小儿助听器选配中的真耳测试

听力康复

小儿助听器选配中的真耳测试

段吉茸1 张敏1 彭晨1

中图分类号 R764.5 文献标识码 A 文章编号 1006-7299(2005)05-0362-03

为弱听孩子选配合适的助听器对其日后言语康复的效果具有十分重要的意义。新生儿听力筛查工作的有效开展为早期佩戴助听器创造了条件,除了必要的小儿行为测听,科学选配手段的设计和验证也越来越受重视。资料显示,在给儿童测听和选配助听器的过程中,言语辨别率的测试和音质的判断在儿童身上很难实现,因此,传统的助听器评估使用功能增益法或者助听声场听阈法往往得不到准确的结果,而探测管麦克风测试提供了一个可靠的选配和评估助听器选配的方法,使得原来不可能实现的事情 测定儿童耳道内声压级变为现实,听力学家对于儿童验配更有把握。小儿助听器选配中真耳测试的项目很多,包括真耳未助听响应(real ear unaided response,REUR)、真耳助听响应(real ear aided response,RE AR)、真耳-耦合腔差(real ear to coupler difference, RECD)、真耳饱和响应(real ear saturation response,RESR)等等,但由于儿童的配合性差,RECD因其频率解析强、可靠性好、效率高和对患者配合的依赖性小的特点,受到听力学家的广泛应用。本文将着重介绍RECD在儿童助听器验配中的应用。

1 测定RECD的必要性

儿童的耳道声学特性与成人有较大的差异,并随年龄的增长这种差异呈现出一定的改变,儿童的小耳道毫无疑问会改变助听器调试后的电声特性(与成人比较),从而导致增益的误差,这在选配过程中是不能忽视的。由于在2cc耦合腔中测定的电声参数没考虑小儿耳道容积、声阻抗特性、麦克风位置对声波接受的效益以及头颅对声波衍射作用的影响等,所以对儿童助听器进行真耳测试十分必要。实验证明儿童需要比成人更多的增益,应用助听器增益和输出的真耳测试结果要比使用功能增益(未助听听阈与助听听阈之差)更准确和可靠[1]。另外,真耳测试能够估计出耳道内有助听器的情况下,传递到耳内的最大声压级,这一参数对儿童助听器选配非常重要,他们耳道声压级会比在2cc耦合腔中测得的增益高出大约10~20dB,所以在选配过程中要将这种差别定性、定量,并加以应用,才能调试出真正符合儿童的助听器增益值。

真耳测试已经被公认为评价助听器性能的首选方法,但是由于儿童常常不能配合,所以对其每次都进行传统的真耳测试是件非常困难的事,于是就引入了真耳-耦合腔差值(real ear to coupler difference,RECD)的概念,即在一定时间段内,只需要一次真耳测试,并得到RECD值,以后可在耦合腔中进行测试和调节助听器的增益和最大输出,就能够得到准

1 力斯顿(苏州)听力技术有限公司(苏州 215021)确的真耳频响了[2]。无论是初次选配还是随访,有了RECD 测量,儿童随年龄增长都可以得到一个精确的电声选配。如果无法进行个体RECD测量,可以参考并运用不同年龄段儿童的平均RECD值。

2 应用RECD原理

RECD指的是真耳-耦合腔差值,即同一输入信号条件下,鼓膜处的声压级与耦合腔(2cc耦合腔)中测得的声压级之差。

使用RECD给儿童选配助听器较详细的理论是由Moodie 及其同事于1994年提出。儿童选配助听器,通过纯音或其它一些测听方法(听性脑干反应、多频稳态反应、小儿行为测听等)获得听阈,按照电声学的选配流程,得到一系列真耳目标频响曲线,包括真耳助听响应(REAR)和真耳饱和响应(RESR),这些目标曲线是根据电声学公式计算得出,比如DSL(Seewald等,1997)公式。在Moodie等描述的理论中,真耳目标频响曲线需要用个体特异的声学转换值转换为2cc耦合腔目标频响曲线。RECD值就是比较同一信号用探测管麦克风测得的真耳值(用儿童自己的耳模)和2cc耦合腔测得的值在各个频率点上的差异,也是每个个体儿童唯一的声学修正值。计算2cc耦合腔目标响应曲线时,所有已知的可能影响助听器在耦合腔和在真耳中频率响应的声学因素都需要被考虑到。因此,在由真耳助听增益(real-ear aided gain, REAG)转化为2cc耦合腔增益时,除了RECD,头颅衍射效应 麦克风方位(不同外型助听器,比如耳背式助听器)也被计算在内,这两者共同决定了该儿童独一无二的声学修正值。在由真耳RESR转换到2cc耦合腔饱和输出时,不需要考虑头颅衍射效应 麦克风方位的影响,只需考虑RECD,因为当助听器达到饱和状态时,近场头颅衍射效应不会影响助听器的输出(Byrne,1981)[3]。

