HBV综述

乙型肝炎病毒(HBV)
摘要:乙型肝炎病毒（hepatitis B virus ）是指引起人类急、慢性乙型肝炎的DNA 病毒,也称丹氏颗粒，简称HBV。

乙型肝炎是一种传染性疾病，不是遗传病。

, 我国是HBV感染的高流行区，我国的乙肝病毒感染率约60%-70%，HBV慢性感染的人群罹患肝硬化和原发性肝细胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)的相对危险性至少增加100倍，并最终导致死亡，给人们的健康造成极大的威胁和损害。

鉴于此，世界上许多生物医学家早已把他们的研究目标集中到了乙肝病毒，以期弄清楚该病毒的基本结构，致病机理、免疫原性、免疫逃避和生化分子遗传规律等方面的问题。

而近来在这些研究中，对乙肝核心抗原(HBcAg)结构、功能及免疫逃避机制的研究又成了引人注目的焦点。

本文对于HBV的介绍是基于一个宏观的角度，系统的介绍了乙型肝炎病毒结构、基因结构、致病机理、生活史、传染途径以及乙肝的治疗现状。

关键词：乙型肝炎病毒（HBV）;原发性肝癌（HCC）；乙肝核心抗原（HBcAG）
1、简介：
嗜肝DNA病毒科（Hepadnaviridae）有2个属：正嗜肝DNA病毒属和禽嗜肝DNA病毒属。

正嗜肝DNA病毒属代表种为人乙型肝炎病毒（HBV），其他已确定的成员还有土拨鼠肝炎病毒（WHV）、地松鼠肝炎病毒（GSHV）和树松鼠肝炎病毒（TSHV）；禽嗜肝DNA病毒属的代表种为鸭乙型肝炎病毒（DHBV），同时包括苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）。

HBV 与WHV、GSHV、DHBV的核苷酸同源性分别为70%、55%、40%[2]。

嗜肝DNA病毒科病毒间具有相似的病毒粒子结构和嗜肝特性以及明确的种属特异性[10-13]。

该科病毒与其他已知病毒科病毒的主要不同点，包括具有部分单链的双链DNA基因组、过量颗粒性囊膜抗原分泌到宿主血液中以及由反转录酶参与形成病毒粒子的独特复制机理等方面[14]。

1970年Dane等在电镜下鉴定了Dane颗粒，即HBV（the Hepatitis B Virus ）颗粒。

Dane 颗粒能引起乙型肝炎，因此又称为乙肝病毒。

乙型肝炎是一种重要的世界范围的公共疾病,在亚洲的远东和热带非洲, 乙肝病毒,慢性携带者占人口的10 %或更高, 慢性活动性肝炎和肝硬化是死亡的主要原因。

此外,,流行病学研究已明确地显示了H B v 在肝细胞性肝癌（HCC）中的重要性, 而H C C 是世界上最常见的癌肿之一。

在中国, 每年约有50 一0 万新肝癌患氰H B v ,是已知与人类肿瘤有关的少数病毒之一。

H B v 感染的形式是高度多样化的, 从隐性形式到急性肝炎和慢性重症肝病。

病毒感染的病理结果不可预测, 肝损害的机制亦未完全明了。

H BV 是非细胞溶解性的, 发生在细胞
膜表面的针对病毒抗原的宿主免疫反应在H B v 相关肝病的病原学方面起着主要的作用。

2、HBV病毒颗粒
HBV 是直径为42 ~ 45nm 大小的球形颗粒病毒颗粒含有一个外壳和一个核心, 核心
是正20 面体结构，，直径27~35 nm，有180个壳粒，以T=3 对称排列[里面含一条环形D N A 分子, D N A 多聚酶, 蛋白激酶活性及一种D N A 连接蛋白。

外壳由外披脂多糖及蛋白质组成，约含25%脂质和75%糖蛋白，糖蛋白的主要成分为乙肝表面抗原( HBsAg ) ，是病毒外膜的主要抗原，包括乙型肝炎病毒外膜小蛋白抗原（SHBsAg）、中蛋白抗原（MHBsAg）及大蛋白抗原（LHBsAg），它们分别含S 结构域、前S2 结构域及前S1结构域。

