病历书写和管理法律

病历书写和管理法律风险

《侵权责任法》实施后，医疗损害责任需要患方证据，但《侵权责任法》58条仍规定了三种直接推定医疗机构过错的三种情形，需要医院去证明没有过错，一是违反诊疗规范的规定；二是隐匿或拒绝提供病历资料；三是伪造、篡改或销毁病历。

三种直接推定医疗机构过错的情形都与病历有关。病历，成了鉴定机构和法院认定医院存在过错“最轻松、最直接”的依据；病历，成了患方主张医方承担责任“最锋利”的武器；病历，成了医方抗辩“最薄弱”的环节。

2018年10月1日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》更是新增了多项医方病历书写和管理的要求和责任。因此，病历书写、管理的法律风险与防范，值得医院、医生重视。

本文通过梳理“中国裁判文书网”医院因病历而被判承担赔偿责任的案例及病历书写与管理的相关法律法规，尽量系统整理病历书写与管理常见风险类型及防范措施。

第一部分：病历书写与管理的主要法律规范

第二部分：病历书写的常见法律风险与防范

（一）病历书写常见法律风险类型

1、遗漏书写

2、病历涂改不规范

3、病历书写不及时，后补病历

4、病历书写不真实，自相矛盾

5、知情同意书签字不规范

6、医方未尽“尸检”告知义务的风险

（二）病历书写应当注意法律的问题

1、病历书写要求

2、病历修改、涂改要求

3、病历签字要求

4、门（急）诊病历书写应注意的问题

5、住院病历书写应当注意的问题

（1）病历书写的时限

（2）其他注意事项

第三部分：病历管理的常见法律风险与防范

（一）病历管理常见法律风险类型

1、病历丢失

2、病历篡改

3、医方病历复制、封存过程中容易被判承担赔偿责任的情形

4、侵犯患者隐私权、信息权

（1）民事侵权

（2）刑事责任

（二）病历管理应当注意的法律问题

1、病历的保管

2、病历的复制

3、病历的封存

4、医院是否有主动告知患方病历复制、封存的义务

5、病历中患者的隐私权、信息权的法律保护

6、对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历，“史上”最严的行政处罚

第一部分：病历书写管理主要法律规范

1.《医疗机构病历管理规定》（2013）

2.《病历书写基本规范》（2010）

3.《电子病历应用管理规范（试行）》（2017）

4.《处方管理办法》（2007）

5.《医疗质量安全核心制度要点》（2018）

6.《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”（2010）

《医疗纠纷预防和处理条例》（2018）

《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》（三）关于医疗损害赔偿责任问题（2016）

第二部分：病历书写常见法律风险与防范

（一）病历书写常见法律风险类型

1、遗漏书写

【案例】福州市中级人民法院《福建省福州神经××防治院、福建医科大学附属协和医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书》

案号：（2017）闽01民终3411号

1）遗漏书写《病程记录》

法院认为：福建××院在2015年3月29日－31日3天时间内未书写《病程记录》，违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第（二）项：“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”的规定，存在过错。

2、遗漏书写《检查记录》

法院认为：2015年3月31日、4月1日在林建忠已出现未排大便症状的情况下，福建××院仍未在《体温单》上记录“入量（ml）”、“出量（ml）”，违反了《病历书写基本规范》第三十条：“体温单内容包括……出入液量、体重、住院周数等。”的规定，亦存在过错。

3）遗漏书写《死亡记录》和《死亡病例讨论记录》

法院认为：福建协和医院在林某死亡后未书写《死亡记录》和《死亡病例讨论记录》，违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第（二十一）项：“死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括……、死亡原因、死亡诊断等。”及第（二十二）项：“死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。”的规定，存在过错。

2、病历涂改不规范

法院认为：本案中，福建协和医院在书写《门诊病历》过程中采用改4处、涂3处、涂并改2处的方法，掩盖、去除原来字迹，使原记录无法辨别，已违反了《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《病历书写基本规范》第三条、第七条的规定。《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”

根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的规定，可推定福建协和医院有过错。本案中，正是由于福建协和医院不按照上述法律规定书写病历，致使对方当事人对病历的真实性有异议，从而导致本案无法进行医疗过错等鉴定，该项过错程度较大。

3、病历书写不及时，后补病历

【案例】福州市中级人民法院《福建省妇幼保健院与林璇医疗责任损害纠纷二审民事判决书》案号：（2016）闽01民终4757号

法院认为：被告对病历资料存在明显违反病历书写规范，对病历书写未能做到及时、完整、准确，存在病历资料后补情形，如具体反映在《产程时展图》中的床号问题、《入院记录》中前后时间不一致、《病程记录》事后一次性形成等。

4、病历书写不真实，自相矛盾

【案例】福州市中级人民法院《福建省妇幼保健院与林璇医疗责任损害纠纷二审民事判决书》案号：（2016）闽01民终4757号

法院认为：在由被告保管的其他病历资料中，多处存在明显违背真实记录的情形，如胎心监测次数、中心吸氧的时间，在医嘱、监测记录、护理记录、费用支付记录中均存在自相矛盾