创伤性肝破裂

4.1复温
输注热液体
• 被动法
热毛毯 加热气管插管气体
使体温>35℃
腹腔热灌洗
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主动法
持续动静脉复热
4.2重新检查及诊断
重新检查其他漏诊 观察腹腔引流 是否有继续出血 器官功能保护
4.3术后继续出血的处理
• 栓塞：严重的钝性损伤，肝动脉明显受 损，术后腹腔积液增多，Hb下降，但血 流动力学稳定。 • 急诊二次手术：术后48h内血流动力学 不稳定，需输血大于10u,出血>2u/h.
肝脏被膜下血肿
肝实质裂伤
肝实质裂伤
肝静脉裂伤
严重的肝脏损伤，若进行确 定止血手术，往往需要进行肝叶 切除，需要较长的时间进行处理， 过长的复苏及手术时间会导致----低体温、酸中毒和血凝异 常，即死亡三联。
但经过简单方法的止血，然 后进行二次或者更多次的确定手 术止血，则可以明显提高救治率。 即采用损伤控制性手术的原则-----DCS
二次确定手术要点及内容
• • • • • • 1.首先探查有无漏诊(17%) 2. 胃肠连续性的检查及恢复 3.结肠造口 4.实质性脏器清创术 5.肠内营养管的置入 6.填塞物的取出
造口
DCS并发症
1,腹腔高压（IAH）
2.空腔脏器的损伤 感染和脓肿形成 30% 3.异物残留 瘘形成 20% 腹腔间隔室综合症（ACS(15%)
开腹的指征
• 1、闭合性腹部损伤→B超发现肝损伤→
生命体征平稳→ CT （生命征不稳时行 CT检查很危险—杀人机器）→生命体征 稳定→保守治疗，若腹腔出血增多而且 生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血 。 →生命体征不稳定，腹腔出血增多→手 术。
• 2、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→ 快速补液（2000--3000ml,红细胞2u） 、B超检查发现肝损伤→生命体征稳定→ CT →生命体征稳定→保守治疗，若腹腔 出血增多而且生命体征平稳，可以先行 介入栓塞止血。 →生命体征不稳定→手术。
纱布填塞位置
肝脏周围纱布压迫止血
纱布压迫止血
网膜填塞压迫止血
气囊压迫止血
尿管气囊压迫止血
肝脏血供转流
肝脏血供转流
•
开腹探查时手术每延长1个小时，体 温降低4.6℃，开腹手术后体温<32℃死 亡率为100%。
4.ICU处理
• • • • • 1.复温 2.改善血凝 3.改善代酸 4.重新检查和诊断 5.确定二期手术计划
• 救治此类患者应该将患者存活率放在首 位，手术成功率为其次。严重肝破裂的 病人常不能在第一时间得到理想的救治 ，处于恶性循环状态，应用损伤控制性 手术可明显提高抢救成功率。
DCS的步骤
• • • • • 1.院前处理 2.急诊处理 3.手术室的处理 4.ICU处理 5.二次手术
1.院前处理
简单处理 迅速转移
• 3、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→ 快速补液、B超检查发现肝损伤→生命体 征不稳定→不能去 CT检查。 →立即手术。（大约只有一个小时的抢 救时间）
腹部开放性损伤
• 1、腹部开放性损伤→伤口小、仅有网膜 突出、无腹膜炎、生命体征正常→保守 治疗。
• 腹部开放性损伤→明确有肠管膨出腹腔 或损伤、腹腔大出血→立即手术。
DCS的优势
• 虽然DCS有长时间住院，ICU治疗，和 上述一系列并发症，但通过DCS可明显 降低死亡率，由既往的100%下降为50%。
损伤控制性手术死亡率统计
•
外科减压
ACS的并发症
• 1.慢性腹疝
2.感染—发生率83%
原因：深静脉管、尿管、菌群移位---死亡率上 升 腹腔感染 切口感染 但90%的腹腔脓肿可经皮穿刺治愈
• 3.胆漏 8-30% • 4.肠瘘 2-25% • 5.肠梗阻---脓肿、休克至肠壁水肿 ---电解质紊乱 ----粘连 6.出血 ----管腔内出血（应激性溃疡） -----吻合口出血 -----管腔外出血（脾脏静脉出 血）
损伤控制性手术（damage control surgery）
• 是基于对严重损伤后机体病理生理改变 的认识而发展起来的，即严重损伤病人 的生理状态呈螺旋状恶性循环，其特征 是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联 征。最终导致机体生理耗竭，难以耐受 传统手术方式的打击
损伤控制性手术（damage control surgery）
止血复苏的内容
.新鲜冰冻血浆，最好和红细胞比率1:1输注、 .血小板 和红细胞1:1 .rFⅦ 重组凝血因子7 .冷沉淀 .钙离子：血浓度保持在0.9mmol/l以上。
2.3术前检查
• 尽量少的术前检查，为抢救创造条件。 • 只查血常规、 B超、配血。
以B超检查患者腹腔脏器有无损伤、检查 有无心包积液、检查胸腔积液，并动态 观察积液有无增多趋势。
决定是否行DCS。 使手术室温度保持在27℃以上。 通知护士有大量失血。 安排纱布（40块），海绵和工具等。 避免开腹时吸引。 避免止血前过度复苏。
止血方式
• • • • • 1.纱布压迫 2.尿管气囊压迫 3.肝动脉结扎，门静脉暂时结扎 4.转流 5.塑料包压迫
损伤控制手术
手术：腹部
