肌松剂的应用和肌松监测改
肌松药的特点及应用
肌松药的特点及应用肌松药是指通过作用于神经肌肉接头或神经肌肉传导途径，从而使肌肉松弛、无力的药物。
肌松药主要用于手术麻醉、重症监护和急救等领域，以减少手术操作的阻力，提供良好的手术条件，避免术中意外动作和肌肉反应，使手术过程更安全顺利。
肌松药的特点有以下几个方面：1. 松弛肌肉：肌松药通过作用于神经肌肉接头或神经肌肉传导途径，抑制神经肌肉兴奋性，导致肌肉的松弛和无力状态。
这样可以使手术操作更加容易和顺利。
2. 作用迅速：肌松药一般通过静脉注射给药，作用快速，通常只需几分钟即可达到最大效果。
这对于手术麻醉来说非常重要，可以迅速控制患者的肌肉反应，提供良好的手术操作条件。
3. 作用持久：肌松药的作用持久，可以维持一段时间的肌肉松弛状态。
这样可以确保手术操作过程中肌肉始终保持松弛状态，减少手术阻力，提高手术成功率。
4. 可逆性：肌松药一般具有可逆性的特点，通过给予逆转剂可以迅速恢复肌肉的功能和力量。
这是肌松药的一个重要特点，可以在手术结束后迅速恢复患者的肌肉功能，减少术后并发症的发生。
肌松药的应用主要有以下几个方面：1. 手术麻醉：肌松药在手术麻醉中被广泛应用。
在一些需要深度麻醉和放松肌肉的手术中，如心脏手术、腹腔手术等，肌松药可以达到完全放松肌肉的效果，提供良好的手术视野和操作条件。
2. 重症监护：肌松药在重症监护中也有重要作用。
在一些需要完全控制患者肌肉活动和呼吸功能的情况下，如机械通气、呼吸机的使用等，肌松药可以有效控制患者的肌肉活动，维持呼吸功能。
3. 急救：在一些严重创伤或急性疾病导致呼吸衰竭和窒息的情况下，肌松药可以快速实现气管插管和机械通气，维持患者的生命功能。
4. 神经肌肉疾病治疗：肌松药对于一些神经肌肉疾病如肌无力、舞蹈病等的治疗也有一定的应用。
通过控制并减少神经传导，使病情得到控制和缓解。
需要注意的是，肌松药在使用过程中需要严密监测患者的生命体征和神经肌肉反应，防止出现药物过量和不良反应。
肌松药及肌松监测和拮抗
小结
可用于全麻时的气管插管和各种手术的骨骼 肌松弛
起效时间与剂量呈正相关
独特的Hofmann消除，不依赖肝肾功能
8倍以下ED95剂量无明显组胺释放，无血流动 力学改变 代谢产物无残余肌松作用，恢复可预测性好
肌松监测
肌松监测的临床应用个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －插管
使用剂量
顺式阿曲库铵 (赛机宁®) 成人
（丙泊酚麻醉）
插管剂量 mg/Kg
插管时间 （sec）
临床作用时间 min
3ED95
0.15
120
阻滞90%时间 （min） 1.7 （1.3-2.7）
肌松药作用的监测
肌松药作用得监测现代全麻包含了全身麻醉药，麻醉性镇痛药与肌肉松弛药。
肌松药得应用，对维持适当麻醉，避免麻醉过深所导致得生理干扰、为手术提供安静术野与良好得操作条件，增加机体对气管插管得耐受具有不可替代得作用，已成为现代全麻得三要素之一。
但就是多年来，临床评价肌松药得标准多以临床征象为主，如睁眼、抬头、举臂、吐舌、潮气量及吸气负压等试验，因影响因素多，且很不精确,英实验结果评价肌松作用有很大局限性，故并不可靠.许多文献报道，可采用神经刺激器等进行肌松药得监测，有些可达左性，有些指标具有左量意义，对临床合理应用肌松药有很强得指导意义。
一、全麻期间肌松监测得意义(1)决左最佳得气管内导管插管时机。
(2)维持适当得肌松，保证对气管内插管得良好耐受.为术者提供松弛，安静得术野，保证手术并阶段顺利进行，尤英精细手术得进行。
(3)避免琥珀胆碱过量，并对其用量过多引起得II相阻滞作出正确诊断。
(4)合理使用药物，可节省肌松药量.(5)决定肌松药逆转得时机及拮抗药得剂量。
(6 )指导肌松药得使用方法与追加肌松药得时间.(7)对术后呼吸功能不全进行原因得鉴別，确诊就是否存在肌松药得残余效应，及决定最佳拔管时机。
二、肌松药作用得监测方法1。
神经刺激器就是临床上常规应用得肌松药作用监测仪，要求操作简单，轻便，安全可靠。
脉冲宽度0、2-0、3ms,单相正弦波，电池使用时间长.理想得神经刺激器应为桓流, 呈线性输出。
输岀电压300-40 0 V,当皮肤阻抗为0-2、5千欧姆时，输出电流25-5 OmA, 最大电流6 0- 8 0m Ao但末梢较冷时•皮肤阻抗增大(>2、5-5千欧姆)，则输出电流减少, 对刺激得反应降低，为克服上述缺点，神经刺激器应有电流指示及低电流报警，避免判断错误。
远端电极放在近端腕横纹1cm尺侧屈腕肌梯侧，近端电极置于远端电极近侧2-3 cm处. 对尺神经刺激，产生拇指内收与余四指屈曲，凭视觉与触觉估计肌松程度。
