断指再植术后血液循环观察与护理

断指再植术后血液循环观察与 护理
骨一科 章洪湖
1.定义
断指再植是将完全或不完全离断的指体， 在光学放大镜的助视下，将离断的血管重 新吻合，彻底清创，作骨、神经、肌腱及 皮肤的整复术，加之术后各方面的综合治 疗，以恢复其一定功能的精细手术。近年 来随着显外科技术水平的提高，断指再植 术成功率越来越高。
3.3.3 毛细血管回充盈观察
• 手指完全性离断再植术后，远端指体因失 神经支配，血管呈扩张状态，周围毛细血 管充盈。因此，再植术后数天内指体比正 常指体红润，毛细血管回充盈现象比正常 指明显。
• 测试时可用根火柴梗头或测试者有手指轻 轻压一下指腹或指甲，此时被压的皮肤或 指甲呈苍白色，一旦移开压迫后，受压区 在1～2秒钟内，由苍白转为红润，此称毛 细血管回充盈试验正常。
3.2 体位
• 术后需绝对卧床7-10天，因体位改变可导 致体内血压的改变，而吻合的血管对血压 瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛，患肢 应垫软枕略高于心脏水平，以促进静脉回 流，减轻肢体肿胀局部应制动，保持功能 位。
3.3 再植指血运观察
• 术后应严密观察局部血液循环情况，发现血液循 环障碍，要及时解决。 • 术后24-72小时内，是吻合血管出现循环危象的高 发期，因此应每1-2小时观察一次，其中需要严密 观察再植肢体血液循环的指标有：皮肤的颜色、 皮温、指腹张力、毛细血管返流、指端侧方切开 出血等情况，以上指标应综合分析并进行正确的 判断。 • 其中颜色和温度是反映皮下血运的可靠指针。
静脉危象的表现
• 从颜色观指体发紫，毛细血管回充盈反应由迅速 变为消失，指腹张力明显增高，指温下降，指端 侧方切开后立即流出暗紫色血液，继之又流出鲜 红色血液，此时手指毛细血管回充盈现象重新出 现，指温逐渐回升，然而指腹张力仍无改善。以 上系动脉仍保持供血而静脉回流障碍。如果经指 端切开后，溢出少量暗红色血液，继之于切开处 渗出血浆样物，仍无毛细血管反应，指温不升， 指体仍显暗紫色，张力稍高，这一现象说明静脉 危象后又继发发生动脉危象，此时已丧失了手术 探查的时机。
• 从颜色观指体苍白，无毛细血管回充盈现象，指腹张力低， 手指萎瘪，指温下降，常比健指低4～5℃，指端侧方切开 无鲜红色血液流出。术后1～3天出现上述现象时首先应怀 疑动脉痉挛，并立即肌注罂粟碱30～60mg，注意保温及 镇痛对症处理，经观察10～30分钟，若系动脉痉挛所致， 以上症状渐渐消失，直至完全恢复正常的血液循环。如果 经上述处理，又经延长观察时间，症状仍无改变，应怀疑 动脉栓塞，需行手术探查；当指体由红润变为灰色，但尚 有一些缓慢的毛细血管回充盈现象，指端侧方切开处溢出 少量暗紫色血液，速度缓慢，而指温低，指腹瘪，以上现 象仍是动脉危象，这一现象说明再植指静脉通畅，颜色及 出血静脉反流所致。
3.3.5 指端侧方切开放血
• 指端侧方切开放血观察出血情况，是一种 既简单又明确的观察指标，也是鉴别动、 静脉循环障碍一种直接而有效的方法。
• 方法：在指端经酒精消毒后，用11号手术刀片于指端的
任何一侧作深约3mm，长为5mm的切口，根据出血速度、 颜色来判断。切开1～2秒内即流出鲜红色血，用生理盐水 棉球边擦边流，则说明指体循环正常；如果切开后不出血， 用力挤压于切口处挤出少许血液，说明动脉供血障碍；若 切开后待3～5秒在切口处缓慢地溢出暗紫色少量血液，并 继续缓慢向外溢血，系指体组织内的静脉血回流，指体无 动脉供血；如果切开后立即流出暗紫色血液，不久又流出 鲜红色血液，且流带较快，指体由紫变红，说明指体静脉 回流障碍；如果切开后流出一些暗紫色血液，量较少，以 后不再流出，但从切口处渗出一些血浆液，这说明断指先 发生了静脉危象，继则又发生了动脉危象，已丧失探查条 件。
