无创通气指征操作与常见问题处理
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无创通气指征操作与常见问题处理
1
无创正压通气（NPPV）
呼吸回路：单回路 吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道 呼气回路： 面罩呼气孔，呼气阀 面部与面罩之间的空隙，口腔
辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关
无创与有创通气的比较
NPPV:无需气管插管
优点
•减少VAP等并发症 •避免和减少镇静药 •痛苦少、患者易于接受 •正常的吞咽、饮食 •生理性的加温和湿化气体 •生理性咳嗽 •间歇通气（易上易下） •容易脱机
NPPV治疗AECOPD的适应证(四)
对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行NPPV 严重意识障碍患者（Kelly评分大于3分），应用NPPV 的死亡率高达50%
拒绝有创正压通气患者：可试用
NPPV治疗稳定期COPD的适应证
晨起头痛、白天嗜睡及呼吸困难等，并达到下列指标之一
PaCO2≥55mmHg PaCO2为50～54mmHg，吸氧≥2L/min时，SpO2≤88%持续5min以上 PaCO2为50～54mmHg，1年内因高碳酸血症性呼吸衰竭入院2次以上
第0小时 第2小时 第24小时
RR在两组之间的比较
25
24
23
22
21
20
19
18
对照
NPPV
Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.
第0小时 第2小时 第24小时
气管插管率在两组之间的比较
30
26/171
25 对照
20
15
8/171
பைடு நூலகம்NPPV
10
5
0
Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.
研究结果结果
两组插管率无差异 （48% vs 48%）
ICU内死亡率
（25% vs 14%，p=0.048）
发生呼衰至插管的时间（12h vs 2.5h，p=0.02）
NPPV失败率： 40/64（62.5%）
机械通气时间：10±8 d vs 12±3 d p=0.39
住ICU时间： 13±8 d vs 15±3 d p=0.43
并发症：
26 vs 42
p=0.012
病死率：
8% vs 17%
p=0.14
NPPV治疗AECOPD的适应证(三)
病情较重患者（pH＜7.25） 可在严密观察下短时间（1-2 h）试用NPPV 1-2h后血气、神志无明显改善，立即插管改用有创通气
NPPV治疗AECOPD的适应证（二）
病情较轻（pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg） NPPV可缓解呼吸肌疲劳 预防呼吸功能不全进一步加重 降低气管插管率
NPPV治疗AECOPD所致重度呼吸衰竭
NPPV组及IMV组一般情况对比
主要结果对比（NPPV vs IMV）
NPPV失败率： 52%
机械通气时间：16±19 d vs 15±21 d p=0.30
住ICU时间 ： 22±19 d vs 21±20 d p=0.21
致死性并发症：5 vs 4
p=0.41
存活率：
74% vs 54%
p=0.43
NPPV治疗AECOPD所致重度呼吸衰竭
NPPV及IMV组一般情况对比
主要结果对比（NPPV vs IMV）
缺点
•无法提供有效的气道管理 •并且阻碍排痰
•不能确保较高的压力水平
NPPV成功实施的关键
正确把握应用指征 规范掌握操作技术 合理解决常见问题
NPPV应用指征
基本条件 病种选择 应用时机
NPPV所需的基本条件
神志清楚，配合治疗 上气道通畅，无需人工气道保护（咳痰、误吸） 无影响使用鼻/面罩的面部损伤 血流动力学稳定
早期应用无创正压通气治疗AECOPD 的前瞻性随机对照研究
中华医学会呼吸病学分会 全国无创机械通气协作组
对照组及NPPV组入选时情况
Chin Med J，2005，118(24):2034-40.
PaCO2在两组之间的比较
67 66 65 64 63 62 61 60
对照
NPPV
Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.
PEEPi 10 cmH2O
PEEPe 8 cmH2O
NPPV治疗AECOPD的适应证(一)
轻中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)
降低气管插管率、住院时间、院内病死率
—Kramer N, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995, 151:1799-1806. —Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822. —Celikel T, et al. Chest, 1998, 14(6):1636–1642. —Avdeev SN, et al. Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51. —Plant PK, et al. Lancet , 2000, 355:1931-1935.