肌松监测
肌松药作用机制
神经肌肉接头
肌松药作用机制
神经－肌肉兴奋传递是通过轴突末端释放乙酰胆 碱，作用于肌膜上的乙酰胆碱受体改变其离子通 道，引起膜的电位变化使肌膜去极化，进而触发 了兴奋－收缩耦联，引起肌纤维收缩
肌松药作用机制
作用于接头后膜
竞争性阻滞 非去极化肌松药与去极化肌松药两类肌松药的分子都具有 与乙酰胆碱相似的结构，均可与乙酰胆碱竞争受体上α蛋 白亚基的乙酰胆碱结合部位，所不同的是结合后产生的阻 滞方式不同。非去极化肌松药与受体结合后受体的构型即 不发生改变，离子通道不开放，就不能产生去极化，从而 阻滞了神经肌肉兴奋传递。 去极化肌松药与受体结合后 可使受体构型改变，离子通道开放而去极化，但终板的持 续去极化阻滞了正常的神经肌肉兴奋传递
肌松药作用的影响因素
肌松药的种类、剂量 病人的生理和病理状况 年龄、肥胖、低温、酸碱失衡、电解质失衡、肝肾功不良、 重症肌无力、肌强直综合症、血浆胆碱酯酶异常
合并使用的药物的影响 增强：吸入全麻药、静脉全麻药、氨基糖甙类抗生素、钙 通道阻滞剂 减弱：氨茶碱、苯妥英钠
肌松监测的目的和意义
肌松监测的常用指标
TOF的作用
1. 2. 3.
T1的价值等同于SS 使用TOF时可以不设定参照值
TOF比值（T4/T1)代表肌松残余程度
TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好 TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适
TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢复
TOF>=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松 残余
握拳：TOF比值恢复到 65%左右 抬头5s 试验：青壮年-- TOF 比值恢复到 70% 老年人-- TOF比值≥ 90%
肌松药作用的监测
肌松药作用的监测肌松药是一类常用于麻醉手术中的药物，通过阻断神经肌肉信号传导，使患者的肌肉松弛，达到手术需要的效果。
但是，肌松药也具有一定的潜在风险，因此需要对其作用进行监测，以保证手术的安全和有效性。
一、神经肌肉传导监测：肌松药的主要作用是阻断神经肌肉接头的神经肌肉传导，使肌肉松弛。
在手术过程中，可以通过监测肌肉的反应来评估肌松药的效果。
常用的监测方法包括肌电图（EMG）、人工触发肌电传导监测（TOF）等。
这些监测方法可以通过测量肌肉的电活动来判断肌松药的作用程度，从而调整肌松药的剂量。
二、呼吸监测：肌松药能够通过阻断呼吸肌肉的神经肌肉传导，导致呼吸肌肉麻痹，从而影响患者的呼吸功能。
为了保证患者的呼吸安全，需要进行呼吸监测。
常用的呼吸监测指标包括呼吸频率、氧饱和度（SpO2）等。
通过对呼吸监测指标的监测，可以及时发现呼吸功能异常，采取相应的措施，如进行辅助通气等。
三、血压、心率监测：肌松药的应用可能会导致循环动力学的变化，如血压的下降、心率的改变等。
为了及时发现和处理这些循环动力学的变化，需要进行血压、心率监测。
常用的监测方法包括无创血压监测、心电图（ECG）等。
通过对血压、心率的监测，可以判断循环动力学的变化，及时调整药物的使用和剂量，保证患者的循环稳定。
四、肌张力监测：肌松药的应用会导致患者的肌肉松弛，为了评估肌松的程度和调整肌肉松弛药的剂量，需要进行肌张力监测。
目前，常用的肌张力监测方法包括神经肌肉电刺激监测、加权肌张力监测等。
通过对肌张力的监测，可以判断肌松的程度，及时调整肌松药的使用和剂量。
总之，监测肌松药的作用是保证手术的安全和有效性的重要手段。
通过监测神经肌肉传导、呼吸、血压心率以及肌张力等指标，可以评估肌松药的作用程度，及时调整药物的使用和剂量，确保手术过程中患者的生命体征和功能的稳定和安全。
在肌松药的应用过程中，医护人员应密切监测并及时调整相关参数，以确保患者的安全。
肌松药的临床应用和肌松监测
根据不同手术和患者情况，通过肌松监测结果，医生可以选择更加合适的肌松药 物，提高手术效果。
预测和预防肌松药物的并发症
预测肌松药物过量风险
通过实时监测肌肉松弛程度，医生可以及时发现肌松药物过量的迹象，从而采取措施预防并发症的发 生。
及肌松药物引起的各种并发症，如呼吸抑制、心律失 常等。
肌松药的临床应用和肌松 监测
汇报人：可编辑
2024-01-11
CATALOGUE
目 录
• 引言 • 肌松药的临床应用 • 肌松监测的方法和指标 • 肌松监测的临床意义 • 肌松监测的未来发展
