腹部损伤的诊断与治疗

临床表现
空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。
即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减 弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损 伤，腹膜炎出现较晚。
实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内 (或腹膜后)出血，即失血性休克。
腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严 重。移动性浊音阳性。
❖ 两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。
有无复合伤
腹部以外的合并伤 腹内某一脏器的多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤
辅助检查
三大常规；血、尿淀粉酶； X线检查:伤道造影(sinography)、血管 造影、胸腹平片:50ml气体可显现，腹膜 后积气等；选择性动脉造影； Ｂ超:实质脏器准确率在90%以上。 1cm=500ml CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于 B超
层缝合； 十二指但肠无穿穿孔孔:两和层胰横腺向损修伤补；；十二指肠断裂:
侧侧吻合术或十二Ⅱ指级肠:十憩二室指化肠术破；裂胰，十无二胰指腺肠损伤伤:胰；十
二指肠切除术。 Ⅲ级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤
Ⅳ级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤
小肠破裂
损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。 诊断要点:腹膜刺激征。 治疗原则:手术为主。 手术方法:
缝合、填塞 肝动脉结扎 切除、补片修补 肝门阻断(inflow occlusion)
肝损伤分级
美国创伤外科学会(AAST)1994年分为Ⅰ-Ⅵ级。
Ⅰ级:深度＜1cm的浅表裂伤或＜10%肝表面积的包膜 下小血肿；Ⅱ级:占肝表面10%～50%的包膜下血肿或 ＜2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1-3cm， 而＜10 cm的裂伤；
有无内脏损伤
早期失血性休克； 持续腹痛伴恶心、呕吐； 有明显的腹膜刺激征； 气腹或有移动性浊音； 便血、呕血或尿血； 直肠指检有波动感或指套血染。
哪类脏器损伤
恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损 伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明 显的部位和程度确定损伤脏器 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛 者，提示系泌尿系统脏器损伤 有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者， 提示上腹脏器(肝或脾)损伤 有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能
病案思考
男，50岁。主诉:左胸部外伤3天。
病史:入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被 车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步 行约2里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头 晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。
体检:T36℃，P110次/分，R24次/分，BP10/6kpa。发 育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软， 气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见 4×6cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳 痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。
1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则
治疗
现场急救:
优先处理威胁生命的因素ABC 内脏脱出不能强行回纳 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 伤口包扎，补液， 抗生素，TAT， 后送。
非手术治疗
动态观察生命体征、腹部体征 不随便搬动患者 不使用镇痛剂 禁食、胃肠减压 抗休克 广谱抗生素
全脾切除后 2~3×2×0.3~0.4cm脾组织片，移植量为
1/3脾脏
保脾原则:
➢ 先保命后保脾是基本原则。 ➢ 年龄越小越优先选择脾保留性手术。 ➢ 根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。 ➢ 联合应用几种术式更为安全实际。
脾脏损伤:延迟性脾破裂
外伤后发生脾包膜下血肿或由于周 围组织包绕而形成局限性血肿，3648小时后血肿冲破包膜才表现出典 型的症状。
1剪去创缘碎片2 间断褥式缝合3大网膜覆盖止血
肝外胆道损伤
损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染 重。 诊断要点:探查时肝下积有胆汁。 手术方法:
胆囊损伤:切除胆囊； 胆道损伤:修补+Ｔ管引流,或胆肠吻
合术。
胰腺损伤
受伤机会少。死亡率取决于合并伤多少和程度
损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。
诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克， 血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示
腹部损伤 Abdominal Trauma
第一节 概 述
➢范畴: 腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部， 导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤
➢特点: 发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害 涉及面广:包含多系统的脏器和组织； 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤； 危险性大:大出血和感染是死亡的主因。
剖腹探查术注意事项
边抢救、边问诊、边检查；
首先发现并处理威胁生命的损伤，如气 道梗阻、张力性气胸等；
判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重 要；
诊断不明者需严密观察。
注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输 尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探 查胰和胃后壁。
处理原则:先止血后修补，先重后轻
病例
患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。
分类
闭合伤: 有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。 有更重要的临床意义。
开放伤: 腹膜是否破损？ 分穿透伤和非穿透伤。 有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。
医源性损伤: 如内窥镜检查。
病因
战争、交通事故、工伤意外、打架 斗殴 暴力强度、速度、硬度、着力部位、 作用力方向 内脏解剖特点、功能状态、病理改 变
Ⅲ级:是包膜下大血肿(＜50%)或肝包膜下血肿破裂 伴活动性出血，或肝实质内血肿＞2cm或扩展，或肝 裂伤深度＞3cm；
Ⅳ级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂 达25%～50%的肝叶；
Ⅴ级:肝实质破裂＞50%的肝叶，近肝静脉损伤(即肝 后Fra Baidu bibliotek静脉或主肝静脉损伤)；Ⅵ级是肝撕脱伤。
肝损伤修补术
脾脏损伤分级与治疗方法选择
