第九章春温

【讨论】体现“治下焦如权，非重不沉”
（五）后期阴伤------ 3、阴虚火炽
【证候】身热不甚，心烦不得卧，舌红绛苔薄黑而干，脉细数 【病机】邪热久稽，耗伤肾阴而心火亢盛 【治法】清心火，滋肾阴 【方药】黄连阿胶汤（《伤寒论》）
（五）后期阴伤------ ※4、邪留阴分
【证候】夜热早凉, 热退无汗, 能食形瘦, 舌红苔少, 脉沉细略数 【病机】春温后期，正气已虚，余邪留伏阴分 【要点】夜热早凉，舌红，脉细数 【治法】 滋阴清热，搜邪透络 【方药】青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）
病因病机
冬日寒邪 伏 于 冬不藏精之体 寒 郁 化 春阳 热 外发 时邪 血 分 气分兼表 发病 气 分 热郁气分 阳明热炽 热结肠腑 营分兼表 营 分 热灼营分 气营(血)两燔 热盛动血 热与血结 注:红色字体和蓝色字体表示重点证型 （一）初发证治（二）气分热盛（三）热炽营血（四）闭窍动风（五）后期阴伤 邪留阴分 发病 （热盛动风） （热闭心包） 真阴亏损 阴虚风动 阴虚火炽
（五）后期阴伤------ ※4、邪留阴分
【提示】 1、对各种感染性疾病后期长期低热不 退有良好疗效。 2、对不明原因及多种原因引起的长期 发热，有较好退热作用。如盗汗、某些 无名热、手术后阴虚发热、癌症性发热 （中晚期）、红斑狼疮性发热等。
（二） 邪 盛 气 分 ※3、热结肠腑----五加减承气汤
伴口干咽燥、倦怠少气、脉沉弱或沉细 潮热、便秘 苔老黄或灰 黑燥裂起芒 刺、脉沉实 伴喘促不宁，痰涎壅盛，脉右寸实大 伴小便涓滴红赤，溺时疼痛，脉沉实 伴神昏、肢厥、舌蹇、舌绛 伴口干唇裂、舌苔焦燥、脉象沉细
（三）热 炽 营 血
（三）热 炽 营 血
（二） 邪 ）注意归纳为“胸膈”之热的原因 （2）注意“以透代清”和“以泻代清”法的使用
【应用】
（1）五官科：天行赤眼（眼球结膜充血）；鼻渊 （实热型之急、慢性鼻炎及鼻窦炎；乳 蛾（急性扁桃体炎） （2）内科：风疹、大叶性肺炎、病毒性脑炎、风火头痛
（二） 邪 盛 气 分 2、阳明热炽 注意不同于风温阳明经证的发展转化趋势。 郁热盛而外发， 更易伴热毒
更易闭窍动风 更易深入营血
阳明经证
温热邪气酷烈， 更易伤阴津
（二） 邪 盛 气 分 ※3、热结肠腑----五加减承气汤
阳明腑实、气液俱亏 痰热阻肺，腑有热结 小肠热盛而阳明腑实 热入心包兼阳明腑实 阳明腑实而热结阴亏
邪正合治法 脏腑合治法 二肠同治法 两少阴合治法 一腑中气血合治法
新加黄龙汤 宣白承气汤 导赤承气汤 牛黄承气汤 增液承气汤
（二） 邪 盛 气 分 1、热灼胸膈 【证候】身热不已，面红目赤，胸膈灼热如焚，烦躁不 安，唇焦，咽燥，口渴，口舌生疮，齿龈肿痛， 或大便秘结，舌红，苔黄，脉滑数 【病机】郁热充斥胸膈，化火灼津 【要点】身热，胸膈灼热如焚，心烦，唇焦咽燥，舌红苔黄 【治法】清泄膈热 【方药】凉膈散（《太平惠民和剂局方》）
解表 和 血 络 利 调 气 机 泻
透
清里
（一）初发证治
※3、热灼营分 【治法】清营泄热。 【方药】清营汤（《温病条辨》） 水牛角（易犀角）————清心凉营泄热， 黄连——————————清心热而解毒； 生地、玄参、麦冬————清营热滋营阴； 银花、连翘、竹叶————宣通气机，轻清透热 丹参——————————活血，清脉络瘀热 【杂病】过敏性紫癜、接触性皮炎、牛皮癣
防风通圣散+益元散（天水散、六一散） = 双解散 杨栗山《伤寒温疫条辨》 增损双解散
荆芥、防风、薄荷、蝉蜕—疏散表邪 僵蚕、姜黄、当归、白芍—通络和营 黄连、芩、栀、翘、石膏 —清透里热 大黄、芒硝—通腑泻热 ——以泻代清 桔梗调升降之机， 滑石使邪热从小便去——以利代清 生甘草和中，又可清热解毒
※1、气营（血）两燔
【要点】壮热, 烦渴, 苔黄燥 + 斑疹隐隐, 舌红绛
（ 或肌肤发斑或出血，舌深绛）
【治法】气营（血）两清 【方药】
气营两燔, 热毒尚不过盛—玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方 生石膏、知母 + 元参、生地、麦冬 热毒炽盛于气营血分而斑疹显露——化斑汤 生石膏、知母 + 犀角、玄参（+丹、芍） 气血两燔，热毒亢盛之病情较重者—清瘟败毒饮（非典推荐方） 白虎汤+凉膈散+黄连解毒汤+犀角地黄汤
（即桃核承气汤，减桂枝、甘草，加赤芍、丹皮、当归）
（四） 动 风 闭 窍
