《临时排水许可证(施工)申请表》
装修临时用水申请单格式
装修临时用水申请单格式申请单位：________________________装修地点：________________________装修时间：________________________临时用水开始日期：_________________临时用水结束日期：_________________预计使用水量：_____________________申请事由：我单位计划在上述装修地点进行装修工作，为了保证施工进度和质量，需要临时使用水源进行施工工作。
经充分调查和论证，本单位向贵单位申请临时用水。
临时用水方案：为了规范临时用水，确保水资源的合理利用，本单位制定了以下临时用水方案：1.安装临时用水设备：我单位将在装修地点安装临时用水设备，包括水管、水龙头等。
2.临时用水管理责任人：我单位将指定专人负责临时用水设备的日常管理、维修及现场监督，确保临时用水设备正常运行，并负责协调解决使用过程中的问题和纠纷。
3.临时用水时间：我单位计划从临时用水开始日期至临时用水结束日期，共计使用水量预计为_______________，确保施工过程中足够的水源满足施工需求。
4.用水回收利用：我单位将采取措施对用水进行回收利用，如用于清洗、冲洗等方面，以充分利用水资源，减少水的浪费。
5.临时用水注意事项：a.请贵单位根据我单位的临时用水时间和预计使用水量，合理安排供水，确保临时用水的需求。
b.请贵单位按照我单位制定的临时用水方案，配合安装临时用水设备，确保临时用水设备正常运行。
c.请贵单位根据我单位制定的临时用水方案，进行监督和管理，及时解决在使用过程中出现的问题和纠纷。
d.请贵单位与我单位保持沟通，及时了解临时用水情况，并根据实际需求进行调整。
以上为本单位的临时用水申请，敬请贵单位审核并批准。
如有需要，本单位愿意配合贵单位进行进一步的沟通和协商，以确保装修工作的顺利进行。
申请单位盖章：_____________________。
排水许可证申请表
排水许可证申请表一、基本信息申请单位：____________________单位地址：____________________联系人：_____________________联系电话：____________________二、排水信息1. 排水单位名称：____________________2. 排水单位地址：____________________3. 排污口位置及编号：____________________4. 排水方式：（√选择）◻直接排水◻间接排水◻其他（请注明）：____________________ 5. 排水类型：（√选择）◻生产废水◻生活污水◻雨水◻其他（请注明）：____________________6. 排水口情况6.1 排水口直径：____________________6.2 排水管道长度：____________________6.3 排水方式：（√选择）◻地下◻地表◻管道◻其他（请注明）：____________________6.4 是否有废水处理设施：（√选择）◻是◻否如是，请提供废水处理设施的详细信息及运行情况。
三、排水污染物信息1. 污染物种类及排放量（单位：吨/年）_____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ___________四、环境影响评价报告请提供针对排水对周边环境的影响评价报告，包括但不限于以下内容：1. 排水对地下水、地表水和土壤的污染情况分析；2. 排水对周边生态系统的影响评估；3. 废水处理设施的运行效果及达标情况。
苏州市相城区临时排水许可证(施工)
苏州市相城区临时排水许可证（施工）一、前言根据《中华人民共和国水污染防治法》、《苏州市环境保护条例》等相关法律法规的规定，为了严格控制排水许可对象向水环境排放工业废水的情况，切实保护我市水资源的安全和健康，苏州市相城区政府对排水许可进行了严格管理，并制定了相关的具体规定和措施。
二、排水许可证的基本要求1.申请条件：排水许可对象在向水环境排放工业废水前，必须依法向相关职能部门申领排水许可证。
2.申请材料：排水许可对象应当向相关职能部门提交以下材料：•申请表；•法定代表人或主要负责人身份证明；•生产工艺、设施、排放口图纸；•排污水体量表（产污量）；•经许可使用的水资源合法证明；•排放标准超标的原因、可能造成的环境影响及治理措施等相关信息。
