住院病历抗菌药物使用检查表
外科住院患者抗菌药物使用情况调查表
外科住院患者抗菌药物使用情况调查表(首页) 20—年—月—日至2(】—年—月—日手术科室总出院人数(—周)_—病历号：序号：1.基本情况性别：男女年龄岁人院时间——出院时1． 2． 32.诊断 4 5 63.过敏史青头孢B一酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他4.科别普外泌外神外骨科血管外胸外心外妇科5.有无感染有(诊断) 无6.手术情况手术名称手术日期切口类别I／Ⅱ／Ⅲ手术持续时间7.用药时间术前用药时间≤2 h>2 h未用术中追加有／无术后停药时间≤24 h>24h≤48 h>48 h 3～7天>7天通用名用法用量用药频数总用量口△‘口△用药情况口△8 治疗在口＼／口△预防在△＼／口△口△口△累计使用抗菌药物——种——(次)天9 费用(元) 住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用10 预防用药效果继发感染有(诊断) 无用药合理性评价○◇适应证○◇药物选择○◇用法用量○◇用药途11 不合理◇围手术期用药时间(○◇术前／○◇术中／○◇术后)用药合理性评价○◇联合用药(品种多／有拮抗／无指征／增加毒性／理论上无协同作用) 不合理◇○◇发生ADR处置◇频繁换药◇禁忌证12用药合理性评价○◇适应证○◇药物选择○◇用法用量○◇用药途径（单位意见）围手术期用药时间(○◇术前／○◇术中／○◇术后)合理○○◇联合用药(品种多／有拮抗／无指征／增加毒性／理论上无协同作用)不合理◇○◇发生ADR处置◇频繁换药◇禁忌证13备注注：1.每年度分别从6月、12月第二周手术科室出院患者的病历中随机抽取30份填写表。
如病历数不够可顺延一周，需在表首页( 周)中注明。
妇科不包括产科与计划生育。
填表请参考表90—1的相应项目。
3.用药合理性评价标准：请按《抗菌药物临床应用指导原则》评价，个别具体情况，由本院药事管理委员会组织有关专家判断。
围手术期患者抗菌药物使用合理性评价标准可参考下表，针对具体患者应结合患者的具体情况酌情评定。
抗菌药物专项检查记录表
2. 所有病历检查至开始使用抗菌药物，最多到出院，如果住院之间较长，以一个月为限；
3. 首次用抗菌药物时间填写入院后第几天，即填写1,2,3,4,5 中的一个；
4. 开具抗菌药物医嘱又停药，视作未用；
5. 抗菌药物用药指征可多选：A.WBC>12000；B.T>37.5°C；C.影像学检查提示感染；D.穿刺液、尿液、引流液或粪便实验室检查提示感染；E.免疫缺陷(如粒细胞缺乏，血液系统恶性肿瘤、艾滋病等）；F.PCT>2；G.查体提示感染；H.手术预防用药；I其他（请在备注中注明）；无上述用药指征请选“N”；
6. 同一患者联用多个抗菌药物均需登记；
7. SCr升高者填写数值；除SCr外所有项目不要有空项；。
住院病例抗菌药物应用调查表(新)
住院病例抗菌药物应用调查表一、基本情况：二、住院情况：住院号：姓名：性别：男女入院日期：年月日入院诊断：年龄：科室：床号：出院日期：年月日出院诊断：三、手术情况：出院情况：⑴治愈⑵好转⑶未愈⑷死亡⑸其它手术日期手术者手术名称开始时间结束时间手术类型麻醉方式急诊手术时分时分ⅠⅡⅢ全静腰硬局其它是否Am Pm Am Pm感染类别：⑴社区感染⑵医院感染：①外院感染②本院感染（感染时间：年月日）感染类型：①呼吸道②消化道③泌尿道④生殖道⑤手术切口⑥其它：是否能够采取标本①不能②能细菌培养：①无②有结果：①阴性②阳性药敏试验：①有②无(如有药敏试验结果，请填写背面表格。
)调查时间年月日调查人：细菌培养结果：⑴标本名称送检日期培养结果①②③⑵标本名称送检日期培养结果④⑤⑥药敏试验结果： S 敏感 R 耐药 I 中介药物名称①②③④⑤⑥药物名称①②③④⑤⑥药物名称①②③④⑤⑥氨苄西林头孢噻肟环丙沙星羧苄西林头孢唑肟氟哌酸苯唑西林头孢他啶氟嗪酸阿莫西林头孢曲松萘啶酸替卡西林头孢哌酮西诺沙星哌拉西林头孢克啶洛美沙星青霉素头孢吡肟左氟沙星阿莫西林/头孢匹罗庆大霉素克拉维酸钾氯炭头孢阿米卡星羧噻吩青霉素氨苄/舒巴坦头孢西丁妥布霉素头孢唑林头孢替坦四环素头孢噻吩头孢美唑万古霉素头孢拉啶亚胺培南氯霉素氨曲南美洛培南S X T头孢氨苄氨曲南利福平头孢羟氨苄红霉素多粘菌素头孢噻啶螺旋霉素呋喃唑酮头孢夫新阿奇霉素呋喃妥因头孢孟多交沙霉素氯林可霉素克林霉素头孢噻肟/棒酸头孢他啶/棒酸头孢哌酮/舒巴坦。