核心含有乙肝核心抗原( H B c A g) 。

当病毒颗粒出现于血中时, 另一种与核心有关的可溶性抗原即乙肝e 抗原(H B o A g) 一般可在血中检出。

在电镜下，HBV 可呈现3 种不同的形态结构。

①大球形颗粒结构：又称Dane 颗粒，是一种完整的球形HBV颗粒，直径42 nm，含有双层衣壳，HBsAg镶嵌于其中，具有很强的感染性。

用NP40 等去污剂处理除去外层衣壳后，暴露出电子密度较大、直径为27 nm的20 面体核心结构，包含HBcAg、HBV DNA及DNA多聚酶（DNA Poly-merase）等，HBV复制状态不同，Dane 颗粒比例可能变化，如中重型慢性乙型肝炎患者中，Dane颗粒明显增加.
②小球形结构：为HB患者血清中最常见的颗粒，含量比Dane 颗粒高900~1000 倍，颗粒直径22 nm，呈球形或棒状结构，不含核酸及多聚酶，为组装Dane颗粒时游离到血液中的过剩HBsAg。

③管形颗粒：为排列成串的小球形颗粒，直径在50~70 nm间。

.。

图1. 乙肝病毒在电镜下的三种形态
图2. Dane颗粒的立体结果示意图
HBV 的外壳含有蛋白质、糖和脂肪。

、现在已经知道病毒颗粒的外壳含有三种蛋白, 分别称为主蛋白、中间蛋白和大蛋白。

①主蛋白有226个氨基酸, 由S 基因编码。

共存在有两种形式: 糖基化（Gp27s）和非糖基化（P24s）。

Gp278含有一个复杂的N -连接多糖, 位于第1 46 位Gp278天冬酸胺基上。

分析从核苷酸序列推断出的基本结构表明它含有三个疏水序列, 为两个亲水序列分隔。

三个疏水片段的氨基酸顺序为7 -23 , 80-98 , 169 -26。

前两个疏水序列可能横穿双层脂质分子。

在两个亲水区上, 不同序列的H B V 基因组上氨基酸亦有较大的差异。

②中间蛋白有281个氨基酸残基, 由pre-S2区和S 基因编码, 它是一种糖蛋白, 根据糖基化的范围分为两种形式: GP33s、GP36s, 分别含有一分子和两分子多糖。

