手术讲解模板：喉全切除术

手术资料：喉全切除术
手术步骤：
钳 沿气管前壁分离甲状腺峡部至其下缘，再 用钳分别夹持两侧腺叶，在中间切断，然 后用丝线缝合结扎。甲状腺上动脉可与腺 叶一齐拉向两旁，不必结扎切断，如走行 异常影响暴露喉时可予以结扎切断。如为 声门下癌，须切除气管环时，则应沿气管 壁分离两侧腺叶，可结扎甲状腺下动脉。 同时切除两侧部分腺叶。
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并发症：
3.咽瘘 术后出现唾液从创口漏出即为咽 瘘形成。其原因，可因喉咽黏膜缝合不当， 术前放疗，手术创口组织不易愈合，创口 感染，喉咽黏膜缝线裂开等原因引起。
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并发症：
正常情况下，闭合喉咽腔，缝合喉咽黏膜 时行黏膜下层缝合，对合整齐，黏膜不内 翻向术侧，同时利用黏膜下软组织和咽缩 肌行加强缝合，一般不易形成咽瘘。喉前 带状肌已切除者，皮下形成较大死腔，造 成感染机会，行颈部加压包扎和负压引流 可消除死腔，减少咽瘘的发生。
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手术步骤：
）。此切口暴露清楚，适于行喉全切除术及颈淋巴结廓清术。 切开皮肤应深达颈阔肌，翻转皮瓣时包括颈阔肌和浅静脉，以防皮瓣坏死。
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手术步骤：
切口的选择，要达到暴露充分，符合颈部 皮瓣的血流方向（颈部皮肤动脉血流多呈 上下垂直走向），皮瓣张力小，不遗留死 腔和保护颈动脉的要求。
注意事项：
当喉体游离后，在环状软骨下缘横行切开 环气管韧带，如保留环状软骨，则在环甲 膜切开，向后切开环状软骨后板（图 9.6.3.1-15）。用组织钳夹持环状软骨向 上抬起，钝性分离环后区软组织，达杓状 软骨上缘及两侧梨状窝的黏膜下层。横行 切开杓间区切迹黏膜，开放喉咽腔即可窥 见会厌，钳夹会厌尖拉向
手术禁忌： 1.适于行喉部分切除术的病人。
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手术禁忌： 2.已出现远隔转移。
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手术禁忌： 3.肿瘤已穿出喉，颈部皮下扩散，侵犯椎 前筋膜。
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手术禁忌： 4.全身状态极差，出现恶病质，严重心肺 功能不良。
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术前准备：
1.思想准备 目前手术死亡率很低，但手 术可能出现的意外，以及预后，特别术后 将丧失发音功能，以及解决术后发声讲话 的方法，长期戴气管套管呼吸应注意的问 题，都应向病人及其亲属交待清楚，以解 除顾虑，争取主动配合。
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术后处理： 5.更换敷料 创口敷料如被渗液浸透应随 时更换，一般24h源自文库更换敷料，检查创口。
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术后处理： 6.气管护理 按气管切开常规护理。
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术后处理： 7.饮食 鼻饲流质饮食7～10d，如创口愈 合良好，可除去鼻饲管，经口进食；如创 口有唾液漏出，应继续鼻饲至创口闭合。
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手术步骤： 1.下行切除法 自上而下地切除喉。
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手术步骤： （1）切开及分离皮瓣：将皮肤、皮下组 织、颈浅筋膜、颈阔肌一并切开分离，用 血管钳牵开皮瓣，暴露颈前肌肉。
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手术步骤：
（2）切断喉前带状肌：分离胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌及甲状舌骨肌，在 舌骨下方1cm处予以切断，在甲状软骨附着处切断胸骨甲状肌（图9.6.3.18）。切断之肌肉待喉切除后可重新缝合以加强下咽前壁，如喉前肌已受 癌侵犯则须切除。 （3）切断甲状腺峡：用弯止血
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注意事项：
下。根据病变范围决定从会厌前间隙切开， 连同舌骨体一并切除，或保留舌骨从甲状 舌骨膜切开进入喉咽腔，将此切口与杓间 切迹切口相接，即可切除喉体。
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术后处理：
1.专人护理 喉全切除以后，丧失发声说 话能力，术后需由专人照顾。不能用文字 表达者，可用图片表示。由专人护理到创 口愈合，经口进食，掌握语言表达能力止。
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手术步骤：
T形切口，横切口与舌骨平行达两侧舌骨大角，纵切口起自舌骨中央与横 切口相连，下达胸骨上切迹（图9.6.3.1-5），术野暴露宽敞、清楚。可同 时探查颈内静脉周围淋巴结。 横I形切口，在T形切口的基础上将舌骨平面之横切口沿下颌