NPPV在撤机过程中的应用
拔管后即刻进行预防性应用 拔管后出现呼衰补救性应用 NPPV辅助有创正压通气撤离
拔管后即刻进行预防性应用
研究对象 拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者
研究设计 SBT成功后随机分为 NPPV治疗组 常规治疗组
Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164–170
各种疾病中的应用经验
AECOPD的病理生理改变
呼吸负荷增加及呼吸动力降低 气道阻力增加 弹性阻力增加 DPH和PEEPi：呼气受限 呼吸肌肉疲劳
支气管-肺部感染加重病情
NPPV在AECOPD患者中的作用
改善通气，并维持基本氧合 减少吸气功耗，缓解呼吸肌疲劳
对抗PEEPi，降低吸气触发功 吸气正压辅助，降低吸气功
研究结果
Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164–170
拔管后出现呼衰时补救性应用
研究对象
拔管后48h内出现呼衰的221例患者
随机分组
NPPV组和标准治疗
1
无创正压通气（NPPV）
呼吸回路：单回路 吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道 呼气回路： 面罩呼气孔，呼气阀 面部与面罩之间的空隙，口腔
辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关
无创与有创通气的比较
NPPV:无需气管插管
优点
•减少VAP等并发症 •避免和减少镇静药 •痛苦少、患者易于接受 •正常的吞咽、饮食 •生理性的加温和湿化气体 •生理性咳嗽 •间歇通气（易上易下） •容易脱机
NPPV治疗AECOPD的适应证(四)
对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行NPPV 严重意识障碍患者（Kelly评分大于3分），应用NPPV 的死亡率高达50%
拒绝有创正压通气患者：可试用
NPPV治疗稳定期COPD的适应证
晨起头痛、白天嗜睡及呼吸困难等，并达到下列指标之一
PaCO2≥55mmHg PaCO2为50～54mmHg，吸氧≥2L/min时，SpO2≤88%持续5min以上 PaCO2为50～54mmHg，1年内因高碳酸血症性呼吸衰竭入院2次以上
第0小时 第2小时 第24小时
RR在两组之间的比较
25
24
23
22
21
20
19
18
对照
NPPV
Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.
第0小时 第2小时 第24小时
气管插管率在两组之间的比较
30
26/171
25 对照
20
15
8/171
பைடு நூலகம்NPPV
10
5
0
Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.
研究结果结果
两组插管率无差异 （48% vs 48%）
ICU内死亡率
（25% vs 14%，p=0.048）
发生呼衰至插管的时间（12h vs 2.5h，p=0.02）
NPPV失败率： 40/64（62.5%）
机械通气时间：10±8 d vs 12±3 d p=0.39
住ICU时间： 13±8 d vs 15±3 d p=0.43
并发症：
26 vs 42
p=0.012
病死率：
8% vs 17%
p=0.14
NPPV治疗AECOPD的适应证(三)
病情较重患者（pH＜7.25） 可在严密观察下短时间（1-2 h）试用NPPV 1-2h后血气、神志无明显改善，立即插管改用有创通气
NPPV治疗AECOPD的适应证（二）
病情较轻（pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg） NPPV可缓解呼吸肌疲劳 预防呼吸功能不全进一步加重 降低气管插管率
NPPV治疗AECOPD所致重度呼吸衰竭
NPPV组及IMV组一般情况对比
主要结果对比（NPPV vs IMV）
NPPV失败率： 52%
机械通气时间：16±19 d vs 15±21 d p=0.30
住ICU时间 ： 22±19 d vs 21±20 d p=0.21
致死性并发症：5 vs 4
p=0.41
存活率：
74% vs 54%
p=0.43
NPPV治疗AECOPD所致重度呼吸衰竭
NPPV及IMV组一般情况对比
主要结果对比（NPPV vs IMV）
缺点
•无法提供有效的气道管理 •并且阻碍排痰
•不能确保较高的压力水平
NPPV成功实施的关键
正确把握应用指征 规范掌握操作技术 合理解决常见问题
NPPV应用指征
基本条件 病种选择 应用时机
NPPV所需的基本条件
神志清楚，配合治疗 上气道通畅，无需人工气道保护（咳痰、误吸） 无影响使用鼻/面罩的面部损伤 血流动力学稳定
早期应用无创正压通气治疗AECOPD 的前瞻性随机对照研究
中华医学会呼吸病学分会 全国无创机械通气协作组
对照组及NPPV组入选时情况
Chin Med J，2005，118(24):2034-40.
PaCO2在两组之间的比较
67 66 65 64 63 62 61 60
对照
NPPV
Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.
PEEPi 10 cmH2O
PEEPe 8 cmH2O
NPPV治疗AECOPD的适应证(一)
轻中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)
降低气管插管率、住院时间、院内病死率
—Kramer N, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995, 151:1799-1806. —Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822. —Celikel T, et al. Chest, 1998, 14(6):1636–1642. —Avdeev SN, et al. Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51. —Plant PK, et al. Lancet , 2000, 355:1931-1935.
NPPV在撤机过程中的应用
拔管后即刻进行预防性应用 拔管后出现呼衰补救性应用 NPPV辅助有创正压通气撤离
拔管后即刻进行预防性应用
研究对象 拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者
研究设计 SBT成功后随机分为 NPPV治疗组 常规治疗组
Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164–170
各种疾病中的应用经验
AECOPD的病理生理改变
呼吸负荷增加及呼吸动力降低 气道阻力增加 弹性阻力增加 DPH和PEEPi：呼气受限 呼吸肌肉疲劳
支气管-肺部感染加重病情
NPPV在AECOPD患者中的作用
改善通气，并维持基本氧合 减少吸气功耗，缓解呼吸肌疲劳
对抗PEEPi，降低吸气触发功 吸气正压辅助，降低吸气功
研究结果
Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164–170
拔管后出现呼衰时补救性应用
研究对象
拔管后48h内出现呼衰的221例患者
随机分组
NPPV组和标准治疗