抗菌药物合理应用督导检查记录表
合 理：1、有更换药物的依据并说明。 2、有治疗细菌感染的临床诊断。
（十三）、越级使用
不合理：存在不符合规定的越级使用抗菌药物情况
合 理：不存在不符合规定的越级使用情况
（十四）、特殊使用级抗菌药物应用
不合理：1、无用药指征。 2、无用药权限 。3、未填申请及专家会诊表。 4、病程无相关主任查房意见记录。
抗菌药物合理应用督导检查记录表
科室：床号:病案号：
检查者：检查时间：
抗菌药物
预防□
治疗□
抗菌药物医嘱
1、应用抗菌药物：
2、起止时间：（1）年月日时分
（2）年月日时分
（3）年月日时分
诊断：
评价项目
评价
（一）、适应症
不合理：1、无治疗细菌感染的临床诊断或预防用药指征。2、无手术切口预防用药指征。
合 理：1、有治疗细菌感染的临床诊断。2、有预防用药指征。3、符合围手术期抗菌药物预防应用标准。
（二）、药物选择
不合理：1、选择药物超出《原则》及相关管理规定。 2、超抗菌谱用药。 3、药物选择起点高。 4、未注意特殊人群用药特点。 5、无用药指征。
合 理：用药选择符合《原则》或相关管理规定。
（三）、单次剂量及给药途径
不合理：1、单次剂量过大或过小。2、给药途径不当。
合 理：1、单次剂量正确。2、给药途径正确。
（四）、每日给药频次
不合理：不符合药品说明书或pk/pd原则。
合 理：符Байду номын сангаас药品说明书或pk/pd原则。
(五)、溶剂
不合理：1、溶剂选择错误。 2、用量错误。
合 理：选择正确。
抗菌药物专项检查表
术中追加是否符合手术时间>3h或手中出血>1500ml：
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口术后预防用药是否控制在48、72、96小时内。
问题存在的原因分析：
科室自查分析情况：
整改意见：
科室签字
检查人签字
沂南查
月份
年月
抽查
病历
未用药：
用药：
不合格病例
不合格病例存在的问题：（具体描述）
分级管理
越级使用抗菌药物：
特殊使用抗菌药物未审批：
治疗用药
无适应症使用抗菌药物：
药物选择不合理：
用法用量不合理：
用药疗程不合理：
联和用药不合理：
围手术期预防：
药物选择不合理：
单词剂量、使用频率、溶媒等不合理
住院病历抗菌药物临床应用考核表(空)
科室 姓名 入院日期 入院诊断 感染诊断 手术名称 手术切口类别：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 术中追加药物 次 术中出血量 术前给药地点：病房/手术室 使用抗菌药物名称 单次剂量 性别 出院日期 年龄 住院号 手术日期
ml
静脉
手术时间： 起 止共 小时 分 术前 天/小时用药 次 术后用药 天 病原体： 标本： 用法 每天次数 用药天数 肌注 口服 局部
联合用药：单用/二联/三联/ 用药合理性评价项目 分值 用药疗程不合理 5 联合应用不合理（无指征/ 抗菌谱重叠/联用品种多/ 8 有拮抗/增加毒性/无协同 作用 对疗效不佳的患者根据细 菌培养贺药敏结果不及时 调整给药方案 无换药指征更换药物频繁 不合理局部用药应 5 未及时送检或复查细菌培 养和药敏试验 5 5 10
给药方法不合理（给药途径/给药次数/给药间隔时间/溶媒选择） 缺相关病程记录（无用药原因分析/无疗效分析/无停药原因记录/手术麻醉 记录单无抗菌药物使用记录/未记录药物不良反应及处理情况） 主管医生： 检查者： 检查日期： 总扣分： 总得分：
科室反馈意见及签名：
小时 ：
分
使用时间（起-止）
/四联/多联 扣分
用药目的：治疗/预防（围手术期） 分值 扣分 用药合理性评价项目 8 无指征用药（预防/治疗） 越级使用（无上级医生审批签 字/无专家会诊同意/使用三线 药物无申请单） 药物选择不合理（有禁忌症/档 次过高/与药敏结果不符/有过 敏史/其它 给药剂量不合理（过大/过小） 围手术期术前给药时机不合理 围手术期术前给药地点不合理 手术时间大于4h或出血量大于 1500ml术中未追加药物 5
天全县人民医院抗菌药物临床应用检查表
