慢性肺源性心脏病失代偿期的临床思考和治疗

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肺心病失代偿期休克常见的原因有:
1. 感染中毒性休克; 2. 心源性休克(严重心衰与心律失常); 3. 失血性休克(上消化道应激性溃疡出血)。
• 因此,肺性病失代偿期患者应观察血压的 变化,出现休克时,需准确分析其原因并 及时果断地进行治疗,其原则是: • 感染性休克:加强控制感染为主; • 心源性休克:强心与护心治疗; • 失血性休克:补充血循环量与止血剂治疗。
呼吸衰竭的处理应包括以下要点:
1. 原发病及呼吸衰竭的诱发因素的治疗; 2. 感染的有效控制;(抗生素的选择使用); 3. 保持呼吸道的畅通性,清除呼吸道分泌物 的堵塞; 4. 氧疗的方式的选择及呼吸机的选择与使用 5. 维持酸碱平衡和能量(热卡)供给; 6. 中枢性呼吸兴奋剂的选用。
四、肺性脑病的识别与治疗要点
八、肺心病失代偿期并发弥漫性血管内 凝血(DIC)的认识与防治 凝血(DIC)的认识与防治
• 弥漫性血管内凝血是一种发生在许多疾病基础 上,由致病因素激活凝血系统,导致全身微血 栓形成,凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进, 引起全身出血的综合征。感染性疾病、恶性肿 瘤、病理产科,手术及创伤以及全身各系统疾 病的均可成为其病因,其中感染性疾病占发病 数的31-43%,临床医疗中肺心病失代偿期严重 感染未能有效控制时,也可发生DIC。
三、呼吸衰竭的判断与处理原则
• 肺心病失代偿期常因感染诱发或加重呼吸 衰竭。肺心病失代偿期时,血液气体分析 和电介质检测是必不可少的监测项目。
• 通过血气分析监测,可明了患者呼吸衰竭 的类型(Ⅰ型、Ⅱ型)及其严重程度。 • Ⅰ型呼衰:PaO2<60mmHg; • Ⅱ型呼衰:PaO2<60mmHg; PaCO2>50mmHg
• 肺心病心衰的正确治疗,通常系通过控制 感染,适当利尿和血管活性药物(血管扩张 剂)、给氧(氧疗)及卧床休息等治疗,而获 得良好疗效。
• 肺心病失代偿期若出现一般的心律失常(偶 发房早或室早)可通过控制感染,改善缺氧, 纠正电介质失衡等治疗获得缓解或消除。 若心律失常持续存在,可根据心律失常类 型,性质,是否并存冠心病等选择相关药 物治疗与心电监护。
十、精心护理,保证按时用药与 治疗措施到位,防治并发症
• 肺心病失代偿期患者病情危重,不少患者 有意识障碍,精心护理将有助于治疗措施 及时到位和预防口腔、皮肤等并发症的发 生,有助于病情的严密监控。有助于患者 及其家属的理解和配合。有条件的医疗单 位,患者应置于重症监护进行治疗与抢救。
肺心病洋地黄应用的指征是:
1. 感染已被控制,呼吸功能已获改善,利尿 剂不能得到良好的疗效,而反复浮肿的心 衰者; 2. 以右心衰为主要表现而无明显的感染者; 3. 出现急性左心衰竭者。
• 肺心病失代偿期心衰时,可使用血管扩张 剂治疗。可减轻心脏前后负荷,降低心肌 耗氧量,增加心肌收缩力。但应注意血管 扩张剂在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉, 往往造成体循环血量下降,血压出现下降, 反射性心率增加,血氧分压下降,二氧化 碳分压上升等副作用。
• 肺心病失代偿期一旦出现意识障碍时,需认真进行 思考,分析原因:感染中毒性精神反应?严重的酸 碱失衡?肺性脑病?脑动脉硬化等。 • 肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧,二氧化碳 潴留而引起精神障碍和(或)神经系统症状的综合 征。是肺心病死亡的首要因素。 • 肺性脑病的诊断要点是指患者符合呼吸衰竭诊断标 准条件下,出现精神障碍,神经系统症状,并能除 外感染中毒性精神病,酸碱失衡所致的精神异常, 脑动脉硬化症等因素。
临床医师应熟悉DIC的临床表现: 临床医师应熟悉DIC的临床表现:
