高处作业许可证(常用)

高处作业许可证（一级□二级□三级□特级□）
编号：
申请单位申请人
所属单位施工地点
作业内容作业高度
作业人
作业时间从年月日时分至年月日时分
序号主要安全措施确认
1 作业人员身体条件符合要求。

是□否□
2 作业人员着装符合工作要求。

是□否□
作业人员佩带安全带。

是□否□
3
4 作业人员携带有工具袋。

是□否□
5 作业人员佩带A：过滤式呼吸器；B空气式呼吸器。

是□否□
6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。

是□否□
垂直分层作业中间有隔离设施。

是□否□
7
8 梯子或绳梯符合安全规程规定。

是□否□
9 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定板上。

是□否□
高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。

是□否□
10
11 30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具。

是□否□
12 室外作业时，风力大于5级风时停止作业。

是□否□
13 其他补充措施是□否□
危害识别：确认人签名作业单位负责人意见作业所在单位负责人意见安全管理部门审批意见领导审批意见年月日年月日年月日年月日
注：1、一、二、三级和特级作业许可证由安全管理部门开出，作业执行人一份，留存一份。

2、执行人对没有按规定办理作业许可证的有权拒绝执行。

3、许可证由执行人随身携带，严禁转借、涂改、转移作业地点和违规作业。

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