I类 切口 2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物是否超过24小时 手术
3.原则上不预防使用抗菌药物的手术使用了抗菌药物
1.是否严格掌握术前30分至2小时内预防使用抗菌药物
分值 3
扣分
备注：
原则上不预防使用抗菌药物的手术是：腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、内固定取出术等。
天全县人民医院抗菌药物临床应用检查表
日期： 201 姓名 基本 性别 信息 年龄 目前使用药物 年 月 日 住院号 科室及床号 入院日期 科室： 主管医师及职称 上级医师及职称 疗效判断 曾经使用药物
1.是否严格掌握使用适应症（相关的病史、X线、CT、超声、血常规等）
质控员 诊 断
得分：
合理 2.选择抗菌药物是否遵守抗菌药物使用原则 使用 3.使用抗菌药物是否规范（超常使用、使用不足、频繁换药或联合应用欠依据） 抗菌 药物 4.是否按照微生物检查的情况作为参考使用依据 检查 内容
5.是否向患者或家属进行告知和宣教 1.上级医师是否进行抗菌药物临床合理分析 2.是否越级使用抗菌药物
分值 扣分 5 存 在 分值 扣分 5 的 问 题
4.是否定期对抗菌药物的疗效进行判断 5.是否对抗菌药物使用过程的不良反应进行及时的记录和上报
特殊 检查 内容
住院患者抗菌药物使用监测表(修改版)
填表说明：1.是否使用抗菌药物： 是1、否0
2.感染诊断： 抗菌药物使用目的为治疗的病人均需填写
3.手术类型： 急症1， 择期0
4.切口类型： 清洁手术1、相对清洁2、清洁-污染手术3、污染手术4
5.术中失血是否>1500ml：是1，否0
6.手术持续时间： <2h为0；2-3h为1；>3h为2
7.植入物： 有1、无0
8.首次预防给药时间： 术前>2h 为1、术前0.5～2h1为2、术后为3
9.用药目的： 治疗1、预防0。
所有使用抗菌药物的病历均需填写该项
10.联合用药： 单用1、二联2、三联3、四联4
11.给药途径： 静脉点滴1、口服2、静脉推注3
12.用药起止时间： 需填写月日，如8.28-9.6，不需要具体到时、分。
如患者用药时间跨年度，则需注
13.微生物标本送检 送检1、未送检0。
未使用抗菌药物及预防用药病历无需填写该项。
14.处方医师 请填写医嘱单上签字医师，而非管床医师。
表 科室名称： 填报人： 年 月
用药时间跨年度，则需注明年，如2011.12.29-2012.1.12。
写该项。
2012.11住院患者抗菌药物使用调查表
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2012 年11月住院患者抗菌药物使用调查表
序 患者姓 主管医 科别 住院号 号 名年龄 生 31 诊 断 抗生 抗菌药品 素品 名称 种数 用药时长 用法用量 是否 预防 治疗 是否 有无 是否 分级 一类 使用 使用 联合 培养 危重 管理 切口 结论
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序 患者姓 主管医 科别 住院号 号 名年龄 生 11 诊 断 抗生 抗菌药品 素品 名称 种数 用药时长 用法用量 是否 预防 治疗 是否 有无 是否 分级 一类 使用 使用 联合 培养 危重 管理 切口 结论
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2012 年11月住院患者抗菌药物使用调查表
序 患者姓 主管医 科别 住院号 号 名年龄 生 21 诊 断 抗生 抗菌药品 素品 名称 种数 用药时长 用法用量 是否 预防 治疗 是否 有无 是否 分级 一类 使用 使用 联合 培养 危重 管理 切口 结论
2012 年11月住院患者抗菌药物使用调查表
序 患者姓 主管医 科别 住院号 号 名年龄 生 1 诊 断 抗生 抗菌药品 素品 名称 种数 用药时长 用法用量 是否 预防 治疗 是否 有无 是否 分级 一类 使用 使用 联合 培养 危重 管理 切口 结论
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2012 年11月住院患者抗菌药物使用调查表