3. 微血管栓塞发生率40-70%,可为浅层栓塞, 如皮肤发绀坏死,口腔、消化道粘膜灶性或 斑块状坏死或溃疡形成,栓塞亦可发生于深 部器官肾、脑、肺等,导致急性肾衰竭、呼 衰、意识障碍; 4. 微血管病性溶血约25%,表现为进行性贫血, 贫血程度与出血不成比例,偶见皮肤巩膜黄 染。
五、及时正确判断与处理酸碱失衡 及电解质紊乱
• 肺心病失代偿期患者常因感染、呼吸衰竭、心力 衰竭、利尿、进食少等诸因素影响,导致酸碱失 衡和电介质紊乱。例如:代谢性酸中毒、呼吸性 酸中毒、呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒。严重时 可为混合性酸碱失衡而危及生命。 • 因此,肺心病失代偿期患者必须定期观察记录出 入水量,静脉输液量及其成份,饮食热量供给和 定期检测血气和电介质。对其结果进行综合分析 判断和对症处理。
• 临床上肺心病失代偿期较为常见的是代谢 性酸中毒和呼吸性酸中毒并存。予以利尿 剂时应警惕代谢性碱中毒的发生,使用人 工呼吸机时应警惕过度通气所致呼吸性碱 中毒的发生。
六、休克及其类型的分析与治疗原则
• 严重的肺心病失代偿期可出现血压下降、 休克,血压小于或等于80/50mmHg,常提示 预后不良。
慢性肺源性心脏病失代偿 期的临床思考和治疗对策
中南大学湘雅医院 呼吸内科 海镇环
• 慢性肺原性心脏病(Chronic
Pulmoary Disease)
是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变 引起肺组织结构和功能异常、产生肺血管阻 力增加、肺动脉压力增高使右心扩张、肺 大,伴或不伴右心衰竭的心脏病。
• 中、老年肺心病者常同时并存高心病或冠 心病。临床上如何识别,除高血压、高血 脂、心绞痛、心肌梗塞,心律失常病史外, 还可借助血脂,心电图,心脏B超等检查协助 判断。
• 如心电图检查出现: 电轴左倾,左室面电压偏高; ST段低平,T波对称性倒置; 房颤、多发多元性早搏,二、三联律; 1、2、3度房室传导阻滞; 心肌梗塞图形等。应考虑有冠心病并存.
肺性脑病的治疗要点包括:
1. 尽快有效地控制感染; 2. 改善和保持呼吸道的有效通畅性,以保证 氧气的吸入和二氧化碳的排出的通畅性; 3. 根据缺氧和二氧化碳潴留的情况,合理选 择与使用呼吸机辅助呼吸; 4. 适量选用中枢性呼吸兴奋剂,决定间隔或 持续静脉途径给药; 5. 适量选用糖皮质激素(如地塞米松等),或 利尿剂(如速尿等)以减轻脑水肿。
七、消化道出血的及时发现与治疗
• 肺心病失代偿期患者因严重感染毒素作用下, 缺氧和/或二氧化碳潴留,激素的应用等因素 可发生应激性溃疡致消化道出血。少量出血表 现大便隐血试验阳性,出血量多时可出现呕血 与黑便,严重时可发生失血性休克而危及患者 生命。 • 为预防消化道粘膜的损害,可使用保护性药物 如甲氰咪呱等药物,一旦发生消化道大出血则 按失血性休克处理。
临床医师应熟悉DIC的临床表现: 临床医师应熟悉DIC的临床表现:
1. 出血倾向,发生率84-95%,特点为自发性、 多发性出血,部位可遍及全身,多见于皮 肤粘膜,也可为内脏出血; 2. 休克或微循环障碍发生率约为30-80%,呈 一过性或持续性血压下降,早期可出现肾、 肺、大脑功能不全,肢冷、少尿、呼吸困 难、神志改变等;
• 当疑有DIC时,血小板计数(进行性下降); 血浆纤维蛋白原含量<1.5克/升或进行性下 降;3p试验阳性或血浆FDP>20mg/L;PT缩 短或延长3秒以上;纤溶酶原含量及活性降 低;AT-3含量及活性降低;血浆F8:C活性 <50%等,可作为诊断依据。

肺心病失代偿期并发DIC的诊疗。除治疗基础疾 病及消除诱因如控制感染、纠正缺氧、缺血、 酸中毒等外,还应包括:
• 4、严密观察抗感染治疗的反应,医师必须 追踪观察和分析判断病者的症状、体征、 实验室检查或特殊检查的演变作出客观事 实的结论即判断有效?无效?毒副反应等。 以决定抗菌药物的调整与合理使用。
二、心力衰竭的判断与处理原则
• 肺心病失代偿期常有心力衰竭存在。鉴于 肺心病常有高冠心病并存。心力衰竭出现 时,必须判断是以左心为主?右心为主? 或是全心衰竭?
