异常子宫出血宫腔镜诊治 PPT

膨宫及灌 流系统
电视成像 系统
一般水压设定80-100mmhg，流速每分钟 200-400ml
三、正常宫腔镜检查所见
1、子宫颈管：为圆形或椭圆形的管桶，其形状随膨宫程度变化，黏膜淡 红、泛白或红色，纵横皱褶较多，明显异于宫腔内膜。 2、子宫腔：膨宫良好时子宫底被展平，但有时略呈弧形，向腔内凸出， 使两侧角显得较深，子宫内膜的色泽、厚度、皱褶等均随月经周期变化而 略有不同。 3、子宫角和输卵管口：子宫角在宫腔尚未展开时呈较深且暗的漏斗状， 完全展开后于其顶端或顶端内侧可见输卵管口。 4、宫腔境内其他所见：出血、粘液、内膜碎片、气泡。
六、宫腔镜手术
1、宫腔子宫内膜切除术（TCRE）：是应用高频电通过宫腔电切镜的 单极环形电极系统切除子宫内膜的功能层、基底层及其下方2-3mm 的肌肉组织，子宫内膜去除术是应用高频电通过宫颈电切镜的单极 滚球或汽化电极电灼或汽化子宫内膜组织，术后子宫内膜不能再生， 月经量减少或无月经，是AUB的外科首选治疗方法。
（2）复合增生：外观呈现黄白色或红色不透明的息肉状或苔状凸起， 表面可见到异形血管及大小不等、分布不均的腺管开口。
6、子宫内膜不典型增生：息肉状或苔状凸起，表面不透明， 黄白色或灰白色，有异形血管。 7、子宫内膜癌：宫腔镜下所见有乳头状隆起、结节状隆起及 息肉状隆起3种。当病变发展时癌灶可由局限性蔓延成弥漫型， 且可发生广泛的坏死、发炎及溃疡。 8、宫腔炎症：
3、宫腔内异物：有宫内节育器，断裂的宫颈扩棒，剖宫产遗留的丝线 或残留的胎骨，妊娠组织等。 4、子宫内膜息肉：是从子宫内膜表面凸出的良性结节，由内膜、腺体 及其间质组成，一般含有一些纤维性组织，外表呈现细长的圆锥形或卵 圆形 5、子宫内膜增生
（1）单纯性增生：多发性小的息肉或单发性比较大的息肉，也可呈 现苔状隆起，表面平滑不透明，有时可见到小圆形透明的囊泡
经间出血（IMB）：有清晰的月经周期并且规律，在月经之间的出 血，可以是随机出现的出血，也可以是每个周期固定时间出现的出 血。按出血的时间轴可以分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期 出血。
FIGO非妊娠育龄妇女AUB病因新分类系统将引起AUB的病因分为9个 基本类型： 息肉（AUB-P）、子宫腺肌症（AUB-A）、平滑肌瘤（AUB-L）、恶 性肿瘤和增生（AUB-M）、凝血病（AUB-C）、排卵障碍（AUBO）、子宫内膜（AUB-E）、医源性（AUB-I）和未分类（AUB-N）。
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宫腔镜、腹腔
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镜、CA125
血液科 会诊
AUB-C
AUB-P/AUB-A/AUB-L
宫腔镜是一种用于宫腔及宫颈管病变诊断和治疗的妇科内镜。通过 直接观察或连接于摄像系统和监视屏幕将宫腔、宫颈管内图像放大 显示，诊断宫腔及宫颈管病变称宫腔镜检查术。
宫腔 镜
能源系统 照明系统
高频电流发生器 ND：YAG激光 冷光源、导光束
1. 适应证 切除有症状的子宫内膜息肉，除外息肉恶性变。 2. 禁忌证 宫颈瘢痕，不能充分扩张者。 子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。 生殖道感染的急性期。 心、肝、肾功能衰竭的急性期。
