二甲复审实施方案(全院各级整改工作要求)

渭北中心医院创建二甲医院整改工作要求创建二甲医院，是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。

省卫生厅将启动第三轮二级医院等级评审工作。

经院委会研究决定，从--------起正式启动医院创建二甲工作，上级卫生主管部门将我院列入二甲医院评审计划。

为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践强化医疗质量安全，增强综合服务实力，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。

现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想以评促改，以评促建，以评促优。

二、目标任务1、通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院行列。

三、组织保证1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

2、医院成立创建领导小组，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中的协调运作工作。

3、创建办公室（二甲办）在医院创建领导小组的领导下，负责创建二甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作计划安排和工作要求，收集整理、汇总分析各类资料信息。

二甲领导小组负责督促指导、检查考核创建工作，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

4、创建领导小组下设管理组、医疗组、护理组、院感组、医技组、药械组、文化建设组、监测指标组等专业组，按照《二级综合医院评审标准》、认真做好各专业组基础准备、创建实施、自查整改、评审迎检等各阶段工作。

5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

7、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院作出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的创二甲浓厚氛围。

9、创建领导小组、二甲办及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。

10、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求（一）整章建制规范标准学习培训人人过关1、医院已多次召开各部门、科室动员、培训会，反复强调创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，布置了整改阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、全院各科主任作为第一责任人，一定要组织认真学习，深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求，结合工作实际，对照《评审标准》，整章建制、修订补充、健全和完善各项规章制度、工作职责、诊疗标准、操作规范、服务程序和流程，为实施创建阶段打好坚实的基础。

3、各职能科室工作人员认真学习《评审标准》，结合科室管理职能，逐条比对，评估分析，找出差距，反馈落实措施，做好自身及分管科室的创建工作。

4、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《评审标准》，按《评审标准》要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。

5、组织部分管理干部到市级医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。

6、各职能部门、各科室按照医院整体安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，作好宣传动员，组织全体职工进一步学习《评审标准》及本院二甲项目任务分解大纲，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性，增强信心，把每一个项目做细做好。

（二）层层落实全面整改1、职能部门要加强检查考核。

各职能科室按照《评审标准》要求，结合医院的具体情况，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，并按照工作进度检查考核。

（1）全面建设医院文化，确定院徽、院训、院歌、医院发展战略、经营战略，建设医院文化体系，构建和谐医院，始终把“以人为本”作为医院建设与发展的核心理念，贯穿到医院工作制度职责和医疗服务各个环节。

医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的《各级医务人员行为规范》，人人从我做起，构建和谐医患关系。

（2）严格依法执业，实施规范管理。

严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《医院各级各类人员岗位职责及工作制度》，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门两级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）合理设置医院组织机构，按照新标准完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。

认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把公开、公平、公正贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，进一步提高医院整体管理效能和医疗服务水平。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。

充分发挥医疗质量、病案、护理、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照质量、安全、服务、科研教学、科室管理、绩效等综合质控标准认真开展质量管理活动。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。

全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。

人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

（6）统筹协调，推进学科建设。

加强重点专科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，进一步优化专业技术梯队，强力推进医院整体技术水平的提高。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。

认真落实二甲医院财务管理和后勤管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

（8）强化培训，提高职工整体素质。

认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治工作，要求全体医护人员严格执行医疗法律法规，依法行医。

（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。

全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，持续改进医疗护理服务观念和工作质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

2、各科室要加强工作落实。

各科室、各部门要对照《评审标准》，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保验收评审一举达标。

（1）各科室的要认真组织实施创建工作计划，对照《评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。

尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。

科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。

需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称、难点及解决的对策及时报分管职能部门协助解决，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。

（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。

重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、输血及医疗安全管理等。

各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。

质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。

（3）各级质控组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质控管理记录要反映出计划、实施、检查、反馈改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进职责、时限、措施和效果。

（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核全员参与，人人达标。

（5）各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围下属科室的专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。

3、各部门、各科室应按《评审标准》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2018年，应有详实的原始材料作支撑。

4、医院二甲领导小组按照《评审标准》，定期组织全面督导检查。

（三）自查自纠1、各部门、各科室要按照《二级医院评审标准实施细则》，有计划的组织自查，逐条逐项查漏补缺，不能缺项漏项。

2、医院于申报前统一组织各专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收，并接受市卫生局二甲初评检查。

3、根据自查考评验收的得分情况，对重点、难点项目进一步强化补漏补缺。

4、各创建小组收集、整理下属各科全套达标自查资料，按《评审细则》验收标准项目代码装订归档，院方统一向省卫生厅医院等级评审委员会递交评审申请书及相关申报材料。

（四）冲刺迎检1、根据自查评分情况，填写好相关材料，按市卫计委要求时间和程序报市卫生局医院分级管理评审委员会。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时限和目标。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、重点注意的问题及重点要求1、评审新标准旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。

各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足。

通过创建二甲医院，按照新标准，理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态的良性循环。

2、根据新标准，评审前三年，医院有一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件等12种一票否决的情况，取消申报等级。

对设置帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自收费外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。

各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。

3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度。