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40Leabharlann 2012 年11月住院患者抗菌药物使用调查表
(完整版)人民医院抗生素合理应用检查表
1.未按规定及时停用抗菌药物的，扣5分；
1.未根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物，扣5分；2.预防用抗菌药物没有目的性的扣3分，没有分析的扣2分。
8、给药剂量，给药途径，给药次数
10分
1.按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，根据特殊生理，病理状况调整剂量2.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药；抗菌药物的局部应用应尽量避免。3.为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药
1.联合应用抗菌药物指征不明确，扣5分；2.联合应用抗菌药物药物病程记录中未能分析的，扣3分；
3.联合用药，虽有病程记录，但药品选择不合理，扣2分。
4、经验性使用抗菌药物（根据抗菌药物临床应用指导原则）
10分
在了解病原学分布，细菌耐药，药动学及药效学基础上结合临床选择抗菌药物，根据病人来源环境以及治疗经过、病情的严重程度，应遵循抗菌药物临床应用指导原则。抗菌药物临床应用指导原则未提及的按相关专业书籍检查。
2、给药途径不合理，具体途径未在病历中体现，扣2分；
3、给药次数不合理，（术前给药的具体次数及具体时间）未明确的在病历中体现，不能只简单注明手术前，扣3分；（以手术切开皮肤为准，手术记录中要记录切皮的具体时间，并有记录到分）。
住院患者抗菌药物使用情况检查表
××医院住院患者抗菌药物使用情况检查表
科室病人姓名住院号得分
检查者日期
注：
1.此表为科室监控医师每月对本科室使用抗菌素情况抽查后所填。
2.每月至少抽查一例使用抗菌药物病历并按表要求内容认真检查填写，不得空项。
3.按所列分值计算出总分并标出，有扣分情况请注明扣分原因；无考核项目填0。
4.自查出来的扣分不列为院感考核扣分，仅作为科室院感监控医师督查质量和科室加
强抗菌药物合理使用管理的体现。
5.本表每月3日前与抗生素使用监测表和科室抗生素使用登记表一起上交控感办，漏
报或迟报均要进行考核。
2。
抗菌药物临床使用抽查表
住院号：
床号：
是 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 时间
否 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
操作人： 存在问题：
质控员：
改进措施：
职能部门监管：
抗菌药物临床使用抽查表
目的：规范抗菌药物使用，落实抗菌药物使用相关规定 时间：抗菌药物使用过程中
注意事项：通过现场及病历记录抽查，符合即在打“√”； 填 质控
姓名： 科室：
抽查项目 入科24小时内采集血、痰培养 在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养 是否有抗菌药物临床应用指征 入科后4小时内给予抗菌药物治疗 给药剂量、方式是否合理 是否为预防性用药 是否为联合用药 联合用药是否有明确指征 给药疗程是否合理 初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查
住院病人抗菌药物使用情况调查表
住院病人抗菌药物使用情况调查表年月日至年月日总调查人数：______________说明1、基本情况：在性别项上划“√”，年龄填实足年龄，入院时间及出院时间填具体年、月、日。
2、诊断：填写本次住院的最后诊断。
3、过敏史：既往对某一抗菌药发生过过敏反应，即在该药上“√”。
4、科别：指该患者所属科室。
5、用药目的：指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“√”，并在感染有与无选一项划“√”，同时写明感染诊断。
预防：针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。
