表格-临时接种点申请

临时接种点名称

沟西小学北沟西村所属单位坊子区疾病预防控制中心

刘培坤门诊（室）负责人

毛帮富7630696预防接种

服务内容

（是/否）专职

6

兼职 年 月 日

（盖章）工作人员

数县级卫生行政部门意见

服务区域覆盖人口数43000批准设立时间2014年6月3日是麻腮风

地 址单位法人门诊（室）联系电话坊子区临时预防接种点验收申报表