特殊药品申报企业基本情况登记表

附件6：
特殊药品申报企业基本情况登记表
填报企业：（盖章）
联系人：
联系电话：
申请时间：年月日
安徽省食品药品监督管理局
填报说明
一、本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，
涂改无效。

二、企业基本情况
经营方式：批发或零售。

申报定点类别：全国性批发
区域性批发
第二类精神药品制剂批发
第二类精神药品制剂零售
第二类精神药品原料药批发
药品类易制毒化学品批发
销售额及利税：填报前三年情况
企业基本情况
特殊药品经营管理人员一览表
特殊药品管理文件、制度目录。

特殊药品定点经营申请表

特殊药品定点经营申请表
填报企业：（盖章）联系人：
联系电话：
申请时间：年月日
河北省药品监督管理局
填报说明
一、本表填写一式四份，必须使用钢笔、签字笔填写或打印，
字迹清晰，涂改无效。

二、企业基本情况
经营方式：批发或零售。

申报定点类别：麻醉药品、第一类精神药品
第二类精神药品制剂批发
第二类精神药品制剂零售
第二类精神药品原料药批发
第一类药品类易制毒化学品批发
罂粟壳批发
罂粟壳零售
医疗用毒性药品批发
医疗用毒性药品零售
销售额及利税：填报前三年情况
企业基本情况
特殊药品经营管理人员一览表
特殊药品管理文件、制度目录
所提交的文件、证件、资料
审批意见。

办理特殊药品登记流程

办理特殊药品登记流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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在办理特殊药品登记之前，需要做好充分的准备。

特殊药品申请表

附件：2
甘肃省特殊药品经营资格重新确认登记表
企业名称
药品经营
许可证证号
省局确定经营特殊药品文件名及文件号
法人代表
注册地址
仓库地址
特殊药品管理人员
联系电话
营范围
现经营特殊
药品品种目录
所在地市州局初审意见
技术审评意见
省局确认意见
经办人：
处室审核：
主管局长：
甘肃省食品药品监督管理局
年月日
注：1.拟确认特殊药品经营范围不得超出现有省局资格认定的经营范围；
2.此表一式三份，一份返回申请单位，一份由省局留存，一份由所在地市州局保存；
3.确认登记表请正反面打印。

特殊药品经营企业基本情况登记表

特殊药品经营企业基本情况登记表
填报企业：（盖章）联系人：
联系电话：
申请时间：年月日
安徽省食品药品监督管理局
填报说明
一、本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰。

二、企业基本情况
经营方式：批发或零售。

申报定点类别：全国性麻醉药品、一类精神药品批发
区域性麻醉药品、一类精神药品批发
第二类精神药品原料药批发
第二类精神药品制剂批发
第二类精神药品制剂零售
药品类易制毒化学品批发
医疗用毒性药品批发
医疗用毒性药品零售
蛋白同化制剂、肽类激素批发销售额及利税：填报前三年情况
企业基本情况
特殊药品经营管理人员一览表
特殊药品管理文件、制度目录。

特殊药品入库登记表

210101-02 待查询批次
序号
日期
1
2021/04/01
2
2021/04/02
3
2021/04/03
4
2021/04/04
5
2021/04/05
6
2021/04/06
名称帕罗西汀氟西汀文拉法辛丙戊酸钠艾司唑仑劳拉西泮
特种药品入库登记表
药品名称入库日期
氟西汀 2021/04/02
剂型数量
片剂 90
生产厂商供货厂商
葵花药业供货商A
有效期入库员
2023/05/11 员工2
剂型注射片剂片剂注射注射注射
单位支盒盒盒支支
数量 141 90 85 117 99 137
批次 210101-01 210101-02 210101-03 210101-04 210101-05 210101-06
有效期 2023/5/10 2023/5/11 2023/5/12 2023/5/13 2023/5/14 202ห้องสมุดไป่ตู้/5/15
生产厂商常州制药厂葵花药业圣雪大成西安正天药业圣雪大成西安正天药业
供货厂商供货商A 供货商A 供货商A 供货商A 供货商A 供货商A
入库员员工1 员工2 员工3 员工4 员工5 员工6
核对 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

特殊药品购用单位基本情况备案表

备案时间：年月日
备注：1、办证人员实行专管员制度，人员应相对稳定；
2、备案表中项目如有变动应重新备案；
3、每次办理购用证明时，人员、资料、印鉴应与备案相符；
4、本表一式三份，省、市食品药品监督管理局各一份，购用单位留存一份。
购买单位印模
企业法人
企业特药主管负责人
签字：
签字：
电话：
手机：
电话：
手机：
市药监局特殊药品专用章印模
市局科室审பைடு நூலகம்人
市局科室经办人
签字：
签字：
电话：
手机：
电话：
手机：
办
证
人
签名
性别
有无违法
违纪记录
所在科室
固定电话
手机
签名
性别
有无违法
违纪记录
所在科室
固定电话
手机
办证人员身份证复印件
特殊药品购用单位基本情况备案表

