卫生部《病历书写基本规范》解读

大隐静脉高位结扎及剥脱手术，术后第7天 突然死亡。当时因为各种原因没有进行尸 检。尸体火化之后，死者家属对死因有怀 疑，向法院提出诉讼。经鉴定不属医疗事 故，法院判决原告败诉。原告不服提起上 诉。
案例二（2）
• 二审法院判决认为：根据北京市卫生局 《关于尸体解剖检验的规则》，临床不能 明确死因，医院有义务主动征得家属同意 进行尸解，但医院提供不出家属不同意尸 检的任何证据，不能证明其履行了告知义 务。判决承担部分责任，赔偿经济和精神 损失5万元。
第一章 基本要求
• 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具 备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签 字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员 签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无 法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者 授权的负责人签字。
• 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。
第一章 基本要求
• 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、规范。
• 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑 色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当 符合病历保存的要求。
•
XXXX医院
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死亡记录
• 科别：
（ 第 次住院 ）
病案号：____
• 姓名：
性别：
年龄：
入院科别：
• 入院日期： 年 月 日 死亡时间： 年 月 日 时 分 住院 天
• 门诊收治诊断：
• 临床初步诊断：
• 临床确定诊断：
• 入院时情况：
• 治疗经过: （ 死亡前病情变化、抢救经过等）
• 抢救经过：
第一章 基本要求
• 第六条 病历书写应规范使用医学术语， 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
• 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当 用双线划在错字上，保留原记录清楚、可 辨，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。
• 死亡原因：
• 死亡诊断：
• 尸体解剖：是□ 否□ 家属或委托代理人签字： 与患者关系：___
• 医师签名
医师签名______________
•
医疗表格统一编号X-XX
• 注：医师签字前添加职称，左侧由经治医师签名，右侧由上级医师签名。
案例二（1）
• 李某诉北京某医院医疗损害赔偿案 • 患者（女，60岁）在被告医院做双下肢
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书 。
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
• 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第一章 基本要求
• 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写
和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。
• 如：poems综合征
ICD-10编码 D89.9
• 该综合征的主要表现为:
• 多发性神经病(Polygneuropathy)、
• 脏器肿大(Organomegaly)、
• 内分泌病(Endocrinopathy)、
案例一（1）
• 患者关某在河北某医科大学附属医院就医 时死亡。事后，关某家属查阅了原始病历 并对其进行了复印。但当家属再次查阅病 历时，发现院方有关人员对病历进行了改 动。关某家属认为，病历的真实性直接影 响着对病情的判断，根据国家有关规定， 病人死亡后，医院无权对病历进行修改。
案例一（2）
• 法院认为，医院在对关某进行治疗过程中以及治 疗完毕后，违反病历书写规定，擅自涂改、修改 病历，并且医院所提交的病历中的死亡记录（报 告）表与上诉人所提交的复印件不一致。依据有 关法律规定，由于医院所提交的病历存在涂改等 现象，从而不能反映医院在对关某进行治疗的真 实情况，故医院所提供的病历不具备证据的客观 性与真实性，医院不能据此来证明其在给关某进 行治疗的过程中不存在医疗过错，依法应承担举 证不能的法律责任。法院依法判决医院败诉，赔 偿患者家属3万余元。
卫生部 病历书写基本规范
• 第一章、基本要求 • 第二章、门（急）诊病历书写及要求 • 第三章、住院病历书写内容及要求 • 第四章、打印病历内容及要求 • 第五章、其他
第一章 基本要求
• 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过 程中形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历。
第一章 基本要求
• 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并 由相应医务人员签名。
• 实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。
• 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专 业工作实际情况认定后书写病历。
• 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书 写日期和时间，采用24小时制记录。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年 龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第二章
门（急）诊病历书写内容及要求
• 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。
anges)。
• 取其英文之首字母,称为POEMS综合征。
※ 疾病名称按国际标准或国内学术 机构公布的命名书写
例如： 高血压性心脏病伴充血性心力衰竭 胆囊结石伴急性胆囊炎 胆囊结石伴慢性胆囊炎 急性前壁心肌梗死 闭合性肱骨骨折 创伤性硬膜下血肿 腹股沟斜疝补片修补术 乳腺癌改良根治术
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。