• 如果指温渐渐下降，指体由红润变为苍白，说明指标发生 动脉供血障碍。在检测指温过程中，如果发现当时指温略 升高，而指体由红润渐渐变成暗紫色，尔后指温又逐渐下 降，且低于健指3～4℃时，指体由红变为紫红，指温下降， 但仍有毛细血管回充盈现象，且反应迅速，说明指体静脉 回流大部分障碍，但仍有少量回流，若指温保持不变，指 体有成活之可能，如果指温继续下降，指体呈暗紫色，指 端侧方切开放血，指体由紫变红，说明静脉回流完全障碍 而发生栓塞，应及时手术探查，切除栓塞段静脉，作重新 缝合或血管移植修复，否则指体难以成活。
2.2术前准备
• 常规做术前检查、抗生素皮试、TAT皮 试，备皮，通知患者禁食、水，急诊来院 禁食水未达4 h，应及时通知手术室，注意 防止发生麻醉反应导致误吸，保护好断指， 无菌敷料包扎伤口，正确缚扎止血带，松 紧度适宜，扎止血带的时间越短越好，一 般不超过1 h，必须延长阻断血流时间，应 每隔1 h放松5~10 min，以恢复局部血流， 力争在伤后6 h内进行再植，以提高手术成 功率。
• 以上五项观察指标中都各有它的意义。最 可靠、最直接的观察指标是指端侧方切开 放血，它可以帮助医生做出较准确的判断， 从而采取有效措施来挽救断指。
• 以上五项观察指标综合起来在血管 危象中的表现是： • 动脉危象的表现 • 静脉危象的表现 • 断指缺血时间过长再植后的临床表 现
动脉危象的表现
• 如果经采取上述措施，并延长观察时间， 仍未改善，怀疑有动脉栓塞之可能，应采 取手术探查； • 如果指体由红润变为灰色，指腹张力低， 指端侧方切开有少量暗色血缓慢外溢，这 说明断指无动脉供血，静脉仍通畅，溢血 是静脉反流所致，仍是动脉危象，应采取 手术探查；
• 如果指体由红润变成暗紫色，且指腹张力 高，则说明静脉回流发生障碍，此时可用 手术刀在指端侧方作一小切口，立即可见 流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液， 指体由紫变红。 • 若出血一旦停止，指体又呈暗紫色，说明 静脉危象未解除，应及时手术探查，重建 静脉回流。
3.7 功能锻炼
• 再植的手术，可使多数再植肢体恢复一定 或相当理想的功能。也有个别病例，虽然 离断的肢体再植成活，但致使再植的肢体 留着无用，去之又觉得可惜，形成一个赘 生物。断肢再植的目的是为了恢复伤肢的 功能，使患者尽快走上工作岗位。所以在 接活断肢的基础上，一定要使伤肢恢复最 大的功能。
左食指完全离断
三指撕脱性完全离断
2.术前护理
• 心理护理 • 术前准备
2.1心理护理
• 患者均为意外伤，突如其来的打击难以承受，大 多数患者对再植技术缺乏了解，加之医疗费用高， 担心手术能否成功，是否影响正常的功能、外观， 担心今后的生活、工作等，从而造成心理压力大 而焦虑不安。我们应随时与患者沟通，了解其心 态和顾虑，根据不同的心理给予及时的安慰和精 神上的支持。为了更好地服务患者，我们平时要 多收集临床资料并制成幻灯片，术前让患者观看 幻灯片，了解断指再植手术的方方面面，展示成 功病例的术前术后照片对比，消除其不良心理， 增强治疗信心，积极配合手术。
