酒精性肝病

总人群
1.21% 0.94% 1.51% 0.68% 4.34%
中华肝脏病杂志 2003, 11:647-649.
危险因素
参考“美国 2009 年版 ALD 指南”的 危险因素分析，结合国内外最新研 究成果基础上，提出了十个 ALD 相 关危险因素。
饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮 酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒 感染、遗传因素、营养状况。
世界各地现有的诊断标准，都设定了相关的饮酒 量的危险阈பைடு நூலகம்。
澳大利亚 美国 日本 英国 中国大陆 台湾 男 平均≥40g/天；大量饮酒史≥60g/天；每周5天以上饮酒。 女 平均≥20g/天；大量饮酒史≥40g/天；每周5天以上饮酒。 男 平均≥60g/天；女 平均≥48g/天 男:平均≥80g/天；且连续5年以上；女性比男性量低。 男 平均≥30g/天；女 平均≥20g/天 男 平均≥40g/天；女 平均≥20g/天 超过5年；或两周内有 大量饮酒史，>80g/天。 男 平均≥30g/天；女 平均≥20g/天
所有酒精性肝炎或晚期ALD病人均应评估营养缺乏 （蛋白质热量营养不良），和维生素及微量矿物质缺 乏，那些有严重疾病的应积极地予以肠内营养治疗。
治疗方法
(1) 糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎（有脑病 者或Maddrey指数>32）患者的生存率(Ⅰ)。而 对轻中型病例无明显效果。
(2) 美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于 改善酒精中毒症状和行为异常(Ⅰ)。
改善ALD所有阶段病人的生存率 66%在3个月内有显著的改善 超过1年再饮酒率在67%-81% 防止再饮酒的药物 双硫仑 （1983年FDA批准） 纳曲酮 （1995年） 阿坎酸 （2004年）
治疗方法
2. 营养支持：酒精性肝病患者需要良好的营养支持， 应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食,并注意补 充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸(Ⅱ-2)。
戒断性癫痫发作 2.精神症状包括：震颤谵妄、酒精性幻觉
治疗：长效苯二氮类药物如地西泮为治疗癫痫持续
状态的首选药，苯二氮类药物也存在局限性，如滥用 倾向、镇静、认知损害以及与乙醇的交互作用，肝功 能损害等。最近研究发现抗癫痫药尤其是卡马西平可 能成为一线药物，但卡马西平对于轻度及中度酒精戒 断症状治疗效果较好，疗效与巴比妥类相当，对于重 度症状其治疗效果欠佳。
A级：5－6分 B级：7－9分 C级：>10分(包括 10分.通常用于肝硬化的严重程度分级
Maddrey积分
4.6×[ PT－对照值(s) ] ＋ 血清胆红 素（mg/dl）
患者的DF得分大于或等于32时，死亡风险程度最高，有 研究表明一个月的死亡率高达30-50%。尤其是，既有肝 性脑病又DF分值升高的患者风险最高
危险因素 — 饮酒量、饮酒年限
根据流行病学调查，对一个地区人群来说，酒
精所造成的肝损伤是有阈值效应的，即达到一
定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风
险。
当然, 对个体来说，这并不是绝对的。国内外 研究发现饮酒与肝损害的剂量效应关系并不明 确。
World J Gastroenterol, 2008, 14:2255-2261. Hepatology, 1996,23:1025-1029. J Hepatol, 2004,41:25-30.
女在血中酒精浓度水平明显
有差异，女高于男，可能与 女性胃粘膜内乙醛脱氢酶少
有关。
Alcohol Clin Exp Res, 2001,25:40S-45S. Alcohol Clin Exp Res, 2001, 25:502-507.