01
CATALOGUE
引言
肌松药的定义和作用
01
肌松药是一种用于抑制神经肌肉 传导的药物，通过阻断神经信号 传递到肌肉，使肌肉松弛。
02
CATALOGUE
肌松药的临床应用
手术麻醉
手术麻醉过程中使用肌松药可以有效地抑制患者的自主呼吸，使手术操作更加顺利 ，减少手术并发症。
肌松药可以降低患者的应激反应，减轻手术过程中的疼痛感，提高患者的舒适度。
在全身麻醉过程中，肌松药可以辅助其他麻醉药物，使患者快速进入麻醉状态，缩 短手术时间。
治疗。
在呼吸机治疗过程中，肌松药可 以减轻患者的呼吸肌疲劳和疼痛
感，提高患者的舒适度。
肌松药还可以协助呼吸机治疗过 程中的其他治疗措施，如肺复张
、气道管理等。
神经肌肉疾病的诊断和治疗
对于神经肌肉疾病患者，肌松药可用 于诊断和治疗，如重症肌无力、肌无 力综合征等。
在治疗神经肌肉疾病时，肌松药可以 缓解患者的肌肉疼痛和痉挛症状，提 高患者的生活质量。
02
肌松药在临床上的应用广泛，主 要用于手术麻醉、重症监护、呼 吸机辅助呼吸等领域。
肌松残余作用与肌松监测
膈肌/拇内收肌
2 2 1.56 1.93
Large doses of NMBA may be needed to suppress diaphragmatic movement and coughing
膈肌 VS 拇内收肌：
起效快：35% Apnea develops before complete
25-50%
中时效肌松药，手术 < 90 min
25-50%
临床判断与肌松监测
潘库溴铵 (n=40) Clinical AMG
麻醉时间
潘库溴铵剂量 TOF ratio 0.7 拔管时间
136 min
8 mg/kg-1 52% 10 min
124 min
8mg/kg-1 5%* 15 min*
Mortensen et al, Acta Anaesth Scand. 1995
Conclusion from our investigation:
TOF Ratio > 0.7 ：呼吸力学恢复正常
TOF Ratio > 0.8 ：临床试验恢复正常 （老年病人）
肌松药对通气调节功能的影响
正常情况下 二氧化碳刺激引起的通气调节功能并不受 肌松残余作用的影响，能较好地维持通气 量和呼气末二氧化碳压力在正常的范围内 Vt与RR变化的关系说明在肌松药的残余阻 滞作用仍然存在的情况下，通气调节功能 可以处于相当高的水平
骸骨舌骨肌 咽肌
非呼吸肌 拇内收肌
呼吸肌 膈肌
先
肌松作用消退
后
肌松药对不同肌肉作用效果不同的可能机制
1. 肌纤维构成不同：
肌纤维 作用 肌肉
胫前肌 腓肠肌 膈肌 喉肌 拇内收肌 比目鱼肌
肌松药和肌松监测
• 顺式阿曲库铵(Cisatracurium)
商品名:赛机宁(Nimbex) 分子式: C65H82N2O18S2 分子量: 1243.49 阿曲库铵旳十种同分异构体之一(约占15%)
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －代谢途径
顺式阿曲库铵 (赛机宁®)
(Hofmann消除)
N-甲基罂粟碱(劳丹素)
临床作用时间 min
55（44-74） 临床作用时间
（min）
28 （21-38）
详见赛机宁®阐明书
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －良好旳心血管稳定性
无组胺释放作用
8 x ED95下列剂量无明显组胺释放作用1
血流动力学稳定
剂量到达8 x ED95时，未对平均动脉压 或心率产生剂量有关性影响1 虽然对于CABG患者，心率和平均动脉 压也能保持稳定2
(min)
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵)
－恢复可预测性优于维库溴铵(Ⅱ)
不论在成年 (18-64岁)还是老年 (≥65岁)患者中，赛 机宁®恢复时间旳可 预测性均明显优于 维库溴铵。 (P < 0.001)
恢复时间：定义为从T125%到T4:T1比值≥0.8旳平均时间
Pühringer FK, Heier T, Dodgson M, Erkola O, et al. Double-blind comparison of the variability in spontaneous recovery of cisatracurium- and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand. 2023, 46:364-371.