医保定点药店申请企业基本情况表

职务或岗位
上岗证编号
设施设备情况
设施设备名称
规格及型号
数量
计算机配备
品牌
管理软件
是否联网
企业从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、处方审核人员等
申请
原因
质量管理体系运行情况
违法违规经营情况说明
.医保定点药店申请企业基本情况表
企业名称
经营方式
连锁□零售□
注册地址
连锁批发门店或分支机构情况
（每一门店名称、注册地址、经营范围、许可证号、法人、负责人、发证日期附表）
所属区域
区街道居民委员会居民小组
药品经营许可证号码
GSP认证证书号码
经营范围
中药材□中药中药饮片□中药材□中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□
生物制品（预防性生物制品除外）□麻醉药品□精神药品：一类□二类□
医疗用毒性药品□
仓库地址
法定
代表人
技术职称
质量
负责人
职务
技术职称
办公及
仓储情况
营业场所使用面积(㎡)
仓储总面积(㎡)
常温库(㎡)
阴凉库(㎡)
冷库(m3)
购进渠道备案
是□否□
企业从业人员情况
姓名
学历
职称或执业资格

特药备案表

客户单位特殊监管药品收货人员签字备案表尊敬的客户：
根据国家食品药品监督管理局《麻醉药品和精神药品经营管理办法（试行）》、《关于进一步加强兴奋剂管理的通知》和《关于切实加强部分含特殊药品复方制剂销售管理通知》等法规、行政规章要求，药品批发企业在销售第二类精神药品、蛋白同化制剂、肽类激素、准止妊娠药品和部分含特殊药品复方制剂（含麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片）时，必须严格按照规定渠道销售，我公司特殊管理药品送到贵单位后，由贵单位指定签字备案的收货员在随货同行特殊药品收货回执单签字确认，以防特殊管理药品流弊事件发生。

根据上述要求，尽请贵单位给予我公司以下工作配合（若收货人员发生变化请及时通知我公司）：。

第二类精神药品定点零售审批办事流程图

第二类精神药品定点零售审批办事流程图附件1：药品零售筹建申报材料1、《药品经营企业筹建申请表》；2、拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件、复印件及个人简历；3、拟经营药品的范围；4、拟设营业场所情况（地理位置图、平面图，标明面积）；5、主要设施、设备情况；6、申办人以及拟开办企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的自我保证声明；7、电子申报材料。

附件2：药品零售验收申报材料1、《药品经营企业验收申请表》、《企业负责人员和质量管理人员情况表》、《企业验收养护人员情况表》；2、同意筹建通知书复印件；3、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书；4、营业场所、仓库平面布局图及房屋产权或使用权证明；5、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书复印件；6、质量管理人员简历；7、企业质量管理文件目录及主要设施设备目录；8、电子申报材料。

附件3：第二类精神药品定点零售申报材料1、申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表；2、特殊药品申报企业基本情况登记表；3、加盖企业公章的《药品经营许可证》、《营业执照》正、副本复印件，《GSP认证证书》复印件；4、企业如拟由分支机构或零售门店承担经营活动，应当出具法人委托书，加盖企业公章拟从事第二类精神药品经营分支机构或零售门店《药品经营许可证》、《营业执照》复印件；5、按《条例》、《办法》、《安徽省第二类精神药品经营企业验收标准》进行自查的自查报告；6、企业第二类精神药品管理组织机构图（注明机构设置、各部门的职责及相互关系、部门负责人）；7、（1）企业法人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理部门人员、特殊药品经营管理人员（2）技术人员、管理人员名册（标明职务、所在部门及岗位、所学专业、学历、职称）；（3）分支机构或零售门店负责人、质量负责人、专门管理第二类精神药品的经营人员学历证明和职称证书复印件；8、企业近两年内无违规经营或经销假劣药品，未发生过特殊药品被盗和流弊问题，企业及其工作人员最近2年内没有违反有关禁毒法律、行政法规规定行为的情况说明；9、经营场所四周环境平面图和仓库平面布局图；10、特殊药品经营安全管理文件、制度；11、加盖企业公章的储存仓库产权或租赁文件复印件，储存设施、设备目录，安全设施明细；12、企业安全管理和向药品监督管理部门或其指定机构报送经营信息的网络说明材料和操作手册；13、所提交材料真实性自我保证声明。