TCRP术是唯一能够看清息肉蒂，自其根部切除的方法，并能对宫内占位性病变进行鉴别诊断。 Reslova等研究245例TCRP术后内膜息肉复发的高危因素，认为TCRP是治疗子宫内膜息肉可供选 择的一种方法，切除基底层可预防其持续存在及复发。Herman报告270例宫腔镜手术，随访4年， TCRP 术仅4.6%需二次手术。Bacsko和Major报告1，900例宫腔镜检查中发现163例子宫内膜息肉， 第一次D&C只发现了22%，第二次发现6.6%，163例全部宫腔镜切除，手术指征55%为子宫出血， 25%有异常超声图像，15%不孕。术中2例子宫穿孔。切除组织病理学检查结果令人惊讶，因为 22例为增生期子宫内膜，17例子宫内膜增生，子宫肌瘤和无激素反应各5例，子宫内膜炎、子 宫腺肌病、萎缩性子宫内膜和癌前病变各1例，他们认为虽然宫腔镜检查结果假阳性率高，如欲 达到微创手术和保留器官的目的，TCRP术是有价值的。近年Varasteh等报道23例不孕妇女宫腔 镜检查发现有子宫内膜息肉，患者年龄<45岁，不孕>12个月，术后随访>18个月，TCRP术后妊 娠与活胎率明显高于不孕而宫腔镜检查提示宫腔正常者，结论认为TCRP术可增进有子宫内膜息 肉不孕症患者的生育力。
二、异常子宫出血
异常子宫出血（AUB）是妇科门诊常见的症状，可引起患者贫血、继发 感染、不生育、精神负担、子宫内膜增生或腺癌，甚至需切除子宫。 WHO报道月经过多的患病率为19%。AUB是对一种症状或体征的描述， 指非妊娠或妊娠妇女源自子宫腔出血，因此需排除来自宫颈、阴道、外 阴、泌尿道、直肠、肛门的出血。这里又需要关注的是其中也包括非妊 娠期育龄妇女的AUB、青春发育前和绝经后妇女的AUB。
适应证 久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患。 子宫8～9周妊娠大小，宫腔10～12cm。 粘膜下肌瘤4～5cm。请见下图。 无生育要求。 禁忌证 .宫颈瘢痕，不能充分扩张者。 子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。 生殖道感染的急性期。 心、肝、肾功能衰竭的急性期。 对本术旨在解除症状，而非根治措施无良好心理承受力者。
谢谢！
结束
术后注意事项 术后诊断腺肌病者需用药物治疗，如内美通、丹那唑、GnRH-a类药物三 个月，用丹那唑、内美通者用药一个月后需化验肝功能，若有异常停服。 术后2个月有少量出血，排液均为正常现象，若过多可随诊。 术后第3个月如有出血则为月经。 术后第1、3个月到门诊复查，以后每半年复查一次。 本术有一定避孕效果，但和所有节育措施一样，有很少的失败率，故有 异常情况请速来诊。不属于计划生育范围。 术后禁房事2个月。 TCRE术的评价 纵观五年来各国报道，TCRE和EA术成功的定义是治疗后月经量较少到正 常量、少量、点滴量甚至无月经。其成功率约90%～95%，随着时间的延 长，复发或因症切除子宫者略有增加。复发者除外子宫内膜癌后，可行 第2或第3次手术，最终90%的病例可避免子宫切除。TCRE只要病例选择恰 当，成功率几乎100%，临床满意率每年轻微下降，再次手术率为6.6%。
四、异常宫腔镜检查所见
1、粘膜下肌瘤：外观呈圆形或椭圆形，表面白色平滑，且有光泽，可见 到较粗的树枝状血管或走形规则的血管网。注意观察肌瘤根蒂部的粗细 及肌瘤向宫腔内突出的程度。 2、宫腔粘连：一般在宫腔中央或边缘部较多。可分为内膜性粘连，纤维 肌性粘连或结缔组织性粘连，内膜性粘连的表面与周围的子宫内膜外观 相似，用宫腔镜容易分开，纤维肌性粘连呈淡红色或黄白色，呈网络或 壁架状，有子宫内膜覆盖，表面光滑，质地坚韧，不易分离，结缔组织 性粘连是一种瘢痕组织。