3.审批程序：•相关职能部门按程序收集和审核申请材料；•申请符合相关法律法规、规章制度和环境保护要求的，批准发放排水许可证；•不符合要求的，要求排水许可对象适当完善申请材料或按规定整改，在整改后重新提交申请。
三、临时排水许可证相城区政府为方便施工单位在施工期间进行暂时性排水，特别设立了临时排水许可证。
申请临时排水许可证的施工单位应当提交下列材料：1.申请表；2.施工单位的有效证照和经济合同；3.施工期间排放废水的起止时间、排水口位置、产污量、主要污染物浓度和日均排放量；4.排放情况监测方案和监测数据。
四、总结在严格控制排水许可对象向水环境排放工业废水的情况下，相城区政府根据实际需要，设立了临时排水许可证的制度，以给施工单位更为便利的服务。
排水单位应注意持证排放，不要违反规定进行超标排放，共同保护我市环境和水资源的健康。
1-办理临时排水及排水接管许可所需材料汇总及申请表格式
城市排水许可证核发1．事项名称：城市排水许可证核发2．办理主体：浦口区城市管理局3．办理依据：《国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》（国务院第412号令）《南京市城市排水管理条例》4．办理条件：排水户水质必须符合?污水排入城市下水道水质标准?（CJ3082－1999）和?污水综合排放标准?（GB8978－1996）以及地方有关标准。
5．数量：无限制6．申请人需提交的全部材料：Ⅰ办理临时排水许可证：（1）南京市排水申请表；（2）本单位的平面布置图、排水管网图以及与城市排水系统连接的节点图；(3)水体预处理装置竣工图；（4）建设项目立项批文、建设工程规划许可证。
（5）签订承诺书（后附）（6）组织机构代码证复印件Ⅱ办理排水接管（1）南京市排水申请表；（2）本单位的排水管网竣工图及规划核准图（与城市排水系统连接的节点图）；（3）建设项目立项批文、建设工程排水单项规划许可证；（4）规划设计要点（市政工程类）；（5）管线综合方案图（规划审定）；（6）管线规划征求市政所意见记录单（排水管网验收意见，由原浦口区市政工程管理所出具）。
（7）内部管网验收合格单（1、建工或市政质检站出具的管网验收意见，对内部管道确认雨污分流；2、市政所出具规划管线验线意见；3、CCTV技术对内部管网检测成果光盘）CCTV检测联系电话025-********兴浦市政公司。
（8）组织机构代码证复印件。
7．办理程序或流程：（1）申请者向浦口区行政服务大厅区城管局窗口提交书面申请及有关材料；（2）区城市管理局依法进行审查，在20个工作日内做出行政许可决定；（3）发放排水许可证或临时排水许可证。
10．受理部门：浦口区行政政务大厅城管局窗口11．受理地址：江浦街道龙华路12．受理部门电话：58287096，5811165513．办理部门：区城市管理局市政绿化管理科 14．办理部门地址：文德东路14号南京市排水申请表编号：申请日期：年月日承诺书区管理局：我公司在区路进行项目的施工，施工期间需向路市政管道排水，我公司承诺：1、沉淀池的设置标准符合你局提出的相关技术要求。
2024年临时排水方案申报申请资料范文
2024年临时排水方案申报申请资料范文如下：
在当前环境保护和灾害防治工作日益凸显的背景下，我们单位特向有关部门提交申请，申请临时排水方案的批准。
我们的申请资料如下：
1. 申请单位介绍：本单位是一家致力于环境保护和灾害防治的企业，拥有一支专业技术团队和先进的设备，能够确保临时排水工作的顺利进行。
2. 临时排水方案的必要性：由于近期降雨量较大，我单位位于低洼地区的生产基地出现了排水不畅的情况，需要采取措施进行临时排水，以确保生产设备和人员的安全。
3. 临时排水方案的具体措施：本次临时排水方案主要包括清理排水沟、增设排水设备、加强排水管道的管护等措施，以确保排水通畅，避免积水对生产设备和人员的影响。
4. 排水工作时间表：我单位计划在接到批准后立即启动排水工作，预计整个排水工作将持续3天，具体排水方案的执行时间将根据实际情况做出调整。
5. 排水工作预算及资金来源：根据初步估算，本次排水工作所需经费约为XXX万元，我单位将从自有资金中拨款，并欢迎相关部门进行资金监督。
在此，我单位对本次临时排水方案申请表示真诚的希望和期待，希望相关部门能够在审核中给予支持和认可，一旦获得批准，我单位将会严格按照申请资料中所列措施和时间表履行责任，确保排水工作的顺利进行。