由pre -52区编码的5个氨基酸全部在亲水区上, 并含有位于外壳表面的主要抗原决定簇。

这个抗原决定簇是二硫键依赖性的, 而且显然比主蛋白上的抗原决定簇有更强的免疫原性。

Pre-S2 编码序列含有聚合人血浆白蛋白受体(PHSA ) 。

肝细胞也有p H SA 受体, pHsA 可能是HBv攻击肝细胞的媒介。

③大蛋白由pre-51 , pre-52 和S基因编码, 表现为糖基化(Gp42s ) 和非糖基化(p39s)两种形式。

这种蛋白质因亚型的不同而有不同长度a y 和a d 亚型的长度分别为389和400个氨基酸。

GP42s含有一个N -连接多糖。

由pre-s1 区编码的N-末端序列至少有一部分位于外壳的表面。

Pre-S1 的翻译产物也参与H B V 对肝细胞的攻击。

每个病毒颗粒含有30-400个主蛋白的分子, 40 -80个中间蛋白和大蛋白分子。

管状颗粒的蛋白组成与完整病毒颗粒的蛋白组成相同, 而与直径22 nm 的球形颗粒明显不同。

在伴有病毒复制的慢性携带者血清中, 球形颗粒含有与病毒颗粒相同比率的主蛋白和中间蛋白, 而大蛋白却至少要低20倍。

这可能是病毒颗粒和空壳的装配机制不同造成的结果。

如果没有病毒复制, 则球形颗粒主要含有主蛋白, 中间蛋白少于1 %, 无大蛋白。

这三种壳蛋白合成的相对比率可能在转录水平调节上。

BsAg 是一种均一的抗原，是两个主蛋白分子由二硫键连接形成二聚体, 是呈现全部HBsAg抗原性的结构单位。

二硫键的减少可导致二聚体解离和抗原性的急剧下降。

在主蛋白1 2 一5 氨基酸残基片段上, 即在第二个亲水区上, 有一个暴露区, 通过合成多肤所获得的
结果已表明该区含有绝大部分HBsAg 型、亚型抗原决定簇。

HBsAg 含有一个共同的抗原决定簇称为a , 和几种亚型决定簇称为d、y 、w 、r 。

常见的三种主要血清型是a d w 、a d r 、a y w 。

它在世界上的分布不相同。

y 决定簇和r 决定簇分别不存在于亚洲远东和非洲。

H B v 核心含有一种主要蛋白质, 即核心蛋白(P22c) 还有一种活性蛋白激酶, 能使
P22c蛋白磷酸化。

P22c的C 末端有一显著特点, 即有极为丰富的精氨酸, 丝氨酸和脯氨酸残基。

在精氨酸丰富区有一个八肽( -S er-Pro-Arg-Arg -A rg-Ser-Glu ) 的重复排列区。

HBcAg 由两种相同的P22c蛋白的线型抗原决定簇组成。

HBeAg 是核心崩解时释放的一种隐性决定基。

它在血清里的形式为一种15000 ( 1 5k ) 相对分子量( Mr) 的蛋白质, 来自于P22c 经蛋白酶水解的产物。

C末端序列Thr -Thr –Val-Val决定了血清HBeAg 。

该序列位于P22c 末端的3个氨基酸上和Thr-Thr-val-val-Arg-Arg序列的中间
3、HBV病毒的基因组及其复制过程
乙肝病毒（HBV）的基因组DNA 结构很独特，是一环状的部分双螺旋结构，长约3.2 kb。

其中的2/3 为双螺旋结构，1/3 为单链，这就是说，DNA中的2 条链不等长。

长链的5'端与3'端无共价连接，而是与一种蛋白质共价相连。

长链的5'端以250~300 对碱基互补结合。

长链为负链，短链为正链。

短链的长度视病毒而异，一般长约1.6~2.8 kb，约为长链的2/3，L(-)和S (+) 链的5 产末端的位置是固定的。

S (+) 和L (-) 链的5 产末端在基因图上的位置最近认为在1601 和1826 位上。

乙肝病毒是目前已知的感染人类最小的双链DNA病毒。

为了能在细胞内独立复制，病毒在很小的基因组中尽量容纳大量的遗传信息。

因此在HBV基因组中重叠的基因序列比较多，HBV基因组中已确定的开放读框有4个，分别编码病毒的核壳（C）和包膜（S）蛋白，病复制酶（聚合酶）及一种似乎与病毒基因表达有关的蛋白质X。

在S 基因前面的2 个开放阅读框（ORFs）与S基因ORF属于同一个读框，可以将ORF S通读下去，编码2 种S蛋白相关的抗原，这2 种抗原也存在于病毒颗粒的表面，这2个抗原分别称为前-S1（pre-S1）和前-S2（pre-S2）。

同样，在ORF C 前面也有一短的ORF，称为前-C（pre-C），编码一较大的C 蛋白相关抗原。

所有这些ORF都在负链DNA（长链）上，其中S 基因完全重叠于聚合酶基因中，X 基因与聚合酶基因、C基因重叠，C 基因与聚合酶也有重叠。

最近，Miller 等在HBV 基因组中又发现2个ORF，即ORF-5 和ORF-6，这2个ORFs与X基因重叠，其中ORF6 不是由负链DNA 编码的，而是由正链DNA 编码。