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手术步骤：
下缘向两侧延长达乳突尖。另一切口在纵切口下端，横切开达两侧胸锁乳 突肌的外后缘（图9.6.3.1-6），此切口适于行喉全切除术并双颈淋巴结清 扫术。 U形切口，上自一侧乳突尖下方向下内侧走向，达环甲膜平面中线，向对 侧延长至乳突尖下方（图9.6.3.1-7
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手术步骤：
（4）松动喉体：先于甲状舌骨膜两外侧 甲状软骨上角上方，分出喉上动、静脉并 结扎切断（图9.6.3.1-9），同时切断喉 上神经，用骨剪剪断甲状软骨上角，沿甲 状软骨翼板后缘切断咽下缩肌（图 9.6.3.1-10）。此时应注意结扎甲状腺上 动脉的环甲支，然后将梨状窝黏膜自甲状 软骨翼板后内侧面
喉全切除术
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喉全切除术
科室：耳鼻喉科 部位：喉咙
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麻醉： 一般采用全身麻醉，先行气管切开，气管 内插入麻醉导管后开始全身麻醉。局部可 酌情采用。
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概述：
1873年，Billroth首次为喉癌病人施行喉 全切除术成功。当时由于术后出血、创口 感染、吸入性肺炎、败血症等严重并发症， 手术成功率低。早期报道25例喉癌行喉全 切除术，术后1年内全部死亡。本世纪初 随着手术方法和抗感染措施的改进，手术 死亡率已明显降低，至今已成为治疗喉癌 的一种安全可靠的方法。
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手术步骤：
分离。再沿甲状软骨板后下缘向下切断甲状软骨下角。
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手术步骤：
（5）切除舌骨：分离切断舌骨上诸肌，然后切除舌骨体或整个舌骨，这 样可充分切除会厌前间隙，还可减少缝合下咽黏膜时的张力。
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手术步骤：
（6）切开甲舌膜进 入喉咽腔：如留舌骨，在甲状软骨上缘水 平切开甲状舌骨膜，至两侧甲状软骨上角 （图9.6.3.1-11），再向上切开会厌谷黏 膜，进入喉咽腔。或从舌骨上 切开会厌谷黏膜进入喉咽腔。此时可见会 厌尖，用Allis组织钳抓住会厌，并向前 牵拉。在会厌两侧继续向下剪开达梨状窝 前
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手术步骤：
会厌，钳夹会厌尖拉向下。根据病变范围决定从会厌前间隙切开，连同舌 骨体一并切 除，或保留舌骨从甲状舌骨膜切开进入喉咽腔，将此切口与杓间切迹切口 相接，即可切除喉体。 （2）闭合创口：先闭合喉咽腔，依次缝合肌层、皮下、皮肤，行气管造 口，放置引流等与下行法同。
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手术步骤：
内壁，可窥清喉内病变（图 9.6.3.1-12）。
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手术步骤：
（7）切断气管取出喉体：在环状软骨下缘切断气管直达气管后壁（图 9.6.3.1-13），沿气管食管壁之间分离，喉体即可取除。如欲保留环状软骨， 可在环状软骨上缘切开向后达环状软骨板水平切断，同时切开环后板后面 的黏膜与两侧梨状窝切口相连，喉体即可取除。
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手术步骤：
（1）切除喉体：当喉体游离后，在环状 软骨下缘横行切开环气管韧带， 如保留环状软骨，则在环甲膜切开，向后 切开环状软骨后板（图9.6.3.1-15）。用 组织钳夹持环状软骨向上抬起，钝性分离 环后区软组织，达杓状软骨上 缘及两侧梨状窝的黏膜下层。横行切开杓 间区切迹黏膜，开放喉咽腔即可窥见
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术前准备： 4.局部一般准备与喉部分切除术同。
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手术步骤： 切口的类型和选择：
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手术步骤： 切口：切口种类多种多样，根据病情需要 和术者习惯选用。一般采用垂直、T形、 横I形、U形等。
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手术步骤：
垂直切口，在颈前中线纵行切开，上起自 舌骨中点，下达胸骨上切迹（图9.6.3.14），此切口术野窄，需助手用拉钩牵开 暴露。
并发症：
要求术中彻底止血，仔细检查术野有无出 血点。较大血管要结扎或缝扎止血而不用 电凝止血。结束手术时观察如有新鲜血液 从引流管、口腔、气管内涌出，应重新打 开创口止血。
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并发症：
继发感染引起的出血往往不易控制，先施 行压迫止血，若无效，再打开创口止血， 同时创口应充分引流，并采取积极有效地 抗感染措施。