感谢有关部门对我单位的支持与关注。
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城市排水许可申请表
城市排水许可申请表
一、申请单位信息：
申请单位名称：
法定代表人（负责人）姓名：
联系电话：
通讯地址：
二、项目概况：
项目名称：
项目地址：
建设性质：
项目规模：
建设期限：
三、排水项目描述：
请在此描述排水项目的具体内容，包括但不限于以下要素：
1. 排水类型（生活污水、工业废水等）：
2. 排放方式（直接排放、间接排放等）：
3. 排水管网设计：
4. 排水处理工艺：
5. 排水标准和控制要求：
四、环境影响评价：
请提供排水项目对环境的影响评价报告，并附上相关证明文件。
五、排水项目可行性分析：
请提供排水项目的可行性研究报告，并附上相关数据和资料。
六、排水项目施工进度计划：
请提供排水项目的施工进度计划，并说明完成时间节点以及所需的主要工程设备和技术支持。
七、排水项目运营管理计划：
请提供排水项目的运营管理计划，包括但不限于以下要素：
1. 运营单位及责任人的情况介绍；
2. 排水设备的定期维护计划；
3. 排水水质监测方案；
4. 应急预案及应对措施。
八、其他补充说明：
请在此补充其他与申请相关的信息以及附加证明文件。
申请人签名：日期：。
排水许可（临时）申请表-中国·成都
项目名称
排水许可（临时）申请表
填报日期： 法人代表
组织机构 代码
联系电话
联系人 电话
年月日
项目地址
排水位置
雨水降水
污水
立方米/日 立方米/日
备注：现场需提交的资料
一、工程建设施工类排水： (一)加盖单位公章的申请表； (二)工程建设许可手续（项目国土使用权许可证或规划许可证或施工许可证或提 前开挖的基坑开挖许可证）复印件一份。 (三)临时排水设施平面示意图两份，包含： 1.施工降水、雨水、污水管道布置及排水走向； 2.沉砂池、污水处理设施（临时化粪池、隔油池等）位置、规格； 3.拟临时排水口位置。 二、餐饮、洗车等企业类临时排水 (一)加盖单位公章的申请表； (二)工商营业执照复印件一份。 (三)临时排水设施平面示意图两份，包含： 1.临时雨、污水排水管线布置及排水走向； 2.污水处理设施（临时化粪池、隔油池等）位置、规格； 3.拟临时排水口位置。
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排水许可申请表最新文档
排水许可申请表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）排水许可申请表单位全称（盖章）： xxxx 法人代表：xxxx 单位地址：xxxx ：xxxx联系人：xxxx ：xxxx中华人民共和国建设部监制填写说明1、申请表封面及第一部分（项目基本情况）须由排水申请人如实填写，申请表封面应加盖单位公章，其它部分由审批部门填写。
2、单位名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的单位全称填写。
3、本表使用黑色水笔填写或使用计算机打印，字迹填写要工整，不得涂改。
4、本表一律使用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表填写时如需加页面，一律使用A4型纸。
一、项目基本情况（申请户填写）：二、临时排水许可证审批情况：受理编号：受理时间：城市排水许可申请表排水户名称（章）排水项目名称填表日期申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排水水质检测报告填写。
二、排水户排水水质情况：附件2申请编号: 受理编号：申请时间:受理时间:城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）××××××公司排水户××××××公司填表日期××××年××月××日申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份,归档一份.2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整,不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章.3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