上述流程的逆反运算是用儿童个体特异的修正值加上实测的2cc耦合腔频响来间接得到真耳响应(Moodie等, 1994),即耦合腔中得到的增益和最大输出频响曲线结果加上RECD,就能知道儿童戴上该助听器后其鼓膜处真实的增益和最大输出(SPL)[4],从而可以方便地使听力学工作者知道儿童鼓膜处实际达到的频响。如果实测的真耳鼓膜处频响与间接得到的结果一致或十分接近,那么在儿童佩戴助听器初期甚至随访,就没有必要使用传统声场真耳测试和声场助听听阈的评估方法。

目前主要有三种方法得到真耳声压级,一种就是直接真耳测试,测试仪上显示的频响曲线就是患者鼓膜处的声压级;第二种方法是真耳-读数差(real-ear-to dail difference, REDD),即同一输入信号条件下,鼓膜处的声压级与听力计

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刻度盘上的读数之差,临床上主要应用于通过耳机测定听阈时,读取听力计数值来间接得到真耳声压级;第三种就是RECD,是目前比较实用和可靠的方法,应用亦广泛。

3 测试过程

在整个RECD测试中要保证所给的刺激信号相等。在患者来之前可以进行探测管的校准。测定RECD有两个步骤,即真耳测试及耦合腔测试,通常每侧耳的测试时间约为5 ~10分钟。

3.1 耦合腔测试 连接声源转换器和发声器; 将耳机输出转换器管与测试箱中的2cc耦合腔管相连; 连接2cc 耦合腔和耦合器麦克风; 给予扫频啭音(强度通常控制在60~70dB SPL); 记录耦合腔中的测试频响结果(多数情况测试设备会自动储存)。

3.2 真耳测试 检查耳道无异常; 将探测管麦克风(减少或避免儿童移动头部等对测试的影响)放入耳道内,插入深度为探测管末端距离外耳道口10mm,或者距离耳屏切迹15mm; 将耳模导声管和耳机输出转换器管相连,或者直接使用插入式耳机; 将耳模或插入式耳机放入耳道内,注意不要移动探测麦克风管的位置; 选择开始键,测试仪给予同样的扫频啭音; 放置在耳道内的探测管麦克风就会探测接近鼓膜处的频响,记录真耳测试的结果; 用真耳的结果减去耦合腔中测试的结果即为RECD(通常这一步骤在测试软件里会自动计算并显示)。

测定RECD的两个步骤并没有严格的先后顺序,也可以先做第二步,再做第一步。RECD测量所需时间亦不长(一般5~10分钟),而且通常一侧耳的RECD值与对侧耳的RECD 值相差不大,所以测出了一侧的RECD,就可以初步估计出另一侧的RECD。在幼儿不能很好的配合或者一侧耳道内有耵聍堵塞的情况下,临床验配师可以选择只测一侧耳的RECD,这比选用与年龄对应的标准RECD值要准确。

RECD有两种,一种是标准RECD值,它是通过测定一群正常儿童的RECD得出的平均值,与年龄有关,一般分为以下几个年龄段:0~12个月,13~24个月,25~48个月,49~60个月以及大于60个月。随着年龄的增长,RECD值有下降的趋势直到最后稳定在某一水平。选配时如果不知道患儿的RECD,那么输入儿童的年龄,电脑就会自动选择与年龄相匹配的RECD值。另一种就是测定个体的真实RECD值。前者的不足之处在于,它不能反映出个体RECD的可变性,而且对于早产儿或体重不足的婴幼儿并不准确,耳部畸形的患儿耳道频响特性也无法用标准RECD值表示[5,6],急性化脓性中耳炎以及咽鼓管异常等因素都会影响RECD值。