这2个ORF的功能目前尚不清楚。

图3.HBV基因结构及蛋白质编码示意图
1、S基因
S 基因位于155~832 位核苷酸。

长678bp，编码226个氨基酸大小的包膜蛋白[2]。

前S 基因位于S 基因上游．由前S1 及前S2 组成。

前S1 基因基因型不同而有差异，位于2848~3205 位有357bp 和324bp，分别编码119个氨基酸或108个氨基酸。

肝细胞受体识别的位点位于前S1 的21~47 表位。

前S2 基因（165bp）位于3206~3215 及1~155 位核苷酸，编码55个氨基酸。

病毒3种包膜蛋白——小蛋白、中蛋白和大蛋白。

这3 种蛋白在C-末端具有共同的226个氨基酸，小蛋白（SHBs）仅含S蛋白区，由226 个氨基酸组成；中蛋白（MI-IBs）含前S2 和S 蛋白区，由281个氨基酸组成；大蛋白（LHBs）（前S1、前S2 及S 蛋白区）由小蛋白的226个氨基酸加上174个氨基酸组成。

SHBs是这些蛋白质中最丰富的，MHBs 比例为5%~15%，LHBs 仅占1%~2%。

2、C基因
C基因位于HBV 1901~2449 位核苷酸，长549bp，编码183个氨基酸。

HBcAg是由这
183 个氨基酸残基形成的二聚体。

已知HBcAg 的1~149 位残基形成了一个大α-螺旋的装配区域，其中78~137 位残基形成刺突（spike）。

150~183 位残基形成了一个RNA 包装所需的精蛋白样区域。

尽管起源于相同的基因，HBcAg和HBeAg在抗原性方面不具有交叉反应性。

前C区位于C 基因的上游，1814~1900 位核苷酸，长87bp，编码29个氨基酸大小的前C信号肽。

由前C区和C 基因编码产生一个25kD 蛋白，即HBeAg 前体。

前C 区信号肽序列引导HBeAg 前体至内质网（ealdoplasmic mticulum，ER），在ER，该蛋白前体被细胞分泌器加工处理。

细胞信号肽酶从氨基端去除19个氨基酸，将信号肽裂解，进一步去除了富精氨酸C端区域，产生的17kD的HBeAg。

当血清中出现HBeAg时，同时会出现Dane 颗粒，当HBeAg 消失时，Dane 颗粒与相关的DNA聚合酶消失或者含量很低。

HBcAg由C基因编码的1~183 位氨基酸残基组成，是二聚体；而HBeAg在149 位残基处被截短，是单体，它们的抗原性也不同。

3、 X基因
X基因位于HBV 1374~1835 位核苷酸，长462 bp，编码154 个氨基酸大小的HBx蛋HBx蛋白的精确功能知之甚少，但已知在体外可激活各种信号通路（AP-1，NF-KB），并可结合p53 基因，可反式激活HBV及肝细胞癌基因的转录。

X蛋白的一个重要作用是对肝内嘌呤和嘧啶代谢有增强作用。

此外，在14 例肝癌患者中有10 例患者在HBV整合体内可见截短的X 基因，该发现提示截短的X蛋白也许与肝癌的发生机制和HBV复制有关。

4、 P基因
P 基因是HBV 最长的基因，横跨80%的基因组，与3个其他的基因（表面、核心及X 基因）重叠，位于2307~3215 及1~1620 位核苷酸，长约2529bp，含有834~845 个密码子，编码90kD 的多聚酶（P）蛋白。

但至今尚未发现P 区起始的mRNA，可能与其含量很低有关。

P蛋白是病毒复制所必需的。

P基因至少有4个区域：N-末端区、间隔区、多聚酶区、C-末端区。

N-末端区域编码的末端蛋白与病毒体DNA负链的5΄-端相连，是引导负链合成必需的；多聚酶区域编码RNA和DNA依赖的DNA多聚酶，即逆转录酶（rt）；C-末端区域编码RNase。