（四）动风闭窍—1、热盛动风 【证候】高热不退, 头痛头胀, 烦渴, 烦闷躁扰, 甚则狂乱 神昏, 手足抽搐，或见颈项强直、角弓反张，舌干红 绛，脉弦 【方药】羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）
羚角片、钩藤—凉肝熄风止痉 菊花、桑叶——轻清宣透，助羚羊角、勾藤熄风透热 生地——---------养阴 白芍—————滋润柔肝、濡筋脉、缓挛急，配甘草酸甘化阴 茯神—————宁心安神镇惊 川贝、竹茹 ——清肝胆郁热而化痰通络
清热 凉肝 熄风
（四）动风闭窍—2、热闭心包
气分热盛扰心 营分热盛扰心 血分热盛扰心 阳气暴脱 （阳脱）
热闭心包
热闭心包兼阳明腑实
回阳救急汤加减（或参附注射液），或加安宫牛黄丸（清开灵）
（五）后 期 阴 伤
（五）后期阴伤------ 1、※真阴亏损
【要点】身热不甚，手足心甚于手足背，舌质干绛， 甚则紫暗痿软 【病机】 春温病后期真阴亏损 【治法】 滋补肝肾，润养阴液 【方药】加减复脉汤（《温病条辨》） 【杂病拓展】心律过速。白芍、龙骨
第九章
春 温
[学习要点] 熟悉——病因病机、初起特点和传变规律 熟悉——诊断及与风温的鉴别 掌握——主要证候类型及辨证治疗
概
述
※一．定义（三要素） 感受温热病邪引起的，发生于春季，以发病急骤， 初起即有明显里热证候，病情较重，变化较多，严重 者可出现神昏、痉厥、斑疹、出血等危重证候 , 后期 可伤及肝肾阴液为主要临床特点的急性外感热病（传 统认为是伏邪外发所致） 二．参考 春季重型流感、流脑以及其他化脓性脑膜炎、 病毒性脑炎、败血症
诊断和鉴别诊断
一、诊断依据
1、季节性 春季或冬春之交 2、临床特点 （1）发病急、病情重、变化快。 （2）初起即见里热炽盛证 （3）病程中易出现斑疹、痉厥、神昏等危重证候 （4）后期易见肾阴耗竭、虚风内动表现 3、现代医学检查：
辨 证 论 治
（一）初发证治
※1、气分郁热 【证候】身热、口苦而渴、干呕心烦、小便短赤、胸胁 不舒、舌红苔黄、脉弦数 【病机】春温热郁胆腑之气分证 【治法】苦寒清热，宣郁透邪 【方药】黄芩汤加豆豉、玄参方（《温热逢源》）
概
述-----沿革
1. 病因最早论述 《素问 · 阴阳应象大论》：“冬伤于寒，春必病温”。 2. 邪伏部位最早论述-------王叔和《伤寒例》 3. 郭雍首先提出“春温”病名 4. 王安道——本病初起即表现为热邪自内达外的 里热证, 故以“清里热”为主 5. 叶天士—“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬 寒内伏，藏于少阴，入 春发于少阳”。治疗上主以苦 寒直清里热, 黄芩汤为主方
黄芩12g 淡豆豉9g 玄参12g 白芍6g 生甘草5g
讨
论
（1）注意邪热所在部位、层次、治法 （2）黄芩汤加味的“清”、“养”、“透”原则 （3）春温等伏气温病的“清”、“养”、“透”治则 清—苦寒、辛寒、甘寒 养—甘寒凉润生津、咸寒厚味滋补、酸寒养阴敛津 透—宣郁透泄、辛寒宣泄、透热转气、入络搜邪
（三）热 炽 营 血
※2、热盛动血
【治法】凉血散血，清热解毒 【方药】犀角地黄汤（引《《千金要方》） 水牛角——清心凉血，解血分热毒； 生地黄——凉血养阴， 配水牛角凉血止血，滋阴养血 芍药配丹皮——清热凉血，活血散瘀 清热 解毒 凉血 散血
（三）热 炽 营 血
3、热与血结 【病机】热毒内陷血分，热与血结，蓄于下焦 【治法】 泻热通结，活血化瘀 【方药】 桃仁承气汤—大黄、芒硝、桃仁、赤芍、丹皮、当归
（五）后期阴伤------ ※2、 阴虚风动
【要点】以手指蠕动甚或瘛疭，舌干绛为主症 【治法】滋阴养血，潜阳息风 【方药】三甲复脉汤或大定风珠（《温病条辨》）
1、三甲复脉汤 加减复脉汤 + 生牡蛎、生鳖甲、生龟版 2、误治致阴竭至极而出现时时欲脱，纯虚无邪者， 则用大定风珠以敛阴留阳，而防虚脱之虞。 大定风珠 （三甲复脉汤 + 鸡子黄、五味子）
（一）初发证治
2、卫气同病 【证候】发热恶寒，无汗或有汗，头项强痛，肢体酸痛 心烦口渴, 腹胀, 大便干燥, 唇焦, 苔黄燥, 脉滑数或弦数 辨证要点——发热恶寒，头痛身痛，苔黄燥，脉弦数 【病机】新感时令之邪引动内伏之郁热所致卫气同病 【治法】解表清里 【方药】1、葱豉桔梗汤（《通俗伤寒论》）加黄芩 2、增损双解散（杨栗山《伤寒温疫条辨》）
（一）初发证治
4、卫营同病 【证候】发热, 微恶寒, 无或少汗, 咳嗽, 口渴 + 斑疹隐隐，心烦躁扰，甚或时有谵语 + 舌红绛苔白黄相兼，脉浮弦数 【要点】发热恶寒、斑疹隐隐、舌绛 【病机】表有邪阻，营有热灼，卫营同病 【治法】泄卫透营 【方药】银翘散去豆豉加细生地、 丹皮、大青叶、倍玄参方
（二） 邪 盛 气 分