临时排水申请书范本
临时排水申请书范本尊敬的城市管理局：您好！我单位（个人）因建设/施工需要，在项目施工期间将产生大量施工用水，为确保施工进度和施工质量，现向贵局申请临时排水许可。
现将有关情况说明如下：一、项目概况1. 项目名称：____________________2. 项目地点：____________________3. 建设内容：____________________4. 施工周期：自____年__月__日至____年__月__日5. 施工单位：____________________二、临时排水需求1. 排水水量：预计日均排水量为____立方米2. 排水方式：采用临时排水管道将施工用水排至附近排水管网或指定排水地点3. 排水时间：自项目开工之日起至项目竣工验收合格之日止4. 排水范围：项目施工区域及周边临时占用区域三、临时排水设施布置1. 排水管道走向：根据施工区域地形地貌和周边排水管网布局进行合理布置2. 排水管道材质：选用符合国家标准的排水管道，确保排水安全畅通3. 排水设施容量：根据排水水量及排水时间，确保排水设施容量充足4. 排水设施维护：定期对排水设施进行巡检和维护，确保排水设施正常运行四、环境影响及防治措施1. 环境影响：施工排水可能对周边环境造成一定影响，如水质污染、地表水体水位变化等2. 防治措施：（1）严格按照国家相关法律法规和环保要求，对施工排水进行处理，确保排水水质符合规定标准（2）在排水管道沿线设置截污设施，防止施工污水泄漏污染土壤和地下水（3）加强对排水设施的维护和管理，确保排水设施正常运行，减少对周边环境的影响五、申请单位（个人）承诺1. 申请单位（个人）承诺在施工期间严格按照国家相关法律法规和环保要求，对施工排水进行处理，确保排水水质符合规定标准2. 申请单位（个人）承诺对排水设施进行定期巡检和维护，确保排水设施正常运行，减少对周边环境的影响3. 申请单位（个人）承诺在项目竣工验收合格后，按照要求对临时排水设施进行拆除和恢复，确保不影响周边环境和景观综上所述，为确保本项目施工进度和施工质量，特向贵局申请临时排水许可。
城市排水许可申请表
城市排水许可申请表1. 申请单位信息申请单位名称：申请单位地址：联系人姓名：联系电话：电子邮箱：2. 申请排水许可的环境信息a) 排水点基本情况：名称：位置：经度：纬度：海拔高度：b) 排放方式：直接排放/间接排放是否存在再生水利用：c) 排水产生情况：年度排水量（立方米）：主要污染物种类及浓度：排水水质标准及管理要求：3. 申请排水许可的理由和必要性请简要叙述申请排水许可的理由，包括但不限于以下方面： a) 企业角度：- 公司经营项目及相关产业背景- 排水处理设施建设情况和运行状况- 污水排放对环境的影响b) 社会角度：- 排水对周边居民、生态环境的影响- 公司对环境的责任承担情况- 近年来的环境保护工作及成果4. 排水治理设施描述请描述排水治理设施的具体情况，包括但不限于以下方面： a) 设施名称及功能：b) 设施位置及规模：c) 设施设计、施工、使用管理情况：d) 设施运行情况及监控措施：e) 设施对照标准排放水质的达标情况：5. 相关材料清单请列举以下相关材料，并附上复印件：a) 申请单位的法定登记证件b) 环境影响评价文件c) 排污许可证原件及复印件d) 排水设施的设计图纸及验收报告e) 监测报告、检测数据等相关证明材料6. 申请人声明与承诺a) 本人所填写的内容和提供的材料均真实、准确、完整b) 本申请表中的陈述和提交的材料不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏c) 本人同意接受监督与核查，并按相关法律法规履行义务d) 若申请获批，本人将严格按照许可条件开展排水活动，并接受相关部门的监督管理申请人姓名：申请日期：。
《临时排水许可证(施工)申请表》
《临时排水许可证（施工）申请表》
建设单位
（盖章）
法人代表
单位地址
邮编
联系人
联系
方式
电话：传真：
手机：
排水项目名称
排水项目地址
施工单位
施工单位地址
建筑
面积
m2
日用
水量
m3
日排
水量
m3
排水
去向
路名
排水去向管道名称
□雨水管