断指缺血时间过长再植后的临床表现
• 指体呈蜡白色，指温偏低，毛细血管回充 盈现象消失，指腹张力增高，指端侧方切 开处能迅速流出鲜血，经疗1～2天后，指 体由蜡白色渐渐变为樱桃红或淡红色，指 温略有回升，毛细血管回充盈渐渐开始出 现，指腹张力偏高，指端侧方切开处仍流 出鲜血。
3.4 止痛与禁烟指导
• 如果指体供血障碍，不仅指体呈苍白，而 且也测不出这一毛细血管回充盈现象，这 说明发生动脉危象；如果指体呈灰紫色， 指温低，测试毛细血管回充盈现象时尚有 一些反应，但充盈时间极为缓慢，指端侧 方切开处溢出紫色静脉血，此仍属于动脉 供血障碍，以上现象属静脉血反流所致。
• 如果指体由红润转变为紫红色，毛细血管 回充盈现象迅速，说明断指静脉回流大部 受阻。若指体变为暗紫色，指腹张力明显 增高，无毛细血管回充盈现象，侧方一经 切开放血，先流出暗紫色血液，后流出鲜 红色血液，指体又可恢复毛细血管回充盈 现象，说明静脉回流障碍而发生栓塞。
3.术后护理
• • • • • • • 环境 体位 再植指血运观察 止痛与禁烟指导 饮食指导 抗凝药物的应用 功能锻炼
3.1 环境
• 病房整洁，保持空气流通、控制探访人员， 防止交叉感染。紫外线消毒房间每日1-2次， 室温控制在24-26度之间，为了保持局部温 度可用60-100W烤灯照射，灯距为3050CM，告知病人及家属不可自行调整距离 以免引起灼伤，湿度60％-70％，如温度过 低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速 组织耗氧代谢。
3.3.4 指腹张力
• 再植术后指体血液循环正常，以上三项检测指标 也显示正常，则再植指的指腹张力也属于正常， 大致同健指或略高于健指，称指腹饱满。 • 如果再植指动脉供血障碍，不仅指体呈苍白色， 而且指体瘪塌，发凉，则指腹张力明显降低；如 果指体呈暗紫色，无毛细血管回充盈现象，证明 指体静脉回流已障碍（静脉危象），则指腹张力 明显增高。 • 指腹张力全凭检测者的主观感觉，但这一主观感 觉却反映着指体循环的变化，是一种直接又简单 的检测指标。
3.5 饮食指导
• 说明创伤及手术后需要大量的蛋白质促进 伤口的愈合，鼓励多吃鸡、鱼、肉、蛋及 豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、 铁、钙、纠正贫血，增强抵抗力，促进骨 折愈合、另外还应多吃新鲜蔬菜水果、多 饮水，禁食过酸过辣等刺激性食物。
3.6 抗凝药物的应用
• 一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝集作用和 对血管壁的附着作用，并可增强血容量，减低血液的粘稠 度，以利血液流通。一般每日静脉输入500-1000ML，持 续4-6天。使用肝素时，一般均用静脉点滴法，以每分钟 8～12滴的速度将凝血时间延长到正常人的2倍左右。然后 维持在此标准，持续给药3～5天后停药。使用肝素10min 后即可起抗凝作用。在头一二天内不出现出血倾向，持续 使用3天后，可发生出血现象。如使用过量，可给等量鱼 精蛋白以中和肝素，使体内肝素迅速失效。使用肝素要注 意点滴的滴数，一般每分钟不可超过8～15滴，或遵医.2 指体温度
• 指体温度的变化是直接反映断指再植术后 血液循环好坏的一个重要指标。术后常规 应用皮肤测温仪进行接触检测，并及时记 录。为了获得正确指温数据，每次对断指 进行检测前，应及时记录室温，先检测健 指指温，然后再检测再植指指温。