包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、化疗的人。
治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。
即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。
6、围手术期用药手术名称：本次住院所做手术名称切口类别：Ⅰ指清洁切口，为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道（清洁切口主要为选择性手术）。
Ⅱ指清洁—污染之间切口，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。
Ⅲ指污染切口，此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。
术前用药时间：手术开始之前用药时间，三项中选一项“√”。
术中追加：手术过程中是否使用抗菌药物，二项选一项“√”。
术后停药时间：手术结束后继续使用抗菌药物的停药时间，在三组中选一组中的一项“√”。
手术持续时间：从手术开始到手术结束所用时间。
7、用药情况：填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名；以及用法用量、用药频数、总用量、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日）、累计使用抗菌药物种数及天数。
住院病历抗菌药物使用检查表
病原学送检
送检
20
无送检扣20分
合计得分：
备注：每月检查不少于10份，外科必须包括一类手术病历
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
联合用药指征5无扣5分有不扣2使用分级管理二三线抗菌药物使用的分级管理15不符合规定每一个二线药物扣75分每一个三线药物扣15分最多15分扣完为止3病例分析记录检杳病程记录20有相应级别医生杳房分析记录包括使用指征药品种类及选择依据使用方法的具体记录以及停用分析每缺一项扣4分4病原学送检送检20无送检扣20分合计得分
联合用
药指征
5
□无（扣5分）
□有（不扣）
2
使用分级管理
二、三线抗菌药物使用的分级管理
15
不符合规定每一个二线药物扣7.5分，每一个三线药物扣15分，最多15分扣完为止
3
病例分析记录
检查病程记录
20
有相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类及选择依据、使用方法的具体记录以及停用分析）每缺一项扣4分
住院病历抗菌药物使用检查表
病人姓名：床号：住院号：科室：
管床医师：上级医师：
检查日期：检查者：
编号
项目
检查内容
分值
评分方法
得分
扣分
理由
1
抗菌）
□感染治疗（不扣）
□有指征预防用药（不扣）
使用二、三线药物指征
15
无指征每个二线药物扣7.5分，每个三线药物扣15分；
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
药指征
5
□无（扣5分）
□有（不扣）
2
使用分级管理
二、三线抗药物使用的分级管理
15
不符合规定每一个二线药物扣7.5分，每一个三线药物扣15分，最多15分扣完为止
3
病例分析记录
检查病程记录
20
有相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类及选择依据、使用方法的具体记录以及停用分析）每缺一项扣4分
住院病历抗菌药物使用检查表
病人姓名：床号：住院号：科室：
管床医师：上级医师：
检查日期：检查者：
编号
项目
检查内容
分值
评分方法
得分
扣分
理由
1
抗菌药物使用特征
使用抗菌
药物指征
25
□无（扣25分）
□感染治疗（不扣）
□有指征预防用药（不扣）
使用二、三线药物指征
15
无指征每个二线药物扣7.5分，每个三线药物扣15分；
4
病原学送检
送检
20
无送检扣20分
合计得分：
备注：每月检查不少于10份，外科必须包括一类手术病历
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！