HBV 多聚酶在功能上和结构上与HIV逆转录酶相似，有5个亚区域（A~E）。

A和D区域可结合dNTP，其相应于手指结构（325~403 和469~519）；C区域在活性位点含YMDD （Tyr-Met-Asp-Asp）基序，核苷酸底物的三磷酸盐聚合于此；B和E区域与结合模板或引物相关，相应于手掌结构（404~440 和520~613）和拇指结构（614~699）。

4、HBV基因的复制与转录及其致病机理和传染途径
HBV的感染周期 HBV感染宿主的过程包括以下几个阶段：①HBV通过包裹的大蛋白与宿主肝细胞的受体相作用，HBV吸附到宿主细胞上去。

②HBV穿过细胞膜进入细胞
质，并将部分双链DNA导入宿主核中。

③在修复成为共价闭合环状DNA(ccc DNA)后，HBV利用宿主细胞的RNA聚合酶II产生多个基因组和亚基因转录本。

④通过P蛋白共价结合在前基因组RNA上进行反转录，形成HBV(-)链。

⑤新生成的不含包裹蛋白的HBV分子有两条途径：a．再次进入宿主细胞核，以增加ccc DNA的富集；b．与包裹蛋白相互作用，萌发进入内质网，离开宿主细胞。

⑥成熟病毒粒子通过细胞的分泌途径排出胞外。

1、乙肝病毒的复制与转录
乙肝病毒的复制过程第一步是吸附和穿入：HBV感染人体后，随血流吸附到敏感亲和的肝细胞膜上，“穿入”进入肝细胞内。

有研究表明这种“穿入”过程是HBV和肝细胞表面存在的人血清聚合蛋白（PHSH）受体，由PHSH介导而穿过肝细胞膜。

HBV穿入细胞后，在细胞浆中脱壳，部分HBV DNA进入细胞核，井可与肝细胞核的染色体DNA随机整合。

细胞核内的HBV DNA在HBV DNA聚台酶(DNAp)与细胞内酶的作用下形成超螺旋DNA(scDNA或cccDNA)，而后以cccDNA 为模板，在DNA依赖的DNA聚合酶（DNA dependent DNA polymerases，DDDP）的指导下合成4 种mRNA，其中3.5 kb 的mRNA 是HBV的前基因组；在RNA依赖的DNA聚合酶（RNA dependent DNA polymerases，RDDP）的作用下，合成子代负链DNA。

DRI 与终止蛋白（terminal protein）结合，合成负链DNA，同时前基因组RNA被RaseH 所降解；不被水解的5΄端带帽的短RNA成为正链合成的引物，转位到负链的5΄端，与DR2 互补，以子代负链DNA 为模板，在DDDP的作用下，合成子代正链DNA，由于受到抑制因子的作用，正链的合成很快终止，导致子代的正链DNA较短；子代负链及正链DNA互补，环化成双链HBV DNA，完成子代的复制。

可以再整合到宿主细胞染色体基因组中。

HBV DNA与HBV DNAp，HBeAg和HBcAg等病毒蛋白成分组装成核心结构，再裹以包膜蛋白HBsAg就形成了成熟的子代HBV颗粒。

子代HBV颗粒释放出宿主细胞再感染新的肝细胞等宿主细胞，重复HBv的生活史。

在HBV DNA聚合酶的作用下，以单核苷酸填补HBV DNA 正链的缺口，从而形成完整的双链环状DNA，以cccDNA 为模板合成4 种mRNA]，其中3.5 kb 的mRNA是HBV 的前基因组；近来Yang 等发现在DHBV 和WHV 慢性感染的肝细胞中存在cccDNA 形成的第二条途径。

即cccDNA 可通过2种不同源线状DNA的重组形成。

这种重组的cccDNA 在重组部位产生了序列的变化，因而与母代cccDNA 不完全一样。

这种线状DNA 形成的cccDNA 转录后的大多数前基因组，只能形成双链线状DNA，而不是形成双链环状DNA。

但这种双链线状DNA 重组也可以连续产生新的cccDNA。

作者称这个过程为“非法复制”（illegitimate replication），双链线状DNA每次产生的cccDNA 都在序列上与其母本在序列上不一样，因而可能产生HBV DNA的突变株。