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ Ⅳ
脾组织移植
非手术治疗 粘合凝固止血
缝合修补术 脾部分切除术 脾破裂捆扎
脾动脉结扎 全脾切除＋自体
脾脏损伤:手术方法
脾切除术: 脾破裂Ⅳ级；病理性脾脏破裂 多发伤或腹内其它脏器伤。 脾脏部分切除术:脾破裂Ⅲ级 脾修补术:脾破裂I、II级 脾动脉结扎术
纤维蛋白粘合剂 自体脾移植术:
脾脏损伤:保守治疗
适应证: 血液动力学稳定； 腹膜刺激征不明显； 影象学提示血肿包裹在脾内； 无活动性出血现象； 具有随时中转手术条件； 能排除腹内其它脏器伤可能。
脾脏损伤:分级
Ⅰ级:包膜撕裂 Ⅱ级:脾实质破裂较浅未及脾门 Ⅲ级:脾实质破裂延及脾门或脾部分 断裂 Ⅳ级:脾血管主干离断或粉碎性破裂
治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、
保留胰腺功能、制止胰瘘手、术处的理目合的并是伤旷置。十二指肠，
手 胰术腺方挫法裂:伤:缝扎止血+引流减修管术少补减；胰后压腺，至胃部分十体大及泌二外部十。指，切二胰肠胃除指十内窦，肠二置部胰切指乳切大除肠胶除，
胰 术 断 胰腺；端头体近缝严尾断合重断端+挫远裂 胰 裂断伤腺、端空断:胰近肠裂腺断Ｙ或空端吻胰肠缝合十B神囊Ｙ合-二+Ⅱ经切吻+胰指远式干开合尾肠断胃切减；、胰管肠损端空断压脾管空吻伤胰肠术。切空肠合:腺吻，除十肠吻。、合胆术二吻合脾术总；指合，切，管近肠，胃除迷或胆空走胆
病史:8小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身体 着地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性 隐痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血, 无昏迷，无咯血，既往史无特殊。
检查:T36.8℃1.诊，断P1:①20外次伤/性分脾，破R裂26次②失/分血，性休BP克10/6kpa。 发育营养正常依，据:神①清受伤，史表②情左淡季漠肋痛，，检呈查隐合痛作③，P1口20唇、 甲床苍白，外次/耳分道，、R2鼻6次腔/、分，口B腔P1无0/血6k性pa液，体表或情淡血凝块， 颈 软 。 双 肺漠呼，吸口音唇清、甲晰床，苍未白④闻左及上干腹、压痛湿明罗显音，，有心 率 120次/分，未肌紧闻张及，病移理浊性阳性杂⑤音腹。穿腹抽平出不坦凝，血左2m上l，腹有一 约5×3cm淤斑RB，C降压低痛。明显，有肌紧张，无反跳痛，腹 部 移 动 性 浊2.立音即阳进行性剖，腹探肠查鸣术音 减 弱 。 血 常 规 ： RBC3.65×1012/L ， Hb110g/L ， WBC7.5×109/L ， N80% ， L20%。腹穿抽出不凝血2ml。
辅查:RBC3×1012/L，Hb80g/L，WBC5×109/L，尿常规 正常。X线腹透左膈诊升断高:外，伤活性动脾受破限裂，(被膈膜下下无破游裂离转气 体。腹穿:左下腹顺为利真抽性出破暗裂红)、不失凝血固性血休5克ml、。弥漫性 问:诊断及依剧、治腹疗膜要炎点、左季肋部软组织挫伤
肝破裂
体积大，重量大，质地脆，易受伤 血运丰富结构功能复杂，死亡率和并发症率高 诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征， 辅检。 处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创， 防止胆瘘，充分引流。 手术方法:
特点:
伤后有间歇期，症状大部分缓解； 再次破裂一般发生在两周以内。
表现:失血性休克和腹膜炎 治疗:脾脏切除
脾脏损伤:暴发性感染
Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI
1952年，King发现。 主要发生在儿童。 死亡率:50%-80%。 主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus) 死亡时间:24小时以内 突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏 迷， 伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克
憩室化术；胰十二指肠切除术(Whipple手术)。
胃损伤
损伤特点:穿透伤多。 诊断要点:上腹部受伤史，休克，腹 膜刺激征，胃管内有血，Ｘ线示膈 下游离气体。 治疗原则:止血、清创、修补。 手术方法:
胃修补术； 胃部分切除术。 注意:不要遗漏胃后壁。
十二指肠损伤
损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。
诊断性腹腔穿刺
诊断准确率较高，90%以上 禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹 腔广泛粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀 胱、肿大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤
腹腔穿刺
腹腔灌洗
诊断性剖腹探查术指针
腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩 大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血 RBC进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 全身情况有恶化趋势 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化
❖ 腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易 掩盖腹部伤，延误诊断。
诊断
受伤史:
受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作 用部位；伤后急救处理经过。
症状与体征:
开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。 闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。
诊断步骤:
有无内脏损伤→哪类脏器损伤→有无复合伤→ 诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。
禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持 脏器功能及营养、防治感染、处理并发症
第二节 常见腹部创伤
腹壁损伤 闭合伤 常见挫伤和血肿。 挫伤不需要处理； 血肿为不移动的触痛性包块， 可保守治疗，或手术清除血肿。 开放伤 非穿透性伤应行清创术； 穿透性伤应先剖腹探查，后清创。
脾破裂
腹部内脏中最容易受损伤的器官。 脾脏长约12×7×4cm，重约150~200克，被9、 10、11肋所掩盖。血流量350L/d。 主要危险大出血，单纯伤10％死亡率。 包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)、中央破 裂(实质内破裂)和真性破裂(实质+被膜)， 后者最为常见。 损伤特点:闭合伤中发生率高。 诊断要点:受伤部位，腹内出血腹膜刺激征 治疗原则:保命第一，保脾第二。
确定性手术治疗:剖腹探查
手术前准备:
吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配 血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管， 静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素 1500u 。
手术:
经右腹直肌切口或正中切口
先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的
清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置 引流
术后处理:
诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊； 术中探查发现以下情况，应考虑:
腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十 二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气 肿，右肾周围有空气、肿胀。
治疗原则:手术为主。
手术方法:
Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级：
肠壁内血肿:小血Ⅰ肿级自:行十吸二收指；肠大挫血伤肿，切有开十清二除指，肠浆壁肌血肿，