有些测试软件对耦合腔的选择有严格的要求,如果准备选配耳背机(B TE),则使用HA-2耦合腔;如果准备选配耳内机(ITE或ITC),则使用HA-1耦合腔[7,8]。两种耦合腔由于其形状不同,声学效果也有差异。因此,同样根据年龄来选择标准RECD值时,必须明确测试助听器时使用的是何种耦合腔[9],两种耦合腔的RECD值见表1。

表1 不同年龄小儿HA-1与HA-2耦合腔的RECD值(dB SPL)

年龄(月)

H A-1耦合腔

250Hz 500Hz 750Hz 1000H z 1500Hz 2000H z 3000Hz 4000Hz 6000Hz

HA-2耦合腔

250Hz 500H z 750Hz 1000Hz 1500Hz 2000Hz 3000H z 4000Hz 6000Hz

0~ 5.49.8101314.414.518.521.622.4 5.59.79.611.911.610.516.219.417.8 13~7.310.29.912.613.714.216.118.515.5 7.410.19.511.510.910.213.816.310.9 25~48.58.711.813.213.215.516.215.4 4.18.48.310.710.49.213.21410.8 49~ 2.888.59.811.912.7141514.8 2.97.98.18.79.18.711.712.810.2 >60 2.2 4.6 4.3 6.37.78.811.213.113.7 2.3 4.5 3.9 5.2 4.9 4.88.910.99.1注:>60个月的数值摘自于See wald,Ramji,Si nclai r,Moodia,and Ja mieson(1993)[7,8],at The Univers ity of Western Ontaria.;<60个月的数值是由Fei gi n,Kopun,Stelmac howicz,and Gorga(1989)[9]报道的年龄相关数据和上述Seewald及其同事的实验结果相结合推断得出的;HA-2耦合腔的R ECD 值是根据HA-1和HA-2转化(Seewald e t al,1993)得出的

4 RECD在儿童选配中的应用

RECD是一个非常有用的参数,对于临床验配师来说,在选配的各个阶段都可以使用,主要在以下三个方面。其一,根据听力计的测听结果可以推算真耳听阈,加上RECD和耦合腔-读数差(coupler to dail difference,CDD)[10],就能知道真耳听阈的声压级;另外,听力计上的插入式耳机的校准是在2cc耦合腔中进行的,也就是说,用插入式耳机测听的结果包括听阈、最舒适阈、不适阈都可以直接用声压级(SPL)表示,这些值加上RECD即为真耳测试结果;其二,如果已知患者的RECD值,那么绝大部分的选配与调试工作就可以在测试箱的耦合腔中完成,RECD能将真耳的目标增益转换为2cc 耦合腔中的目标增益以辅助助听器的选择,计算公式为RE AG=RECD+耦合腔增益+头颅衍射效应及麦克风影响;其三,利用RECD预测真耳饱和频响(RESR),它的益处在于患者无需经历大声的刺激,验配师就能根据助听器的饱和声压级(SSPL-90)推算出患者真耳饱和频响,计算公式为RESR =RECD+耦合腔饱和输出(90dB SPL输入时的输出)。

RECD值在各个频率点上几乎都不相等,通常情况下测得的RECD值大于零,也就是说对于同一输入信号,真耳的输出声压级要比耦合腔中的输出大。当患者有中耳炎时,测出的200~3000Hz区域的RECD值会增大;而在鼓膜穿孔患者,500Hz和1kHz处的RECD值会比正常要小。Larry[11]的临床实验结果显示,患有慢性鼓膜穿孔的患者,其RECD值偏离平均值很远,在给他们选配助听器时需要在低频给予 额外 的增益补偿;鼓膜穿孔后愈合患者的RECD值比较接近平均RECD值;耳道容积异常增大,或者天生耳道容积大,或是鼓膜松弛会导致各个频率点RECD值都普遍低于平均值,所以给这些患者选配助听器时,必须提高整体增益和输出;鼓膜硬化症的患者,其RECD值比平均值要高,所以选配助听器时要减少增益。由于每个病例生理情况不同,因此对验配师来说,测定个人的RECD值比使用平均RECD值更能准确的为患者选择合适的增益[12,13],成人患者能从中获得更大益处,儿童及婴幼儿也不例外。所以仍然建议临床验配师给每个就诊的患者测定其RECD值。

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听力学及言语疾病杂志2005年第13卷第5期