图4.HBV病毒在肝细胞中的复制转录过程
2、HBV的致病机理和传染途径
2.1 HBV 的致病机理
HBV的直接致病作用近年来已有动物模型实验证实HBV可直接引起肝组织损伤，HBsAg的过量表达累积于肝细胞内质网管腔，阻止了其通过高尔基体的运输，而不能有效地分泌，肝细胞呈现毛玻璃样改变，并在感染细胞中诱导氧化应激，损伤肝细胞。

肝细胞的表达上HBcAg可直接引起细胞病变。

CTL的主要靶抗原。

CTL能够又发多种单核因子从而产生对肝细胞的直接损伤
HBV介导的免疫损伤 HBV感染机体后，受染机体产生多种形式的细胞免疫和体液免疫以消除病毒，参与免疫应答和消除病毒的细胞有CTL，B细胞及NK等，这些免疫反应对靶细胞产生一定的伤害。

（1）细胞免疫损伤 CTL是参与免疫损伤的重要细胞，其细胞毒作用是通过释放穿孔素或诱导基于CD95(Fas)的细胞凋亡而实现。

CTL识别被HBV感染的肝细胞后产生穿孔素和包括丝氨酸酯酶的颗粒酶(Granzyme)，从而损伤肝细胞膜，穿孔素插入靶细胞膜上聚合成管状结构，经此结构Na+，Ca2+和水进入细胞内，K+和某些大分子物质从细胞内流出，因胞内外胶
体渗透压之差引起肝细胞溶解，丝氨酸酶也可由此管道进人细胞而促进杀伤作用。

此外，CTL 表达的CD95L(Fas)可结合靶细胞表达的CD95而引起靶细胞的凋亡。

这两种细胞毒效应是各自独立的，表达CD95的靶细胞触发细胞凋亡程序，而表达抗原-MHC复合体的靶细胞则被穿孔素介导细胞溶解。

但部分持续感染的患者对CTL应答相对较弱且应答范围狭窄。

CTL可通过杀灭感染细胞和不杀灭感染细胞两种途径清除感染细胞内的病毒，这两种途径均在抗原识别后被激活。

①C1L通过破坏感染的肝细胞清除病毒②CTL通过不破坏感染肝细胞清除病毒。

CD8+的CTL可分泌IFN-7和TNF-ct，抑制HBV基因表达和病毒复制，通过非溶细胞作用清除肝细胞内的HBV。

（2） HBV介导的体液免疫损伤B淋巴细胞分泌抗体在血中称体液免疫，HBV各抗原蛋白能刺激机体产生相应的抗体产生抗原抗体反应。

抗体不能进人肝细胞内，既不能破坏肝细胞叉不能杀灭肝细胞内的HBV，当肝细胞破坏溶解后，HBV从肝细胞内释放出，可被巨噬细胞吞噬，或与HBsAb结合为Ic被巨噬细胞吞噬并由肾脏排出，使HBV清除。

当病毒的大量复制使机体内抗原量增多，核心抗原主要存在于核内，当其与相应的抗体反应后，大量复制使机体内抗原量增多，核心抗原主要存在于核内，当其与相应的抗体反应后，大量的Ic沉积于肝内，可使肝毛细血管栓塞，并诱导产生TNF导致急性肝坏死。

当体内的抗原过剩，抗体较少不足以清除抗原时，则表现为慢性肝炎。

2.2 HBV病毒的传染途径及感染分期
乙肝的传播途径我国乙肝的传播途径有垂直传播和水平传播两种。

垂直传播主要是指母婴传播，而水平传播的具体方式还不完全清楚。

(1) 垂直传播包括母婴传播和父婴传播，其中母婴传播是我国HBV感染主要的传播途径，约占50％以上。

母婴传播的方式以分娩时的感染为主，宫内感染率则较低。

分娩期的感染方式尚不太清楚，可能有胎盘剥脱时母血进入脐血，或胎儿经过产道时的皮肤擦伤，吞进羊水和母血或阴道分泌物等。

(2) 医源性传播传播方式与医疗操作相关，如使用消毒不严格的注射器和针头(或非一次性的注射器)、未严格消毒的针灸针、各种介入性穿刺(包括静脉输液)、各种内镜检查、未严格消毒的手术器械等，在我国的很多地区，尤其是农村和一些贫困地区是较重要的传播途径。