术中肌松监测
抬头5s 试验：T4 / T1 ≥ 0.75，临床提示：肌张力已充分恢复，可以 气管内拔管。 目前认为：T4 / T1 > 0.9 ,咽肌的正常功能仍未恢复，对缺氧的调节功 能还是不足。
肌松药的拮抗
拮抗时机： “金标准”：当T1恢复到25％（SS），或TOF刺激 有至少两次反应（T1, T2 恢复, 可使用拮抗剂）。 新斯的明拮抗剂量： 新斯的明+阿托品2 ： 1 • <0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快
定义：强直刺激(50Hz，持续5’’)后，间隔3’’ 再给予1Hz单刺激。 非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成 串刺激引起的肌颤搐时， 可用PTC来进一步估计 阻滞的程度。 PTC=0， 完全抑制了膈肌的活动； PTC=2~3，可避免剧烈咳嗽； PTC=10， TOF已开始恢复（T1出现）
单刺激基本方法：
• 用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经 • 确定超强刺激：一般50—70mA的电流强度可以产生超强 刺激 • 常用的刺激频率为１Ｈz和0.1Hz • 待病人意识消失后,在使用肌松药以前需要设定参照值（T0） • 通过观察T/T0来判断肌松药的作用
单次肌颤搐刺激（SS）
SS的作用 1. 2. 3. 测定起效时间，决定插管时机，SS<10% 决定追加肌松药，腹部手术，SS<10％ 决定肌松药拮抗时机，SS=25% SS的缺点
双短强直刺激（DBS）
• DBS是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺激所 组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms 的矩形波。
正常: DBS两个肌收缩反应相同， 非去极化阻滞: 衰减 且DBS的肌收缩衰减较 TOF 衰减更明显，分辨效果更好。因此，其主要用于 没有监测肌颤搐效应记录设备时，通过手感或目 测来感觉神经肌肉功能的恢复程度。
肌肉松弛剂的使用指南剂量用法和注意事项
肌肉松弛剂的使用指南剂量用法和注意事项肌肉松弛剂的使用指南：剂量、用法和注意事项肌肉松弛剂（muscle relaxants）是一类药物，可用于临床上控制肌肉的收缩，从而产生放松作用。
它们常被用于手术过程中的麻醉，并在某些疾病或疼痛症状中有效地缓解肌肉紧张和痉挛。
本文将为您详细介绍肌肉松弛剂的使用指南，包括剂量、用法和注意事项。
一、剂量肌肉松弛剂的剂量取决于患者的个体差异、手术类型、全身麻醉深度以及其他相关因素。
为了保证安全和有效性，应该始终根据医嘱和医生指导来确定剂量。
1. 非脱敏肌松剂（non-depolarizing muscle relaxants）非脱敏肌松剂按体重给予剂量通常为0.4-1.2 mg/kg，根据患者特点和具体手术情况可能会有所调整。
如出现需要延长作用时间的情况，可在麻醉期间适当增加给药量。
2. 脱敏肌松剂（depolarizing muscle relaxants）脱敏肌松剂的剂量因药物种类和使用方式而异。
对于苯溴马隆（succinylcholine）而言，推荐剂量为0.5-1 mg/kg。
但需注意苯溴马隆可能引发某些副作用，如高钾血症、肌病和肌纤维的异常反应等。
因此，在使用脱敏肌松剂时，准确评估患者的病史和身体状况非常重要。
二、用法肌肉松弛剂的给药方式通常分为静脉给药和持续静脉输注两种。
1. 静脉给药静脉给药是最常见和常用的给药方式。
通过快速静注注射，药物可迅速达到峰值血浓度，并在较短的时间内产生预期的肌肉松弛效果。
2. 持续静脉输注在一些较长时间的手术中，医生可能会选择持续静脉输注肌肉松弛剂，以维持持久的肌肉松弛效果。
输注速率通常为0.5-10 μg/kg/min，具体剂量需根据患者的需求和手术情况来决定。
三、注意事项在使用肌肉松弛剂时，以下要点需特别注意，以确保患者的安全和药物的有效性：1. 监测与评估在给予肌肉松弛剂治疗过程中，密切监测患者的生命体征和呼吸状况是非常重要的。
肌松剂治疗破伤风的观察及护理研究
肌松剂治疗破伤风的观察及护理研究肌松剂是破伤风治疗中的重要药物之一，可以通过抑制中枢神经系统的兴奋，缓解痉挛和痛苦。
本文通过观察和护理研究，探讨肌松剂在破伤风治疗中的应用和注意事项。
一、肌松剂的观察指标1. 肌松程度：通过观察患者的肌肉张力，判断肌松剂的效果。
正常情况下，肌肉应该是松弛的，如有肌肉痉挛、僵硬等症状表明肌松剂效果不佳。
2. 呼吸情况：观察患者的呼吸频率、深度和节律，判断是否存在呼吸抑制的情况。
应提醒患者做深呼吸，保持通畅气道。
3. 心律：观察患者的心率和心律，注意是否出现心动过缓、心脏停搏等情况。
如有问题应及时报告医生。
4. 血压：观察患者的血压变化情况，注意是否出现低血压。
如有低血压应及时采取措施，如卧床、输液等。