危险因素 — 种族、遗传、个体
种族、遗传以及个体差异也是酒精性肝病的重 要危险因素。 汉族人群的酒精性肝病易感基因ADH2、ADH3 和ALDH2等的等位基因频率以及基因型分布不 同于西方国家，可能是中国嗜酒人群酒精性肝 病的发病率低于西方国家的原因之一。 并不是所有的过量饮酒者都会出现酒精性肝病， 这只是发生在一小部分人群中，这表明同一地 区人们之间还存在着个体差异。
劝酒文化
感情深、一口闷，感情浅，舔一舔！ 喝！感情铁，喝出血！宁伤身体，不伤 感情；宁把肠胃喝个洞，不让情感裂个 缝！ 喝酒不喝白（醉）， 感情上不来！
定
义
酒精性肝病是由于长期大量 饮酒导致的中毒性肝损伤，最初 通常表现为脂肪肝，进而发展为 酒精性肝炎、肝纤维化，最终导 致肝硬化，严重酗酒时可诱发广 泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。
3 酒精性心肌病
症状以心悸、胸闷多见，常于饮酒后发作，少数患者 伴非特异性胸痛和晕厥；还可出现充血性心力衰竭， 通常为全心衰竭，但以左心衰竭为主。体征包括① 心 脏扩大：② 心律失常：最常见为心房颤动；③心力衰 竭。 治疗 治疗的关键是早诊断、早戒酒及对症治疗，以期 延续或逆转病情。合并心力衰竭时应卧床休息，进食 高营养、高蛋白、低盐饮食，可使用血管紧张素转化 酶抑制剂、小剂量洋地黄强心，间断利尿，同时扩血 管，心功能的改善与能否戒酒关系较大。不论血镁是 否降低，均应长期补充镁。
中华肝脏病杂志 2003, 11:647-649.
浙江省酒精性肝病流行病学调查结果
不同性别酒精性肝病及各分型患病率
分 型
轻度酒精性肝损伤 酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝硬化 总患病率
男性
1.80 % 1.35 % 2.24 % 0.97 % 6.36%
女性
0.06 % 0.16 % 0.08 % 0.11 % 0.42 %
2 wernicke脑病
WE通常起病隐匿，主要特征为精神症状或意识障碍 、眼球运动障碍、共济失调，称为“三联征” 头颅MRI：MRI是WE的首选影像学检查方法。MRI 扫描诊断WE的敏感度为53％ ，特异度为93％。WE具 有特定的发病部位，故MRI表现具有特征性。脑部的 受累范围与MRI对显示的病灶范围大致相同，主要表 现乳头体、第三脑室、丘脑中背侧核、中脑导水管周 围区域，大脑皮质、白质、壳核、尾状核、红核、小 脑齿状核，皮质及下脑桥等多部位损害的对称性异常 信号影。
危险因素 — 肝炎病毒感染
肝炎病毒与酒精对肝脏损害起协同作用。 在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精 性肝病基础上并发 HBV 或 HCV 感染，都 可加速肝脏疾病的发生和发展。
J Hepatol, 1999, 31 Suppl 1:113-118.
临床综合征
临床分型： 1. 轻症酒精性肝病：生化、影像学和组织学检查基本正 常或轻微异常。 2. 酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，ALT、AST或 GGT可轻微异常。
评估方法
评价酒精性肝病的严重程度及近期存活率的方法: Child-Pugh积分系统 13C--呼气试验测定肝脏储备功能 凝血酶原时间-胆红素判别函数(Maddrey判别函数) （DF） 终末期肝病模型(MELD)分级 其中Maddrey判别函数和呼气试验有较高价值。
5
Child- Pugh分级
酒精性肝病相关临床综合征
消化科

本世纪初，南方及中西部省份流行病学调 查显示，成人群体中酒精性肝病患病率在 4.3%-6.5%左右，酒精性肝病占同期肝病住 院患者的比例也在不断上升，从1991年4.2% 增至21.3%，酒精性肝硬化在肝硬化的病因 构成比从1999年的10.8%上升到2003年 24.0%。由此可见，在我国，酒精所致的肝 脏损害已经成为一个不可忽视的问题. 酒精 性肝病的防治已成为我国医学领域一个重要 课题。
治疗方法
3. 药物治疗
(3) 腺苷蛋氨酸 可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生化指标 （I）。
(4) 多烯磷脂酰胆碱 对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势 (Ⅰ) 。
6
治疗方法
3. 药物治疗 (5) 其它类药:
双环醇治疗可改善酒精性肝损伤（Ⅱ-2）
甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原性谷胱甘肽等药物有 不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作 用,临床应用可改善肝脏生化指标（Ⅱ-2,Ⅱ-3 ) 。 但不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负担及因 药物间相互作用而引起不良反应(Ⅲ)。
(二) 肝外器官损害的表现及 治疗
1 酒精戒断综合征 2 酒精中毒性脑病（wernicke脑病） VitB1缺乏所致眼肌麻痹，共济失调 和精神障碍三联征 3 酒精性心肌病 4 酒精性痴呆及科萨科夫精神病 5 酒精性肌病及骨质疏松症 6 酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎 40倍
1 酒精戒断综合征
临床表现：1.神经症状包括：自主神经功能紊乱。
维生素缺少如维生素A的缺少或者维生素E水平 的下降，也可能潜在加重肝脏疾病。
富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的 进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。 肥胖或体重超重可增加酒精性肝病进展的风险。
Alcohol Clin Exp Res 1995;19:635-641 Clin Liver Dis, 2005, 9:67-81 Hepatology, 1998, 28:901-905. World J Gastroenterol, 2008, 14:2255-2261
治疗原则
戒酒和营养支持 减轻酒精性肝病的严重程度 改善已存在的继发性营养不良 对症治疗酒精性肝硬化及其并发症
治疗方法
戒酒
ALD
药物 治疗
营养 支持
抗氧化剂 抗纤维化药物 抗炎药物 细胞膜保护剂 糖皮质激素 其它药
……
治疗方法
1.戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最重要的措施 (Ⅰ )
WE不经治疗，病死率高达50％ 。经维生素B 治疗后 仍有10％ ～20％ 的病死率。维生素B 的给药方式有口 服、肌肉注射和静脉给药。目前对于维生素B 的给药 方式、剂量和疗程尚无公认的标准，一般认为肌肉注 射和静脉给药的利用率高于口服给药，指南建议一般 每天3次静脉给予200mg维生素B 。而嗜酒患者所需要 的剂量往往要高于非嗜酒患者，可高达500mg，每天3 次。WE治疗后眼部症状最易恢复，可于治疗后数小 时至数天内好转，精神症状效果差，需要小剂量抗精 神病药控制。WE存在着不可逆的神经病理变化，因 此眼颤、共济失调改善不完全，常留有步态不稳。
3. 酒精性肝炎：血清ALT、AST升高和血清TBil明显增高， 可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝 炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现。 4. 酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生化指标的 改变。
临床表现
症状体征 (一) 肝损害表现：乏力、纳差、疲倦、恶心、 腹胀等 酒精肝炎上述症状加重外，有呕吐、消瘦、发 热 酒精性肝硬化、贫血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛 细血管扩张、酒糟鼻、手指震颤，肌萎缩，睾 丸萎缩等较肝炎肝硬化多见
酒精在肝脏代谢过程
乙醇
肝微粒体氧化酶系统 乙醇脱氢酶（ADH）
乙醛
肝脏P450酶系统 乙醛脱氢酶（ALDH）
乙酸
水
二氧化碳
主要内容
流行病学 危险因素 临床综合征 治疗 预后
浙江省酒精性肝病流行病学调查
浙江，2000年，厉有名等 约2万人的流调结果显示: (1) 人群ALD患病率为4.34%; (2) 29.39%的嗜酒者出现不 同程度的肝脏损害。
2
危险因素 — 饮料种类、饮酒方式
酒精摄入量日均酒精 不同的酒精饮料 消耗量≥40 g 且≥5 年, 单饮葡萄酒者比饮啤 则ALD 的发病率明 酒和白酒者发生酒精 性肝硬化的危险性要 显增加。
小得多。
饮酒方式 空腹饮用白酒和混合饮用多种酒类, ALD 患病 率较高。
危险因素 — 性别
女性对酒精介导的肝毒性更 敏感，与男性相比，更小剂 量和更短的饮酒期限可能就 出现更重的酒精性肝病。 饮用同等量的酒精饮料，男
Alcohol Alcohol,1995,30:675-680. Chin Med J (Engl), 2002, 115: 1085-1087. Ann Epidemiol, 1997, 7:542-549.
危险因素 — 营养不良、肥胖
酒精性肝病死亡率的上升与营养不良的程度相关。 营养不良可预示酒精性肝病的患者预后不良