(3)家庭内传播家庭调查表明，母亲和／或父亲HBsAg阳性时，其子女HnsAg的阳性率显著高于父母HBsAg阴性者。

其原因既有垂直传播，也有子女出生后的密切接触水平传播。

(4)性传播夫妻一方HBsAg阳性时，经过平均27个月的观察，其HnsAg阴性的配偶HBV 感染指标阳转率高达52．63％，显示了性传播的重要性。

夫妻之间虽有较高的感染率，但多数呈隐袭性感染且自然痊愈，转慢率并不高。

(5)其它途径不可否认，确有途径不清的水平传播存在。

但经日常生活接触和经消化道的传播一般认为是不可能的，虽然有研究证明唾液、乳汁等体液中可能含有HBV，但HBV 不能通过完整的皮肤和粘膜。

无证据证明HBV可经过日常生活接触、共餐或蚊子叮咬传播。

HBV感染的分期 HBV感染后可分为3个不同的时期，即免疫耐受期、免疫清除期和病毒低复制或无复制期。

就一个具体病人而言，这3个时期并不一定按顺序出现，也不一定都能在一个病人身上出现，且各个时期的时间长短在不同的病人亦不相同。

(1)免疫耐受期主要出现在围产期感染患者的病程前期，常常可持续数十年。

主要表现为HnsAg和HBeAg阳性、HBV脱氧核糖核酸(DNA)高滴度，但丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常，肝组织无损伤或仅有轻微损伤。

宿主的免疫系统对HBV处于耐受状态，缺少或仅有微弱的对HBV的识别和攻击，其中HBeAg对免疫耐受的发生和维持起了重要的作用。

(2) 免疫清除期因某种原因，宿主对HBV的免疫耐受被打破，免疫系统开始识别并攻击HBV，同时造成免疫反应介导的受感染肝细胞的损伤，表现为ALT升高和HBV DNA滴度不同程度的下降。

此期的时间长短可从数月至数年，也可能持续几十年，直至发生肝硬化或肝癌。

此期的HBVDNA平均滴度一般低于免疫耐受期，并可能逐渐出现HBeAg／乙肝病毒e抗体(抗
-HBe)的血清学转换。

如果经过一段时间的免疫清除，病毒复制得到有效的控制，则肝脏损伤逐渐减轻，病情趋于稳定。

如果清除无力，病毒仍复制活跃，则造成持续性的肝细胞损伤和肝纤维化，最终可能发生肝硬化。

此期的临床表现最为复杂，也是治疗的最关键时期，治疗效果的个体化亦最明显。

（3）病毒低复制或无复制期当免疫系统对病毒进行有效的清除后，病毒呈低复制或无复制状态，受感染肝细胞逐渐减少，免疫介导的肝脏损伤逐渐减轻以至静止。

已形成的肝脏纤维化可逐步吸收。

其临床表现为血清HBV DNA低滴度或阴性，抗-HBe阳性，ALT持续正常。

这种状态也被称为非活动性I-IBsAg携带状态(inactive HBsAg carrier state)。

在该时期，也可能出现HBsAg转阴，病情进一步好转。

但在这部分病人中，如果用高灵敏度的聚合酶链反应(PCR)方法检测血清或肝内的HBV DNA，可能仍为阳性。

该时期可持续终生，也可能在某一时刻未知的原因再出现病毒复制的激活，I-IBV DNA转阳，可伴或不伴有HBeAg的转阳，但出现ALT复升。

此种情况下如果肝脏损伤较重，仍有可能发生肝硬化。

5、HBV的治疗现状
HBV 的检测：目前对于乙肝的检测主要有特异血清病原学检查（“两对半”）、肝功检查（主要为转氨酶的检测）、影像学检查、乙肝病毒DNA检查、肝穿刺检查。