□污水管
□合流管
申请临时
排水期限
自年月日
至年月日
临时排水处理
措施
施工临时排水设施简图（可附页）：
申请
受理日期
年月日
档案
编号
（）—（）—（）
审批意见：
承办人：主管领导：审批单位（盖章）
年月日
证号
许可期限
自年月日
至年月日
备注
1．根据《城市排水许可管理办法》第十四条规定和《北京市排水和再生水管理办法》第十八条规定，禁止向城市排水管网及其附属设施排放剧毒物质、易燃易爆物质和有害气体等；不得堵塞城市排水管网或者向城市排水管网及其附属设施内倾倒垃圾、渣土、施工泥浆等易堵塞物《北京市城市市政排水设施管理暂行办法》第六条有关规定，禁止向市政排水管道排放易燃、易爆的有机溶剂和有害的工业废液、废渣、废油、废气以及其他有毒、有害的废弃物。禁止向市政排水沟、排水管道检查井、管道出口、雨水口和排水明沟内倾倒污水、垃圾、粪便、渣土和其他杂物或设置障碍物；
排水证申请表
受理号：申请类型：许可证编号：广州市排水许可证申请表申请单位名称（盖章）：排水项目名称：填表日期：年月日广州市水务局编制填写说明1、“排水户名称”按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。
单位名称应与单位公章所使用的名称一致。
2、“单位代码”：请参考《组织机构代码证》填写。
3、“项目名称”：与竣工图名称一致。
4、“用水量”：用水计划规定用水量或用水发票所显示的水量。
自备水源用户按《取水许可证》规定的取水量填写。
5、“排水量”：总排水量=生活污水量+生产污水量+雨水量；生活污水量=生活用水量×80%，生产污水量=废水排放量（可参考环保局核发的《排污核定通知书》）；雨水量如不明确，可不填写。
6、“主要污染物”即常规项目+选测项目常规（常规项目包括： pH、BOD5、COD、SS、LAS、氨氮、油脂、磷酸盐）。
7、“污水处理方式”（重点排水户需填写）：自行处理指申请单位自建污水处理设施，污水经过自建的污水处理设施处理后排放的情况。
申请单位聘请有资质的单位运营污水处理设施的，也属于自行处理。
委托处理指申请单位将污水运输至其他有资质的处理单位（如污水厂等）处理的，污水在其他单位完成处理过程的情况。
8、“污水处理工艺及排放标准”（重点排水户需填写）：污水处理工艺种类可参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。
排放标准同样参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。
9、“检测制度”：重点排水户应制定“水质检测制度”，即对包括：BOD5、pH值、COD、SS、氨氮、硫化物、磷酸盐和阴离子表面活性剂等项目进行检测，检测频率为“每季度至少一次”。
10、“排水管（口）序号”：按设计施工图标号填写。
也可按自然数自行编号。
11、“管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。
12、“管径mm”：参考施工设计图或竣工图填写。
13、“排水去向路名”：参考施工设计图中排水口所处的路名或附近市政路名。
排水许可申请表-样表
申请号
申请年度
申报类型排水许可
排水登记
排水许可/登记申请表（样表）
排水户名称（章）如:XXXX物业公司(加盖公章)
排水项目名称如：物业公司管理的小区名称
填表日期2010年XX月XX日
北京市水务局
填报说明
1、排水户名称，填写向公共排水管网排放污水的单位或个体经营者全称。
2、排水方式，可分为重力流、泵提升或其他方式。
3、主要污染物，填写污水中主要污染物项目。
参考排水户排水水质。
4、污水产生过程，需简要描述非生活污水产生情况，并提供现有排水管道平面示意图（在图中标明外排管径、标高、专用检测井位置和与公共排水管网接口位置、排水流向等，可以单独附页）。
一、排水户的基本情况
二、排水户排水水质情况（按照具有CMA认证的检测数值填写）。
城市排水许可申请表