5. 体温：观察患者的体温变化情况，如有发热应及时处理。
二、肌松剂的护理注意事项1. 患者的体位：患者应采取卧位，保持平稳，以防止血压下降引起晕厥或其他意外情况的发生。
2. 保持通畅气道：患者呼吸可能受限，护士需保持患者气道通畅，防止其发生窒息的危险。
可采取保持头部后仰，保持通畅气道和给予吸氧等措施。
3. 皮肤护理：长期应用肌松剂可能导致患者的皮肤变薄、干燥等问题，应定期给患者进行皮肤护理，如涂抹保湿霜等。
4. 预防尿潴留：肌松剂可能导致患者出现尿潴留的情况，护士应定期帮助患者排尿，如有需要可用导尿管进行排尿。
5. 观察并防止并发症：肌松剂可能导致并发症，如肺炎、深静脉血栓、尿路感染等，护士需要密切观察患者的病情变化，并采取相应的预防措施。
总结：肌松剂是破伤风治疗中的重要药物，但也存在着一定的风险和副作用。
护士在观察和护理过程中需要密切注意患者的病情变化，及时报告医生并采取相应的措施，以确保患者的安全和康复。
护士还需给予患者心理和生活护理的支持，提高其治疗的依从性和康复效果。
肌松药的规范应用与拮抗及监测(nxpowerlite)
特殊人群用药
孕妇、哺乳期妇女、儿童等特殊人群使用 肌松药时需特别注意用药安全，根据患者 病情和药物性质制定合理的用药方案。
禁忌症与慎用情况
对于存在严重肝肾功能不全、重症肌无 力等疾病的患者，应谨慎使用肌松药， 避免加重患者病情或引发不良反应。
03
肌松药拮抗策略
拮抗剂种类及作用原理
胆碱酯酶抑制剂
通过抑制胆碱酯酶，减少乙酰胆碱的水解，从而增加突触间 隙中乙酰胆碱的浓度，拮抗非去极化肌松药的作用。
06
总结与展望
本次项目成果回顾
1 2 3
肌松药使用规范制定
通过深入研究和实践，我们成功制定了肌松药的 规范应用指南，为临床医生提供了明确的用药指 导。
拮抗剂应用方案优化
针对肌松药的拮抗问题，我们进行了大量实验和 数据分析，提出了优化的拮抗剂应用方案，有效 提高了拮抗效果。
监测方法改进
在肌松药使用过程中，我们改进了监测方法，采 用了更加灵敏、准确的监测技术，确保患者用药 安全。
给药途径及时间选择
给药途径
肌松药可通过静脉注射、肌肉注射等途径给药，需根据药物性质和患者情况选 择合适的给药途径。
给药时间
肌松药的给药时间需根据手术进程和患者情况灵活调整，通常在麻醉诱导后或 手术开始前给予。
联合用药注意事项
药物相互作用
肌松药与其他药物可能存在相互作用，如与 抗生素、利尿剂等合用可能增加肌松药的毒 性反应，需加强监测和调整用药方案。
加速度仪法
利用加速度仪测量肌肉收 缩时产生的加速度变化， 间接反映神经肌肉传导功 能。
机械测定法
通过测量肌肉收缩时产生 的力量或位移，评估神经 肌肉传导功能。
药效学评价指标解读
01
肌松药的临床使用与监测PPT课件
对于需要长期使用呼吸机的患者， 合理使用肌松药可以降低呼吸机
相关性肺损伤的风险。
使用肌松药时需注意患者的通气 功能和血流动力学状态，避免出 现通气过度或血流动力学不稳定。
其他临床应用场景
肌松药在临床中还有多种应用场 景，如神经肌肉疾病、破伤风、
痉挛等。
在这些应用场景中，肌松药可以 缓解肌肉紧张和痉挛，改善患者
03
联合用药策略
针对某些特殊病情，可能需要将肌松药与其他药物联合使用，以提高疗
效或降低不良反应的风险。联合用药策略需要根据患者的具体情况进行
评估和制定。
肌松药与其他药物的相互作用研究
药物相互作用机制
肌松药与其他药物在体内的相互作用机制复杂，可能涉及药物的 代谢、排泄和药效等多个方面。
潜在的药物相互作用
肌松药的作用机制
总结词
肌松药的作用机制主要涉及神经肌肉接头的突触后膜，通过与乙酰胆碱受体结合，抑制神经冲动向肌肉传递，导 致肌肉松弛。
详细描述
肌松药主要作用于神经肌肉接头的突触后膜，该膜上存在乙酰胆碱受体。当乙酰胆碱与受体结合时，突触后膜发 生去极化，导致动作电位产生，进而引发肌肉收缩。肌松药通过与乙酰胆碱受体结合，阻止乙酰胆碱与受体结合， 从而抑制神经冲动向肌肉传递，导致肌肉松弛。
些特性对于药物的合理使用和临床效果具有重要影响。
02
肌松药的临床应用
手术麻醉中的使用
手术麻醉中，肌松药主要用于 松弛肌肉，减少手术操作难度， 便于手术进行。
肌松药的使用可以有效降低手 术过程中的应激反应，减少患 者痛苦，提高手术安全性。
肌松药在手术麻醉中需合理选 择，根据手术类型和患者情况， 选择适当的肌松药和剂量。
长期或大量使用肌松药可能对神经肌肉产生损伤，导致肌肉无力、萎缩等症状。 为预防神经肌肉损伤，应尽量减少肌松药的使用时间和剂量，同时对患者进行密 切监测。
肌松与肌松监测
强直刺激后的易化：
肌肉纤维在肌松药的作
用下，给神经予强直刺 激后，出现肌肉较前在 神经受到刺激时更易发 生收缩的现象。
强直刺激后的易化的 （可能）原理：
给神经予强直刺激后，短
时间内神经接头前乙酰胆 碱的合成及释放增加了。
不同肌松药的阻滞性质不一样
非去极化阻滞的特点：
①在阻滞起效前没有肌纤维成束收缩；
肌纤维在一次神经刺激产生收缩后， 再次神经刺激产生收缩的原理：