• 3、在病源学微生物检测结果为获得之前, 可依据患者的临床表现、胸部X线照片或痰 液性状,结合医师临床实践经验选择抗菌 药物的种类和数量。(即单一用药或联合用 药),然后根据感染者的病情轻重决定用药 剂量、用药途径,应考虑患者的承受能力。 如肝、肾功能或心脑功能。即抗菌药物的 毒副作用及患者的承受能力。
• 我国肺心病的患病率为4‰,占大于或等于 15岁人群约7‰,东北、西北、华北患病率 高于南方地区。农村患病率高于城市,并 随年龄增高而增加。吸烟者比不吸烟者患 病率明显增多。冬、春季节,其后骤然变 化是肺心病急性发作的重要因素。占住院 心脏病46~38.5%,此时的肺心病多处于肺、 心功能失代偿期(包括急性加重期)。
源自文库
九、正确识别、控制肺心病失代偿期的 合并症和并发症
• 正确识别和控制处理肺心病失代偿期并存 冠心病、糖尿病及慢性肾病、肾功能不全 等,对患者的预后判断十分重要。 • 肺心病失代偿期患者,以中老年居多,因 此常同时存在冠心病、糖尿病或慢性肾病 等等。在诊疗中必须全面考虑,治疗上统 筹安排与协调处理。
• 肺心病失代偿期临床的思考和治疗对策应 包括哪些方面?结合临床医疗实践,提出 以下问题供临床医师思考和治疗对策的选 择和运用。
一、感染的判断与抗菌药物的选择
• 支气管或肺部感染的发生或原有支气管或 肺部感染的加重时肺心病心肺功能出现失 代偿的常见和最主要的原因。因此,临床 医师必须予以足够的重视,进行分析与判 断。
• 1、诱发因素。受凉或劳累等因素。 • 2、感染的病原菌。包括细菌、病毒、真菌、 支原体、衣原体等。其中以细菌最为常见。 应进一步分析思考,推测或判断是G阳性菌? G阴性菌或球菌杆菌?厌氧菌?真菌?结核 等;是单菌感染还是混合感染?应收集呼 吸道分泌物标本及时送细菌学检查(包括细 菌培养、药敏、涂片等项检查)
• 若仅偶尔出现室性早搏时,还应注意有无 电介质中的低钾所致,必须借助检测电介 质(Na、Ca、k、CL等)进行判断
• 肺心病失代偿期,严重感染缺氧等出现心 肌的毒性影响。此时的心肌功能较脆弱, 对洋地黄类强心药物的耐受性差,易出现 药物毒性作用。应注意低氧血症或感染, 均可使心率增快,不宜以心率作为洋地黄 用药的唯一指征和疗效判断的指标。
1. 抗凝治疗。是终止DIC病理过程,减轻器官功能 损伤,重建凝血—抗凝平衡的重要措施,如肝 素治疗; 2. 其它抗凝剂及血小板药物的选用。如复方丹参 注射液、右旋糖酐、AT-3、噻氯匹林等
3. 补充血小板及凝血因子治疗; 4. 纤溶抑制药物治疗。特别是DIC晚期继发性 纤溶亢进成为迟发性出血的主要原因时, 可选用垂体后叶素、Vitc、糖皮质激素、 氨基已酸等; 5. 溶栓治疗 ,使用尿激酶等。 原发病治疗及时有效控制感染是最有效的预 防措施
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