城市排水许可申请表1. 申请单位信息1.1 单位名称：1.2 法定代表人/负责人姓名：1.3 单位地址：1.4 联系电话：1.5 电子邮件：2. 申请排水许可的原因3. 排水许可项目概述4. 排水特性描述4.1 排水类型：4.2 建筑物数量及类型：4.3 污水产生情况：4.3.1 污水种类：4.3.2 污水容量：4.3.3 污水水质情况：4.4 雨水排放情况：4.4.1 雨水排放方式：4.4.2 雨水排放量：4.4.3 雨水质量情况：5. 排水设施描述5.1 污水处理设施：5.1.1 设施名称：5.1.2 设施描述：5.1.3 设施运营情况：5.2 雨水管理设施：5.2.1 设施名称：5.2.2 设施描述：5.2.3 设施运营情况：6. 排水影响评估6.1 污水排放对周边环境的影响评估： 6.1.1 周边环境描述：6.1.2 排水对附近水质的影响：6.1.3 排水对生态系统的影响：6.2 雨水排放对周边环境的影响评估： 6.2.1 周边环境描述：6.2.2 排水对附近水质的影响：6.2.3 排水对雨水径流的影响：7. 环境保护措施7.1 污水处理措施：7.1.1 污水处理工艺：7.1.2 相关设备运营维护情况：7.2 雨水管理措施：7.2.1 雨水管理设施情况：7.2.2 排水管网清理情况：8. 风险管理与应急响应8.1 现有风险评估：8.1.1 现有控制措施：8.1.2 风险监测和评估：8.2 应急响应计划：8.2.1 应急响应组织机构及责任分工：8.2.2 应急响应预案：8.2.3 应急物资及设备准备情况：9. 附件清单请列出所有需要附带的文件及材料清单。
以上为城市排水许可申请表的主要内容，申请人需要根据实际情况填写相关信息，并酌情提供所需的附带文件和材料。
在填写申请表时，请确保信息准确无误。
申请人还可根据需要添加其他相关信息以完善申请。
如有疑问，请咨询相关部门或专业人士。
排水科许可申请表(临时施工类)-东莞
受理编号：证书编号：受理时间：办结时间：
城市排水许可申请表
（临时施工类）
排水户名称（章）
排水工程项目名称
填表日期
东莞市水务局
2014年4月
填写说明
1、本申请表内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、受理编号、受理时间、证书编号、办结时间由水行政主管部门填写。
4、本申请提交的资料均为一式三份。
5、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
6、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
7、“申请单位”：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。
单位名称应与单位公章所使用的名称一致。
8、“设计排水量”：总排水量=生活污水量+生产废水量；生活污水量=生活用水量×90%，生产污水量=废水排放量（可参考环保局核定的排放量）。
9、“管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。
10、“管径（mm）”：参考施工设计图、竣工图按实际管径填写。
11、“排水道路名称”：按照排水口所处的路名或附近市政路名填写。
12、“接驳公共管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。
13、若办理变更申请，需按照《办事指南》的要求提供相关资料，并在补充说明中填写相关变更内容。
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建 设 单 位
（盖章）
法人代表
单 位 地 址
邮 编
联 系 人
Байду номын сангаас联系
方式
电话： 传真：
手机：
排水项目名称
排水项目地址
施 工 单 位
施工单位地址
建筑
面积
日用
水量
日排
水量
排水
去向
路名
排水去向管道名 称
□雨水管
□污水管
□合流管
申请临时
排水期限
自 年 月 日
至 年 月 日
临时排水处理
措施
施工临时排水设施简图（可附页）：
申 请
受理日期
年 月 日
档 案
编 号
（ ）—（ ）—（ ）
审批意见：
承办人：审核负责人：审批负责人（盖章）
年 月 日
证号
许 可 期 限
自 年 月 日
至 年 月 日
备注
1．根据《城市排水许可管理办法》第十四条规定和《武汉市城市排水条例》第三章规定，禁止向城市排水管网及其附属设施排放剧毒物质、易燃易爆物质和有害气体等；不得堵塞城市排水管网或者向城市排水管网及其附属设施内倾倒垃圾、渣土、施工泥浆等易堵塞物；
2. 因施工排水而发放的《临时排水许可证》的有效期限，不得超过施工期限。