第一次刺激时接头前膜释放乙 酰胆碱到突触间隙，与接头后后膜 的乙酰胆碱受体（Ach-R）合而产生 肌肉收缩，随后部分乙酰胆碱被水 解，剩余部分被接头前膜重摄取； 在第二次刺激时，重摄取部分乙酰 胆碱加新合成部分乙酰胆碱释放到 突触间隙而产生肌肉收缩作用。
②对强直刺激肌张力不能维持，出现衰
减； ③强直衰减后出现易化；为去极化肌松 药所拮抗，而不同非去极化肌松药之间 有增强或协同作用； ④TOF出现衰减； ⑤为抗胆碱脂酶药所拮抗或逆转。
去极化阻滞的特点：
①在阻滞起效前有肌纤维成束收缩；
②对强直刺激和TOF的肌张力不出现衰减；
③无强直刺激后的易化； ④为非去极化肌松药拮抗； ⑤不能为抗胆碱脂酶药所拮抗或逆转， 相反，此类药可增强其阻滞。
肌松与肌松监测
肌松是平衡麻醉四要素（镇
静、镇痛、肌松、抑制不良 神经反射）之一，因而，肌 松监测在现代麻醉的监测占 有比较重要的地位。
了解神经肌肉兴奋传递的生
理过程对于理解肌肉松弛药 的作用作用及肌松的监测是 必需和非常有帮助的。
肌肉收缩原理：
所以，对单个肌细胞（纤维）
来说，其收缩活动遵循“全 或无”的规律。
肌松监测：目前最好的方法是使
肌松剂的运用
推广应用周围神经刺激器----目测触感监测法， 并与临床估测法相结合
重视新生儿与婴幼儿肌松监测与残余肌松作 用于的拮抗 重视新型肌松药的残余 作用与拮抗 的研究 重视部分静脉全麻药对气道保护功能的影响
63
3 – 5分 100 分 30 分
心动过速 高血压
3.4
卡肌宁(Atracurium)
N–甲四氢罂粟碱 （Laudanosine）
中效 酯酶代谢 Hofmann降解
组胺释放
支气管痉挛
Sale JP.Anaesthesia 1983;38:511-2
神经血管性水肿 Srivastara S. Br J Anaesth 1984;56:932
• 强直刺激可测定乙酰胆碱受体所占有范围， 如强直 刺激（50Hz）持续5秒钟肌收缩反应然 维持，不出现 衰减，估计游离的受体在30%以 上。
3. 双短强直刺激 （double burst stimulation，DBS）
• 连续2组0.2ms和频率50Hz的强直刺激，每 2次隔20ms，两组强直刺激间相隔750ms
中效
长效
(5-10min) (20 -30min) (45-100min)
琥珀胆碱 维库溴铵 右旋筒箭毒碱 咪伐库铵 阿曲库铵 泮库溴铵
罗库溴铵 哌库溴铵 杜什库铵
作用机理
去极化
持续去极化 肌颤 全或无 双相阻滞
琥珀胆碱
十甲季铵
占据受体
右旋筒箭毒 加拉碘铵
非去极化 无肌颤
泮库溴铵 维库溴铵
衰减
阿库溴铵 阿曲库铵
使用神经刺激器注意事项
1．通常用刺激器刺激尺神经, 但也可以刺激面神 经、下肢神经
肌松监测肌松药规范(徐世元)
强直刺激(Tetanic Stimulation)
优点： 强直刺激除可区别两类不同性质的神经肌肉 阻滞外，监测的敏感性高。 缺点：①强直刺激可致较难忍受的疼痛，清醒或麻醉 后苏醒的病人不愿接受；②在神经肌肉阻滞后恢复的中晚 期，强直刺激可拮抗药物所致的神经肌肉阻滞，混淆掩盖 恢复速度；③强直刺激后NMT需一段时间恢复正常，每次 强直刺激间至少间隔6～10分钟，不宜做连续动态监测
均为2×ED95/kg的临床作用时间
概念二：单纯肌松药的临床作用时间
长效肌松药约为45～55分钟 中效肌松药约为28～35分钟 短效肌松约为10～20分钟 超短效10分钟以内
临床问题
麻醉中基本不可能单独使用肌松药，必须与静脉 或吸入全麻药联合应用，其临床作用时间必定不 同程度延长，而临床麻醉中却易忽视，并由此导 致肌松药应用不合理，甚至出现并发症，应引起 临床重视。其原由之一系出版的专著绝大部分所 论及的均为单一肌松药的临床作用时间
七、重视部分静脉全麻药对气道 保护功能的影响
异丙酚可特异性松弛下颌肌群，抑制吞咽反
射；硫喷妥钠、地西泮与咪唑安定等有中枢性肌 松作用，均影响气道保护功能，而对外周神经肌 肉传递功能则影响不大。尺神经-拇内受肌TR虽 恢复至≥0.9，但因上述全麻药的残余作用，气道
保护功能并未恢复，应正确把握拔除气管导管时
在肌松监测下新斯的明拮抗后残 余肌松作用
长效肌松药
TOF比值<0.7 4%—60% <0.9 53%—93%
TOF比值<0.7 0%—45% <0.9 12%—95%
中效肌松药
肌松监测未减少肌松残余作用发 生率（对传统观念的否定）
结 论
临床估评法较肌松监测法肌松残 余作用发生率高 神经刺激器法肌松残余作用发生 率较上述两种方法发生率低
肌松剂的应用和肌松监测改
3 到若基在础琥值珀的酰1胆0%碱或肌20松%作）用，部给分予消非除去时极（化如肌T松OF药的T1恢复 作用不增强反而有可能减弱。
二 先用非去极化肌松剂对后用去极 化肌松剂效应的影响
临床常用的肌松药
琥珀酰胆碱－优点：
起效迅速，60s可提供良好的插管条件。
超短时效，1.0－1.5mg/kg时，充分吸氧的病人 即使不给予任何辅助呼吸，自主呼吸恢复时 SpO2>90％。（困难插管）
