血脂分层管理

血脂异常：遵循指南分层管理

发表者：任文林(访问人次：1497)

血脂异常：遵循指南分层管理

冠心病和脑血管病等动脉粥样硬化性疾病是目前最常见的致死性疾病，血脂代谢紊乱是动脉粥样硬化性疾病的主要危险因素之一，防治脂质代谢紊乱是防治动脉粥样硬化性疾病的重要措施。

血脂是血浆中的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称, 广泛存在于人体中。它们是生命细胞代谢所必需的物质。一般说来, 血脂中的主要成份是甘油三酯和胆固醇, 其中甘油三酯参与人体的能量代谢,而胆固醇则主要用于合成细胞膜、类固醇激素、维生素D和胆汁酸。

高脂血症是指血浆中胆固醇和（或）甘油三酯水平高于正常参考值。由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质, 不能直接在血液中被转运, 同时也不能直接进入组织细胞，它们必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂一起组成一个亲水性的球状巨分子复合物，即脂蛋白, 才能在血液中被运输, 并进入组织细胞，因此，高脂血症也称为高脂蛋白血症，包括血清总胆固醇（TC）升高、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）升高和甘油三酯（TG）升高。近年来大量研究发现，除了这些成分的升高外，高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）水平低下也是动脉粥样硬化的独立危险因素，因此建议采用脂质异常血症或脂质代谢紊乱, 但是由于高脂血症的概念使用时间长而且简明通俗, 所以仍然被广泛沿用。

另外流行病学研究已经证实，除血脂异常外，高血压、吸烟、糖尿病、高龄、男性、女性绝经期后、冠心病和脑卒中家族史也与动脉粥样硬化性疾病明确相关，也属于其危险因素，后四者是不可以改变的危险因素。患者存在的危险因素越多，动脉粥样硬化发病的可能性越大。其他有关危险因素尚有肥胖、活动少的生活方式、血中纤维蛋白原增高、胰岛素抵抗、血中脂蛋白-a(LP-a)增高以及高半胱氨酸血症等作为动脉粥样硬化的危险因素也受到越来越多的关注。

一、高脂血症的分类：

1、从临床上，可以简单地分为以下四类：

1）高胆固醇血症：血清TC水平增高。

2）混合型高脂血症：血清TC与TG水平均增高。

3）高甘油三酯血症：血清TG水平增高。

4）低高密度脂蛋白血症：血清HDL－C水平减低。

2、按病因高脂血症可分为：

1）原发性高脂血症。

2）继发性高脂血症：常见的病因为：糖尿病、甲状腺机能低下、肾病综合征。

二、高脂血症的防治措施：可分为非药物和药物治疗。

1．非药物治疗：包括饮食和其他生活方式的调节，用于预防血脂过高，也是高脂血症治疗的基础。

（1）饮食调节：适用于预防和治疗对象，其目的是保持合适的体重，降低过高的血

脂，兼顾其他不健康的饮食结构，如限制食盐量等。饮食调节的方式是控制总热卡量，减低脂肪尤其是胆固醇和饱和脂肪酸的摄人量，适当增加蛋白质和碳水化合物的比例，减少饮酒和戒烈性酒。

（2）运动锻炼和戒烟。

（3）注意合并危险因素治疗药物对血脂的不利影响，如降压治疗中噻嗪类利尿药可能增高TC与LDL-C或TG，ß阻滞剂可能增高TG和降低HDL-C。钙桔抗剂和ACEI对血脂影响较少。（4）血浆净化疗法、基因疗法和包括部分回肠末端切除术、门腔静脉分流吻合术、肝脏移植术在内的外科手术疗法等也属于高脂血症的非药物治疗，但目前只是技术探索和尝试，因其技术的成熟程度和各自的其它局限性，指南不推荐应用这些治疗方法。

2．药物治疗：开始治疗的时间及药物种类的选择取决于血脂升高的水平及类型、有无动脉粥样硬化及其危险因素、对非药物治疗的反应和依从性等综合因素。可供选择的药物主要有以下几类：

（1）三羟基三甲基戊二酰辅酶A （HMG—CoA）还原酶抑制剂(他汀类)：他汀类降

脂的作用机制目前认为是由于该类药物能抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即

HMG-CoA还原酶, 造成细胞内游离胆固醇减少, 并通过反馈性上调细胞表面LDL受体的表达, 因而使细胞LDL受体数目增多及活性增强, 加速了循环血液中VLDL残粒和LDL的清除。国内现有5种他汀药物可供临床选用。

洛伐他汀，10—80mg每晚一次或每日分二次口服。

辛伐他汀，5—40mg每晚一次口服；

普伐他汀，10—40mg每晚一次口服；

氟伐他汀，10—40mg每晚一次口服。

阿托伐他汀2.5～20mg, 每晚顿服。

这5种制剂各自的降脂效果和防治冠心病的作用可能有所不同，但在某种剂量范围内，它们降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的疗效具有可比性。他汀类药物降低总胆固醇和LDL-C 的作用虽与药物剂量有相关性，但并非呈直线相关关系，剂量加大1倍只能使TC和LDL-C

进一步降低约6%，但不良反应则可能大大增加。他汀类药物的严重不良反应少见，常见的

包括消化道反应、肝脏受损和肌病，用药过程中应注意监测。

（2）胆酸隔置剂：主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合, 因而阻碍胆酸的肠肝循环, 促进胆酸随粪便排出, 阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。同时伴有肝内胆酸合成增加，引起肝细胞内游离胆固醇含量减少，反馈性上调肝细胞表面LDL受体表达, 加速血浆LDL分解代谢, 使血浆胆固醇和LDL-C浓度降低。代表药物包括：考来烯胺，4—24g 每晚一次或每天分二次口服；考来替哌，5—20g每晚一次或每天分二次口服。

（3）贝特类：能增强脂蛋白脂酶的活性, 加速VLDL分解代谢, 并能抑制肝脏中VLDL 的合成和分泌。这类药物可降低TG22%-43%, ,并有不同程度升高HDL-C作用，但仅能降低TC6%-15%。其适应证是高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。主要药物有：非诺贝特，100mg每天3次或微粒型200mg每天一次口服；苯扎贝特，200mg每天3次或缓释型400mg每天一次口服；吉非罗齐，300mg每天3次或600mg每天二次，或缓释型900mg 每天一次口服。