁生命 下呼吸道也可因暴露于蒸汽、烟雾和燃烧产生的毒气而遭伤害 肺表面活性物质失活可导致肺泡塌陷和肺分流 典型的症状与体征
大面积烧伤对心血管系统产生什么影响
烧伤后12-24h，损伤部位及微血管系统的渗出增加会造成 血管内液大量转移至组织间隙，导致血管内血容量减少和 低血容量性休克
尽管红细胞遭到破坏，但因血容量减少，红细胞压积可能 会升高
血容量的减少和循环中心肌抑制物的作用使心输出量下降 烧伤24-48小时后，毛细血管完整性恢复正常，胶体液可
通常采用有创动脉血压 备用无创血压监测，以防改变体位时有创动脉压失灵
容量
中心静脉压 肺动脉导管：适用于心肌功能不全、持续少尿或低血压、败血症患者
体温
最好维持于38 ℃ 可通过使用保温毯、加热灯、提高手术室温度（24-27 ℃）、加热并
湿化吸入气体、加温静脉输液等措施减少低体温的发生
停留在血管内；组织间液重吸收、代谢需求增加和循环中 儿茶酚胺水平升高可导致高输出性心衰，血压与心率同时 升高或增快
大面积烧伤对心血管系统产生什么影响
烧伤患者的电解质如何改变
前期组织损伤引起高钾血症；后期由于肾排泄和胃液丢失 出现低钾血症
常用的药物治疗也可导致电解质失衡
磺胺米隆醋酸盐可抑制碳酸酐酶，吸收后导致高氯性酸中毒 硝酸银可降低血钠、氯及钾离子水平；高铁血红蛋白血症是其罕见
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病 例 讨 论 - 烧伤患者的麻醉
病史回顾
患者，男性，43岁 7天前大面积热烧伤 准备全麻下行切痂植皮术
烧伤如何分类
烧伤涉及的全身体表面积 皮肤受损程度 烧伤原因
热力烧伤 电烧伤（深部组织受损严重） 化学烧伤
烧伤如何分类
成人烧伤面积的评估
9分法：将体表面积分成多个9% 患者手掌或手背占总体表面积的1%
颜色通常正常 CO与血红蛋白的亲和力是氧的200倍，但吸入100%纯氧可使碳氧血红
蛋白的解离半衰期从吸入空气时的4小时缩短至1小时以内 使用高压氧尚存争议，但条件允许，可考虑应用
含聚氨酯的物质燃烧（如绝缘体和墙板）释放氰化氢，其通过抑制 细胞色素氧化酶的活性进一步限制氧的摄取和利用
烧伤愈合期代谢显著增加，氧耗和
早期气管插管的适应证
面罩吸氧不能纠正的低氧血症 疑有或已经发生上呼吸道水肿或梗阻 预计转运途中呼吸监测困难
注意事项 在表面麻醉及镇静下行清醒气管插管是保障气道通畅最安全的方法
紧急气道梗阻或严重面部挛缩需行清醒纤支镜下气管插管 在急性复苏期、发生脓毒血症或使用了大剂量麻醉药时应谨防呕吐
挥发性麻醉药 可能加重心肌抑制，需注意浓度调节，以免心血管系统失代偿 氟烷有致严重心律失常的可能性，因此对于为减少手术出血而使用 肾上腺素盐水纱布患者，最好不用氟烷
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与误吸 烧伤患者行气管切开可能会因肺部感染而增加死亡率
烧伤对麻醉药的药理学产生什么样影响
肌松药 去极化肌松药（司可林） 专家建议：烧伤后24小时至烧伤皮肤完全愈合后2年内禁用 烧伤后，肌肉的乙酰胆碱受体数目增加，离子通道持续高敏感 血钾水平剧增，可导致心跳骤停 该反应与烧伤面积及深度无关，持续周期尚不清楚 非去极化肌松药 需要量超过正常用量
并发症
电烧伤产生的肌细胞损伤非常严重，可出现肌红蛋白尿， 导致肾衰
切痂植皮术应该用哪些项目监测
静脉通路 至少需要两条大口径的静脉通路； 如果开放外周静脉有困难，中心静脉应置入三腔导管
脉搏氧饱和度 心电图
皮肤电极不适用时可由针式电极替代
切痂植皮术应该用哪些项目监测
血压