临床常用的肌松药
琥珀酰胆碱－缺点：
无满意的拮抗药； 反复静注易产生II相阻滞； 引起肌纤维成束收缩：眼压、颅内压和胃内压增 高，术后肌痛； 在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染 和破伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，
为减弱或消除去极化肌松剂的肌颤搐而先 用非去极化肌松剂
非去极化肌松剂作用减弱时，为延长肌松 效果而给予去极化肌松剂
二（1）为减弱或消除去极化肌松剂的肌颤搐 而先用非去极化肌松剂
临床现象－ 麻醉诱导时在给予琥珀酰胆碱之前 先预注小剂量非去极化肌松药：减少或消除肌肉 束颤搐的程度。
小剂量非去极化肌松药预处理后，使继续给予的去极化 肌松药的起效时间延长，阻滞程度降低，肌松作用消除时 间缩短。因此，使用非去极化肌松药预处理，其后所给予 的去极化肌松药的剂量比单独使用时增加一倍，才能获得 去极化肌松药应有的时效。 预注间隔时间以3分钟为宜。
神经肌肉传递功能监测
主观监测
➢ 清醒的患者：直接测定随意肌的肌力，如抬头、 握手、睁眼、伸舌等;
➢ 麻醉未醒的患者：间接测定呼吸运动如潮气量、 肺活量、分钟通气量和吸气产生最大负压。
肌松监测原理
肌松监测原理介绍肌松监测是一种用于评估肌肉松弛程度的方法，广泛应用于麻醉学和手术中。
通过监测肌松状态，可以帮助医生调整药物剂量，控制麻醉深度，减少手术并发症的发生率。
本文将深入探讨肌松监测的原理及其应用。
肌肉收缩和松弛在了解肌松监测原理之前，我们首先需要了解肌肉收缩和松弛的基本原理。
肌肉收缩肌肉收缩是通过神经冲动传递到肌肉纤维上，导致肌肉纤维收缩和拉紧。
这种收缩称为肌肉的活动性。
肌肉收缩主要分为两种类型：无意识的、全身性的肌肉收缩和有意识的、局部性的肌肉收缩。
肌肉松弛与肌肉收缩相反，肌肉松弛是指肌肉无意识地变得松弛和放松。
肌肉松弛可以通过神经调节、药物干预以及其它的方式来实现。
肌松监测的意义肌松监测是指在手术期间对患者的肌松状态进行实时、连续的监测和评估。
它的意义在于：1.帮助麻醉医生调整肌松药物的剂量，确保肌松状态的控制；2.评估肌松的深度，指导临床决策和操作；3.避免肌松过度，减少术后恢复时间和并发症的发生率；4.提高手术安全性和患者满意度。
肌松监测的方法肌松监测可以通过以下几种方法进行：1. 人工刺激法人工刺激法是指通过给予肌肉刺激，观察肌肉的反应来评估肌松状态。
这种方法主要通过观察人工刺激后肌肉的收缩程度和强度来判断。
人工刺激法简单易行，但操作者的经验和技术水平对结果的准确性有较大影响。
2. 神经电刺激法神经电刺激法是通过给予肌肉神经电刺激，观察肌肉的反应来评估肌松状态。
这种方法主要通过测量肌肉的电活动信号来判断肌松程度。
常用的神经电刺激方法包括单脉冲刺激、重复脉冲刺激和高频传导刺激。
3. 整体传导速度监测法整体传导速度监测方法是通过监测肌肉纤维的传导速度来评估肌松状态。
这种方法主要通过电极间距、电极间电阻等参数来计算肌肉纤维传导速度。
整体传导速度监测法可以准确地评估肌松程度，但需要专业设备和技术支持。
肌松监测的临床应用肌松监测广泛应用于麻醉学和手术中，对临床具有重要意义。
1. 麻醉药剂调整肌松监测可以帮助麻醉医生调整肌松药物的剂量，确保药物的效果和麻醉的深度。
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肌松药的作用机制
II相阻滞：去极化肌松药长时间反复应用，其阻滞 性质由原来的去极化阻滞（I相阻滞）发展成带有 非去极化阻滞特点的阻滞称为II相阻滞。 受体脱敏感 离子通道阻滞 激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构 离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能 可能对突触前膜有作用，影响乙酰胆碱的动员和 释放
二 先用非去极化肌松剂对后用去极 化肌松剂效应的影响
为减弱或消除去极化肌松剂的肌颤搐而先 用非去极化肌松剂 非去极化肌松剂作用减Βιβλιοθήκη 时，为延长肌松 效果而给予去极化肌松剂
二（1）为减弱或消除去极化肌松剂的肌颤搐 而先用非去极化肌松剂
临床现象－ 麻醉诱导时在给予琥珀酰胆碱之前 先预注小剂量非去极化肌松药：减少或消除肌肉 束颤搐的程度。
肌松药的历史
1516年，意大利的传教士Peter Martyr d’Anghera 首次记载了箭毒。
1811年，Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动 物致死。 1942年加拿大的麻醉医师首次将箭毒应用于临床， 获得了满意的效果。 肌松剂的临床应用，结束了深麻醉的时代，开始了 现代麻醉学的新纪元，即深肌松和浅麻醉的时代。
肌松药的分类