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概述： 喉全切除术成功率虽然很高，但是由于术 后不能发声讲话而终身残疾，术后恢复发 声讲话能力是必须解决的课题。
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概述：
近年由于喉部分切除术和喉功能重建术的 普遍开展，喉全切除术有减少趋势，但因 该手术方法适应证广泛，故仍是一种治疗 喉癌的常规手术。
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并发症：
1.创口感染 由于无菌技术的进步和抗生 素的广泛应用，创口感染目前已较过去大 为减少，但如处理不当，可致局部感染创 口延期愈合，亦可发展成纵隔炎，造成不 良后果。为防止术中感染，喉咽腔开放后， 助手应随时吸尽下咽分泌物，或给予阿托 品减少分泌，也可用纱条填塞喉咽腔，术 中彻底止血，闭合时减少
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手术步骤：
（9）缝合气管断端：从气管后壁与食管 分离，到气管能抬起与周围皮肤拉拢无张 力止。将气管断端欲缝合之两侧皮肤切口 做半圆形切除，其大小根据能包绕气管断 端周缘而定。先用2根2-0肠线将气管游离 端缝合到胸骨骨衣上，然后将皮肤切缘与 气管断缘黏膜用丝线行间断缝合，皮缘要 将气管断缘覆盖，形成气管造口（图7）。
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术后处理： 2.抗感染 应用抗生素，防止创口感染。
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术后处理：
3.术后出血 如术后有大量新鲜血液从引 流管或气管内涌出，系因术中止血不当， 血管结扎线脱落引起，应立即打开创口， 寻找出血点予以结扎止血，再行缝合。
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术后处理： 4.行负压引流 引流管内渗液不多时（每 天少于10～15ml），可在24～48h予以拔 除，渗液多时可适当延长。
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并发症： 死腔，引流通畅，可减少感染机会。分泌 物多时可延长拔管时间。
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并发症：
2.出血 术后原发性出血，多因术中止血 不当，结扎线滑脱造成。继发性出血系创 口感染，血管壁糜烂引起。术后出血处理 不及时，有造成失血性休克乃致死亡的危 险。
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术前准备： 2.检验血常规、出凝血时间、血压、心电 图、胸部X线（包括食管钡餐）透视、肝、 肾功能，注意远隔转移。
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术前准备：
3.详细检查局部，采用间接喉镜、纤维喉 镜、活组织检查、喉部X线侧位片及断层 片，必要时行显微喉镜检查，CT扫描或 MRI，以判定肿瘤范围、大小。行颈部触 诊，观察淋巴结是否阳性。触诊阳性者， 应估计其部位、大小，也可行B型超声检 查和CT扫描，以确定淋巴结与周围血管的 关系。
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手术步骤： （10）放置引流管：置入两根引流管，从 颈部两侧皮肤穿出缝合固定于两侧颈下部。 引流管连接负压吸引装置。
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手术步骤： （11）缝合皮肤切口：依次缝合皮下及皮 肤切口。
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手术步骤： （12）更换气管套管：待病人麻醉变浅， 呼吸平稳后，充分吸尽气管内分泌物拔除 气管内麻醉导管，放入全喉切除气管套管。
适应证： 1.声带癌已侵及前连合或同侧声带后1/3 处，使声带运动受限或已累及对侧声带。
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适应证： 2.声带以外部位如假声带、会厌、杓会厌 皱襞及环后等处癌肿。
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适应证： 3.声门下区癌肿。
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适应证： 4.喉部其他恶性肿瘤，如肉瘤等。
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手术步骤：
（8）闭合喉咽腔：术者、助手更换手套和手术外衣，检查术野，充分止 血和冲洗创口后，缝合喉咽黏膜第1层，用0号丝线做黏膜切缘下间断缝合， 闭合后 呈Y形（图9.6.3.1-14），第2层做褥式缝合黏膜下层，第3层舌骨下肌如未 切除可做肌层缝合，以加强喉咽前壁并消灭死腔。
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手术步骤： （13）包扎：颈部创口放置消毒纱布，用 绷带行颈部加压包扎，以消灭死腔并达止 血目的。
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手术步骤：
2.上行切除法 自下而上地切除喉部，切 除喉体以前的手术步骤与自上而下地切除 术相似，但它系从环状软骨下缘切除后自 下而上地切除，故与下行法呈反方向施术。