气管内支架置入术操作规范

气管内支架置人术

一、支架的种类及性能

镍钛记忆合金螺旋丝支架因多种缺点已不再使用。目前使用较多的气管支架主要有4种，Giantttrco支架及其改进型、Wallstent支架、Altraflex支架及被覆支架。

(一)裸支架

Gianturco支架及其改进型，是由不锈钢丝(316L或3J21)等材料Z型弯曲形成单节骨架，两节或两节以上骨架连接成支架，又称为z型支架。该支架的优点是支撑力强，释放时无长度变化，对分泌物排出影响小，带支架放疗时散射线少。缺点是较短的支架不易定位，组织易向支架内生长，对气管瘘无效，不可回收，不适感较明显等。

用于气管的Wallstent支架是有l根或多根镍钛记忆合金丝网格状编织而成。该支架的优点是具有形状记忆功能，放置时可压缩变细，支架纵向延长后易于进入人体，在体温下恢复记忆的形状，顺应性较好，对分泌物排出影响较小。缺点是支架放置时长度有变化，不利于准确定位：组织可向支架内生长，对气管瘘无效；支撑力相对较弱，带支架放疗时散射线多和置入气管2周后不易再回收。

Altraflex支架是以镍钛记忆合金丝针织样编织而成。该支架的优点是具有形状记忆功能，质地较柔软，纵向顺应性好，后期扩张力强。缺点是组织可向支架内生长，刚释放时支撑力较弱，

对气管瘘无效：带支架放疗时散射线多，支架一旦释放，不能回收和再定位。

(二)被覆支架和部分被覆支架，国内又称为被膜支架，是用硅橡胶、尼龙、聚氯乙烯、涤纶等材料制成的薄膜覆盖于裸支架(一般为Gianturco支架，以下简称z型被膜支架)上制成，以防止肿瘤及肉芽组织长入支架腔内造成再狭窄。其气管分叉支架可用于隆突部的瘘或癌肿的内支撑。有的产品于支架的下端、或气管支气管分叉处部分不被膜，或仅将支架面向增生部位的一侧被膜，以有利于引流和通气，即为部分被膜支架。该支架的优点是支撑力强、释放时无长度变化、阻挡肿瘤及肉芽组织向支架腔内生长，可回收，带支架放疗时散射线少，可以用于气管瘘。缺点是对分泌物的排出有一定的影响，支架较长、直径较小或病人没有咳嗽功能时，痰液可能在支架内黏附而增加气道阻力；全覆膜支架如放置在气管树的分叉处，会阻塞支架侧面的支气管分支，故叶支气管以下使用受限。

二、适应证

原则上各种原因引起的大气道狭窄、气管软化及气管瘘失去手术机会或其他治疗方法无效时，尤其是是病人处于严重呼吸困难的急症时，均适用于支架治疗。具体如下：

1、气管、支气管内良恶性肿瘤或外压性病变引起的气管、支气管狭窄；

2、外科手术后气管吻合口狭窄，气管切开后或长期留置金属气管套管后组织增生性狭窄，各种原因的气管软化症，气管物理化学性损伤后、放疗后狭窄，炎症或结核性狭窄等；

3、各种原因造成的气管、主支气管瘘，及某些部位的肺叶或肺段支气管胸膜瘘等。

三、禁忌症

1、气管出血；

2、大气道狭窄合并多发小气道狭窄、阻塞，严重气胸、纵隔皮下气肿；

3、心肺功能严重损害者；

4、肿瘤累及声门引起声门及声门下狭窄、支架规格与病灶情况不符等应为相对禁忌症。

四、支架种类和规格的选择

根据胸部CT、纤支镜等检查，了解病变形态、长度、气管的内径等，以选择支架种类和规格。

(一)、支架种类选择

l、良性气管狭窄病人主要放置可回收支架(z型被膜支架)，近期内即予取出，慎用Wallstent支架或Altraflex支架。

2、恶性病变，如生存期较长的病人首选放置Z型被膜支架，生存期较短的病人可用Altraflex支架或Wallstent，慎用Gianturco 支架。

3、气管软化病人，永久性支架可选用Wallstent支架或Altraflex 支架，代替气管软骨；I临时性支架采用Z型被膜支架，3-6月后取出，必要时可再置入。

4、气管、支气管瘘病人使用Z型被膜支架。

(二)支架规格选择

l、Gianturco支架、Altraflex支架和Wallstent支架，直径大于正常气管内径(气管横径和矢状径的平均值)10．20％或等于气管的前后径，长度大于病变段20mm左右，使用Wallstent支架时也可等于病变段长度。

2、Z型被膜支架：直径小于正常气管内径5．10％或小于气管的前后径1．2mm，长度大于病变段20—40mm。封闭气管瘘时支架直径等于正常段气管矢状径，长度可适当加长。

五、放置方法

(一)、术前准备

l、因气道狭窄是呼吸病重症，气管支架术是高风险手术，应向家属充分讲清楚手术风险及可能产生的并发症及其后果。取得完全的理解和配合方可进行手术。术前禁食6小时，紧张焦虑患者可肌注安定5～10mg；地塞米松5—10mg静注，有良好的解痉、预防气管黏膜水肿及抗过敏作用；阿托品0．5mg或654-2 10 mg 肌注，减少分泌物。

2、准备急救设备：包括氧气、吸痰器、抢救药品、心电监护仪等等。

3、常用药品器械准备：4％去甲肾上腺素盐水溶液100毫升，并用之冲洗消毒后的器械，液体石蜡，2％利多卡因15毫升或l％的卡因lO毫升，常用敷料，5—6F单弯导管、导丝等。

4、患者仰卧或侧卧于导管床上，去掉义齿，置牙托，头尽可能后仰，经鼻导管吸氧。

5、麻醉：麻醉的质量直接影响气管支架术的进行，绝大多数病人使用局醉即可，病人在清醒的状态下有利于观察反应及疗效，也有助于病人咳嗽排痰。咽喉部麻醉一般采用1％的卡因2—4毫升或2％利多卡因3．5毫升喷雾，气管支气管黏膜麻醉采用l％的卡因3．5毫升或2％利多卡因lO毫升超声雾化吸入效果较好，必要时也可行环甲膜穿刺麻醉。不能配合手术者、儿童及使用硬质气管镜者应用全麻，但须密切观察病人的情况，避免发生窒息。易出血病人可通过纤维支气管镜、单弯导管或气管插管向气管内注入4％去甲肾上腺素溶液2—3毫升收缩黏膜层血管。

6、定位：一般通过纤维支气管镜和X线检查共同定出病变远端和近端，在胸部体表放置金属标记，标明病变位置，因大部分病例x线透视可以清楚地显示气管和狭窄段范围，故操作熟练者可直接利用X线透视显示的声门、气管隆突、及病变段等直接定位。

(二)，Gianturco支架放置方法：

l、采用硬质气管镜或纤维支气管镜结合X线监视放置Gianturco支架