不过最流行的也是最方便的检测是特异血清病原学检查和转氨酶的检测。

“两对半”检测检测的是①HBsAg—乙肝表面抗原②抗-HBs—乙肝表面抗体③
HBeAg—乙肝e抗原④抗-HBe—乙肝e抗体⑤抗-HBc—乙肝核心抗体五项指标的检测，①、④、⑤为阳性是为“小三阳”,表示急性HBV感染趋向恢复，对e抗原产生了一定的免疫，传染性较弱。

①、③、⑤为阳性是为“大三阳”，表示大三阳代表病毒复制活跃，传染性强。

肝功能检查（1）合成功能：总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）和球蛋白（GLO）的含量检查（2）细胞受损状况：谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）酶活性变化（3）细胞代谢功能：直接胆红素（DBil）和总胆红素（TBil）含量检测。

乙肝的治疗：目前临床上应用和正在临床研究中的抗乙肝病毒药物分为免疫调节剂、病核苷类和非核苷类抗乙肝病毒药物。

1、免疫调节剂
免疫调节剂可以提高人体的免疫功能，尤其是对HBV的特异性免疫，可以识别和破坏HBV 感染的靶细胞，清除HBV。

目前临床上主要用于治疗慢性乙肝的免疫调节药物包括干扰素和α1-胸腺肽。

干扰素(IFN) 已批准上市治疗慢性乙肝干扰素包括IFN—a和聚乙二醇(PEG)IFN_a。

『干轻乙肝病人的肝组织炎症，改善病人肝功能，促使血扰素(IFN-a)兼具有抗病毒和免疫调节功能，通过激活细胞内2，5，一寡核苷酸合成酶催化寡核苷酸合成，进而激活内源性核酸内切酶，抑制病毒mRNA的信息传递，阻止病毒在宿主细胞内的繁殖；同时， lFN-a可增强细胞表面人白细胞抗原1类和Ⅱ类分子的表达，并通过细胞网络调节白细胞介素(1L^l， IL-2)和肿瘤坏死因子等水平，促进细胞毒性T淋巴细胞增殖，激活自然杀伤细胞和巨噬细胞，攻击靶细胞而消除病毒。

最近研究显示聚乙二醇(PEG)IFN-a的效果优于普通IFN。

PEG-IFN由4个大分子PEG 与IFN—a连接，随着PEG的降解，IFN逐渐释放，半衰期明显延长，肾脏的排泄时间减慢，故称为“长效IFN”。

目前，国外上市的PEG-IFN有PEG-IFNa2a(Pegasys)和PEG-IFNa2b(PEG Int-ronA)两种。

长效IFN治疗效果优于IFN．a，其HBeAg阴转率分别为37％和35％，而1FN—a组仅为25％，HBV DNA的下降也较IFN_a组明显；在难治型患者中的对比效果更为显著.
α1-胸腺肽α1-胸腺肽(thymosin T)是从小牛胸腺中提取得到的多肽类激素，能增强机体细胞免疫功能，增强宿主对抗原的生物调节作用，达到清除HBV作用，其不良反应极轻，仅个别病人有过敏或发热现象。

2、核苷类抗乙肝病毒药物
核苷类似物是近年来抗病毒药物研究的热点，核苷类似物在人体内通过磷酸化成为三磷酸核苷类似物后，可以抑制病毒的DNA聚合酶和逆转录酶的活性，并与核苷竞争性掺人病毒的A链，终止DNA链的延长和合成，使病毒的复制受到抑制而发挥抗病毒作用。

这些药物并不直接影响受染细胞核内存在的病毒eecDNA，因此需进行长期治疗以维持对病毒复制的。