住院病历质量考核标准94284

住院病历质量考核标准

姓名：住院号：科室：经治医师：

检查者：得分：病历等级：检查时间：

有关病历评审标准的说明

一、其目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。

二、其制定主要依据卫生部《病历书写规范》、医院相关工作制度以及病历质量检查中发现的一些主要问题。

三、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于80分但小于90分为乙级病历；小于80分为丙级病历。

四、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。

单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。