填塞纱布， 主动脉钳闭
创伤性肝破裂
永清县人民医院
谷曙光
腹部外伤
• 肝破裂占15-20%
• 脾破裂占40%
肝脏损伤分级
• 1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法： Ⅰ级：血肿：位于被膜下，＜10%肝表面积。裂伤：被 膜撕裂，实质裂伤深度＜1cm. Ⅱ级：血肿：位于被膜下，10%-15%肝表面积；实质内 血肿直径＜10cm.裂伤：实质裂伤深度1-3cm，长度＜ 10cm. Ⅲ级：血肿：位于被膜下，＞50%肝表面积或仍在继续 扩大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿＞10cm 或仍在继续扩大。裂伤：深度＞3cm. Ⅳ级：裂伤：实质破裂累及25%-75%的肝叶或在单一肝 叶内有1-3个Couinaud肝段受累。 Ⅴ级：裂伤：实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超 过3个Couinaud肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即 肝后下腔静脉/肝静脉主支。 Ⅵ级：血管：肝撕脱。 • 以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1 级。 •
2.急诊处理
♠ ♠ ♠ ♠ 复苏 保温 术前检查 决定手术方式
低压复苏
• 低压复苏只限于伤后一小时以内，但是 来到医院的大多是一小时以上。
2.1 低压复苏
低压复苏的原理：低压复苏也 叫允许性低压或者平衡低压 复苏，目的是通过限制液体 输入，防止因大量输注液体 引起的并发症。一般收缩压 控制在80-90mmhg之间
对新发生的终末器官功能不全或衰竭 限制复苏容量 限制晶胶量，早期识别和处理IAH 对怀疑IAH ACS的患者避免关腹
治疗 维持腹腔灌注压>50-60mmhg
考虑提高镇静，仰卧位，胃肠减压， 膀胱减压，腹腔穿刺减压
对持续难治IAH，进展的器官衰竭外科减压
腹压升高的表现
• 腹部：a、腹壁血流量下降.b、胃肠粘膜灌注及PH下 降可能导致细菌移位。C、肝脏门静脉灌注和肝细胞 线粒体功能下降。D、肾静脉压力提高，血肾素和醛 固酮升高，肾灌注，肌酐清除率和尿量下降。 • 胸部：a，肺胸腔压力，呼吸道阻力，呼吸压峰值和肺 内分流增加，肺顺应性下降。b,静脉回流和心输出量 下降，大小循环阻力增加。 • 中枢神经系统：静脉回流下降引起颅内压升高，大脑 灌注压下降。
肝脏损伤分级
• 根据临床需要，将下列情况定为严重肝损 伤
1、肝破裂有重大肝实质破坏长10cm，深 3cm以上； • 2、多发性中等度劈裂，有或无血肿； • 3、星状破裂； • 4、肝静脉和肝后静脉损伤。
国内分级
国内黄志强提出如下简洁、实用的肝 外伤分级： Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤 及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分 支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门 静脉、肝总管或其一级分支合并伤。
活动出血
栓塞
4.4改善代酸
• ICU有效的复苏，复温及正确用药可改 善代酸。 • 目的：血乳酸浓度<2-5mmol/l BE>-4mmol/l
4.5确定二次手术时间
• 1.时间：第一次术后48—72h.若时间超 过72小时或者小于48小时患者死亡率升 高。 • 2.条件：血凝恢复 INR<1.25 血流动力学稳定 血乳酸降低2—5mmol/l 体温>35度
IAH
1级12-15mmhg 2级16-20mmhg
ACS
ACS
iap >20mmhg 3级21-25mmhg 4级>25mmhg 低血压，呼吸压升高，少尿
腹腔内压力 持续或者反复测压>12mmhg
临床表现 可无明显表现，可有腹膨隆 腹壁紧张度增加的表现 诊断方法 临床怀疑，膀胱压，直肠压 预防 限制复苏容量 限制晶胶量
最危险的因素 冷液体 暴露
低体温
血凝酶功能异常
产热低
血管收缩 低灌注
低 体 温
血小板功能异常
死亡率 升高
凝血级联反应受碍 心输出量下降
防止低体温措施
• 1.保温----提高室温，加热装置 • 2.输注热液体(39--42℃) • 3.低压复苏
液体加热器
复温毯
2.2 止血复苏
• 低体温，酸中毒，血凝病导致患者出血 加剧，因此补充血凝成分很重要。
保守治疗不成功
• 1、胆汁漏→鼻胆管引流无效、腹膜炎明 显→手术。 • 2、保守期间生命体征不稳定→手术。 • 3、肝内感染→ 手术。 • 4、腹腔再次出血→手术。
3.手术室处理
• • • • • •
ISS>35分，T<34 ℃,酸中毒ph<7.2, 低血压收缩压<90mmhg,出血>4L， 凝血异常，PT>19秒,APTT>60秒
低压复苏的优势
1.在锐器伤大出血患者可以防止继发大量 出血。 2.减少液体输注减少血凝病的发生 3.避免低体温 4.避免延误时间 5. 减少肺水肿
低压复苏的注意事项
• 1.不能用于严重脑外伤的患者 • 2.不能延长低压复苏时间
大量输液
血液稀释
急性创伤 性休克 血凝病 死亡率
低体温
血凝病
凝血异常