1. 适应证 有生育要求的宫腔粘连患者。 2. 术后注意事项 宫腔内放置的IUD于术后取出，同时行宫腔镜检查以了解宫腔内情况， 必要时再次手术治疗。 术后应用人工周期治疗1-3个月。
5、宫腔镜宫腔内异物取出术 宫腔内常见异物 包括IUD、胚物、胎骨、存留的缝线等，宫腔镜检查可发现异 物，精确定位，将异物取出。
（1）急性子宫内膜炎 （2）慢性非特异性子宫内膜炎 （3）子宫积脓 （4）子宫内膜结核 （5）肉芽肿性子宫内膜炎 （6）子宫腺肌病
五、宫腔镜联合B超
宫腔镜是一项用于诊治宫内疾病的先进技术，但有局限性，唯 有病变在宫腔中显露或改变宫腔形态时，才能为宫腔镜所发现。 B超亦有其局限性，不能显示宫腔内微小病变，不能区别子宫占 位性病变的性质。将二者联合应用可以提高诊断准确率、提高 宫腔内操作的成功率、增加妇科医生全面了解不全的能力
2、宫腔镜子宫肌瘤切除术(TCRM) 1976年Neuwirth和Amin首次报道应用泌尿外科的前列腺电切镜作宫腔镜子 宫肌瘤切除术，如今宫腔镜切除粘膜下肌瘤和内突壁间肌瘤在妇科已发展 为成熟的手术。与子宫切除和经腹剔除肌瘤相比，宫腔镜切除粘膜下肌瘤 具有许多优点，首先是此术不开腹，明显缩短了术后恢复的时间，小的肌 瘤可以在门诊进行；其次是子宫无切口，极大地减少了日后剖宫产机率； 最后是手术的预后可以与传统的开腹手AUB-O或 LPD
子宫内膜癌 高危因素
+ 活检、宫腔镜 +
AUB-M
月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经
规范查体，经阴道或 直肠盆腔检查
排除阴道、子宫颈 出血
血常规 盆腔超声检查
AUBE/AUB-N
使用IUD、性 激素史
AUB-I
有个人或家族出血 倾向史
子宫结构异常
3、宫腔镜子宫内膜息肉摘除术 子宫内膜息肉是异常子宫出血和不育症的常见原因。通常的治疗方 法是盲目的刮宫术，但常遇到无法去除的问题。 TCRP是在直视下进行操作，可“有的放矢”的钳抓和从根蒂部切除息 肉。对无蒂息肉，常使用环形电极切除，并且不损伤周围正常内膜。 无论使用何种方法，必须确保完整切除根蒂，以免日后复发。
IUD 1) 以下情况均需借助宫腔镜取出或B超介入下宫腔镜取出。 IUD尾丝拉断，宫颈、宫腔狭窄或粘连。 盲视取出困难疑IUD嵌顿，仅取出分IUD而部分IUD断片宫内残留。 可逆性输卵管节育器深嵌于宫角或残留时。 绝经期妇女，绝经时间越长，生殖器官萎缩越严重，取IUD的困难程度越 大，也易致感染。
4、宫腔镜宫腔粘连切除术 宫腔粘连由近期妊娠子宫损伤后瘢痕所致。90%以上的宫腔粘连由刮宫引 起，创伤经常发生在产后或流产后1～4周因过量出血需刮宫者。在此易 感期，任何创伤都可引起子宫内膜基底层的脱落，导致子宫壁互相粘着， 形成永久性的粘连，子宫腔变形和对称性消失。罕见情况下，腹部子宫 成型或肌瘤剔除术缝合错位，术后可引起宫腔粘连。IUA可能引起痛经， 干扰正常生育和月经模式，其治疗方法为手术分离或切除粘连。过去通 常采用盲视法，如刮宫、探针和扩张棒分离宫腔粘连等，如此盲目的宫 腔粘连分离，不仅不能获得满意的临床效果，术后妊娠结果也令人失望。 也有通过子宫切开术，在直视下进行粘连分离，这些方法术后效果不佳， 现多已摒弃。宫腔镜宫腔粘连切除术TCRA是在直视下有针对性的分离或 切除宫腔粘连，使患者术后恢复正常月经周期，改善与提高妊娠及分娩 结果，因而已成为治疗宫腔粘连的标准方法。