按阻滞性质： 去极化肌松剂：烟碱样胆碱能受体激动剂，琥珀酰 胆碱 非去极化肌松剂：烟碱样胆碱能受体的竞争性受体 拮抗剂 按化学结构（对非去极化肌松药） 苄异喹啉类：阿曲库铵 氨基甾类：维库溴铵、罗库溴铵 按维持时间：超短效、短效、中时效和长时效
肌松药的作用机制
去极化肌松药： 与神经肌肉接头后膜胆碱能受体结合，产生 类乙酰胆碱兴奋，使终板持续去极化，阻 滞正常的神经肌肉兴奋传递。（I相阻滞） 非去极化肌松药： 与神经肌肉接头后膜胆碱能受体结合，阻 碍乙酰胆碱与受体结合从而防止去极化的 发生，即竞争性阻滞
非去极化肌松剂先后使用时的相互作用2
临床现象－诱导时采用预置量法给予非去极化肌 松剂 预置量法是在静脉注射插管剂量肌松药之前几分 钟预先给予小剂量（1/10插管剂量） ， 肌松药的 起效时间比一次注射插管剂量时显著缩短。
两种非去极化肌松剂合用
临床现象：
化学结构不同的非去极化肌松药合用时，其效应 呈协同作用，且采用等效剂量合用能获得最佳协 同效果。 化学结构相近者合用时表现效应相加。
临床常用的肌松药
琥珀酰胆碱－优点：
起效迅速，60s可提供良好的插管条件。 超短时效，1.0－1.5mg/kg时，充分吸氧的病人 即使不给予任何辅助呼吸，自主呼吸恢复时 SpO2>90％。（困难插管）
临床常用的肌松药
琥珀酰胆碱－缺点：
无满意的拮抗药； 反复静注易产生II相阻滞；
引起肌纤维成束收缩：眼压、颅内压和胃内压增 高，术后肌痛；
在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染 和破伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾， 甚至心脏骤停。
临床常用的肌松药
罗库溴铵 插管剂量（mg/kg） 0.6 起效时间（min） 1.5 维库溴铵 0.1 2-3 潘库溴铵 0.1 3－4 派库溴铵 0.07－0.1 3-4
临床有效时间（min）30-40
临床现象 非去极化肌松剂的肌松效应部分消除时，给予去极化肌松 剂的效应受去极化肌松剂的用量影响： 琥珀酰胆碱0.5mg/Kg对不同恢复程度的潘库溴铵产生双 相反应，先表现拮抗再加深潘库溴铵的阻滞。 使用阿曲库铵，当TOF恢复一定程度（T150%），给予小 剂量琥珀酰胆碱（0.25~1.5mg/Kg）拮抗阿曲库铵的阻滞 作用，较大剂量（2~3mg/Kg）则加深阿曲库铵的阻滞程 度。 可能会产生难于预测的部分拮抗非去极化肌松药作用后， 出现短暂肌松作用，甚至会出现II相阻滞。
消除 M受体作用 蓄积 肝肾 无 无
30-45
肝肾 无 有
120
肾脏为主 有 有
100－160
肾脏为主 无 有
输注剂量 Ug/kg/min
6-10
0.3-1
临床常用的肌松药
阿曲库铵 插管剂量（mg/kg） 起效时间（min） 0.4-0.5 2－4 顺式阿曲库铵 0.1 3－4 35－45 美维松 0.15 2-3 12－20
肌松剂的相互作用
去极化肌松剂与非去极化肌松剂的相互作用
非去极化肌松剂的相互作用
一 先用去极化肌松剂对后用非去极化 肌松剂的影响
临床现象 1 先注射琥珀酰胆碱1mg/Kg，当肌松作用完全消除后，再 注射非去极化肌松药小于1倍的ED95 潘库溴铵：阻滞程度从单独使用时的44%增加到77%。 维库溴铵36ug/Kg：最大颤搐抑制由71%增加到91%，恢 复指数由8.1min延长到10.4min。 罗库溴铵：起效时间由74s缩短到56s，TOFR=0.7的时间 由47min延长到58min。 2 先注射琥珀酰胆碱1mg/Kg，当肌松作用完全消除后，再 注射非去极化肌松药大于1倍的ED95 琥珀酰胆碱的增效作用可能并不显著。 3 若在琥珀酰胆碱肌松作用部分消除时（如TOF的T1恢复 到基础值的10%或20% ），给予非去极化肌松药 作用不增强反而有可能减弱。
两种非去极化肌松剂先后使用时的相互作用1
临床现象－ 为调整某种肌松剂的作用时间而换用另一种 肌松剂 两种非去极化肌松药先后使用时，后用肌松药的作用时效 受先用肌松药特征的影响。先用长、中时效的肌松药，再 给予中、短时效肌松药，后者的临床作用时间会延长。 后用肌松药的时效特性需待先用肌松药3-5个消除半衰期 后 才表现自己的时效特征。
临床有效时间（min） 35－45
消除
M受体作用
Hoffman为主
无
Hoffman为主
无
胆碱酯酶
无
组胺释放 输注剂量Ug/kg/min 蓄积
＋＋＋ 7－10 无
＋ 3 无
＋ 3－4 无
适合于连续输注
顺式阿曲库铵价格昂贵 阿曲库铵长时间、大剂量输注（ICU)，应 注意神经系统症状 美维松不能用新斯的明拮抗
小剂量非去极化肌松药预处理后，使继续给予的去极化 肌松药的起效时间延长，阻滞程度降低，肌松作用消除时 间缩短。因此，使用非去极化肌松药预处理，其后所给予 的去极化肌松药的剂量比单独使用时增加一倍，才能获得 去极化肌松药应有的时效。 预注间隔时间以3分钟为宜。
二（2）非去极化肌松剂作用减弱时，为延长 肌松效果而给予去极化肌松剂